胸科手術(shù)的麻醉解析

1、胸科手術(shù)的麻醉解析胸科手術(shù)的麻醉解析第1頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)從三個(gè)方面對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸功效進(jìn)行術(shù)前評(píng)定:肺機(jī)械功效、肺實(shí)質(zhì)功效以及心肺貯備功效(呼吸功效評(píng)定中三要素)。肺葉切除術(shù)后，預(yù)計(jì)術(shù)后呼吸功效良好患者，若處于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、溫暖和舒適)狀態(tài)，則通常有在手術(shù)室內(nèi)撤機(jī)并拔管可能。胸科手術(shù)的麻醉解析第2頁(yè)能降低胸科手術(shù)高?；颊咝g(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)辦法包含戒煙、物理療法以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。老年患者在大面積肺葉切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是心律失常。術(shù)前運(yùn)動(dòng)能力是判斷老年患者開(kāi)胸手術(shù)預(yù)后最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。 要想實(shí)施可靠肺隔離，麻醉醫(yī)師需要

2、掌握纖維支氣管鏡操作技能和相關(guān)支氣管解剖詳細(xì)知識(shí)。胸科手術(shù)的麻醉解析第3頁(yè)oLv時(shí)使用大潮氣量(如10ml/kg)可造成急性肺損傷，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高患者，如肺切除術(shù)后患者。前縱隔或上縱隔腫瘤患者麻醉管理應(yīng)在患者癥狀、術(shù)前CT掃描結(jié)果以及超聲心動(dòng)圖等指導(dǎo)下進(jìn)行，這類患者麻醉管理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)是“別斷了自己后路”(dont burn your bridges)。局麻藥連續(xù)椎旁阻滯復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是一個(gè)替換硬膜外鎮(zhèn)痛合理方法，其副作用少。胸科手術(shù)的麻醉解析第4頁(yè)使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人進(jìn)行肺隔離標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)

3、于存在上呼吸道或下呼吸道異?；颊?，采取支氣管堵塞器是進(jìn)行肺隔離一個(gè)合理備選方法。胸科手術(shù)的麻醉解析第5頁(yè)胸科手術(shù)患者術(shù)前評(píng)佑胸科手術(shù)的麻醉解析第6頁(yè)呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1，預(yù)測(cè)值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其計(jì)算方法以下: ppoFEV, %=術(shù)前FEV1% (1一%功效性肺組織去除量/100 ) 總亞段=42 ppoFEV,%低于40%患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加(即使這么患者并不都發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥)，低于30%時(shí)則存在高風(fēng)險(xiǎn)。胸科手術(shù)的麻醉解析第7頁(yè)肺實(shí)質(zhì)功效是肺內(nèi)血管床與肺泡之間交換O2與CO2能力反映肺氣體交換能力最有用檢測(cè)是一氧化

4、碳彌散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。這種在大多數(shù)呼吸功效試驗(yàn)室中采取肺量計(jì)和體積描記儀進(jìn)行簡(jiǎn)單非侵人性檢驗(yàn)是預(yù)計(jì)圍術(shù)期死亡率有效指標(biāo)，但其對(duì)預(yù)測(cè)長(zhǎng)久存活率無(wú)效。胸科手術(shù)的麻醉解析第8頁(yè)心肺相互作用 呼吸功效評(píng)定最終一個(gè)方面，可能也是最主要方面，是評(píng)定心肺相互作用。試驗(yàn)室正規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)定心肺功效“金標(biāo)準(zhǔn)”，而最大氧耗量(VO2max)則是判斷開(kāi)胸手術(shù)預(yù)后最好預(yù)測(cè)指標(biāo)。假如術(shù)前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，則術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)病率與死亡率會(huì)高到難以接收程度。V O2max高于20ml/ (kg

5、 min)患者極少發(fā)生并發(fā)癥胸科手術(shù)的麻醉解析第9頁(yè)對(duì)于能行走患者，傳統(tǒng)爬樓梯試驗(yàn)依然非常有用。試驗(yàn)時(shí)要求患者按自己步速不間斷地進(jìn)行，并將結(jié)果以所爬樓梯“段”數(shù)作統(tǒng)計(jì).常見(jiàn)是將20級(jí)、每級(jí)6英寸樓梯作為一“段”。假如能爬5段樓梯，則意味著V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段樓梯，則v 02ma;為12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段樓梯，則表明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。胸科手術(shù)的麻醉解析第10頁(yè) 6分鐘步行距離測(cè)試(6MWT)也與V O2max、含有很好相關(guān)性，且基礎(chǔ)不需要任何試驗(yàn)設(shè)備。6MWT距離少于英尺(610m)表明對(duì)應(yīng)VO2max低于15 ml/ ( k

6、g min )，同時(shí)也意味著在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了脈氧飽和度下降。假如運(yùn)動(dòng)中(相當(dāng)于爬2一3段樓梯)SpO2下降超出4%，則其發(fā)病率與死一亡率風(fēng)險(xiǎn)均增加。胸科手術(shù)的麻醉解析第11頁(yè)聯(lián)合測(cè)試胸科手術(shù)的麻醉解析第12頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第13頁(yè)肺隔離技術(shù) 肺隔離技術(shù)主要用于心臟、胸腔、縱隔、血管、食管或包括胸腔骨科手術(shù)中，方便于開(kāi)展對(duì)于支氣管胸膜屢、肺出血和全肺灌洗這么手術(shù)，它也被用來(lái)防止健側(cè)肺受到對(duì)側(cè)肺污染。另外，對(duì)于存在單側(cè)肺再灌注損傷(肺移植或肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后)或單側(cè)肺創(chuàng)傷患者，肺隔離也可被用來(lái)進(jìn)行不一樣模式通氣。胸科手術(shù)的麻醉解析第14頁(yè)能夠經(jīng)過(guò)三種不一樣方法實(shí)現(xiàn)肺隔離第一個(gè)方法DLT是一個(gè)

7、含有氣管內(nèi)和支氣管內(nèi)雙腔分叉型導(dǎo)管，可用 于實(shí)現(xiàn)右肺或左肺隔離。第二種方法是經(jīng)過(guò)堵塞一側(cè)主支氣管使其遠(yuǎn)端肺萎陷。第三種方法是經(jīng)過(guò)將單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管插至對(duì)側(cè)支氣管主干，以保護(hù)該側(cè)肺，同時(shí)使術(shù)側(cè)肺萎陷胸科手術(shù)的麻醉解析第15頁(yè)雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw)型號(hào)選擇胸科手術(shù)的麻醉解析第16頁(yè)置管方法 一個(gè)是盲插法:直接喉鏡下置管，當(dāng)DLT套囊整個(gè)經(jīng)過(guò)聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度, DLT經(jīng)過(guò)聲門時(shí)應(yīng)毫無(wú)阻力。Sey研究顯示，環(huán)狀軟骨平均直徑靠近于左主支氣管直徑。對(duì)于平均體型成人，左側(cè)DLT最正確置管深度與其身高親密相關(guān)。成年人DLT適宜插管深度約為距門齒12+(身高/10) cm胸科手術(shù)的麻醉解析

8、第17頁(yè) 另一個(gè)方法是 支氣管鏡引導(dǎo)下直視技術(shù)：是指當(dāng)DLT經(jīng)過(guò)聲帶后在軟質(zhì)纖維支氣管鏡明視導(dǎo)引下，將導(dǎo)管支氣管腔前端置人支氣管內(nèi)適當(dāng)位置。胸科手術(shù)的麻醉解析第18頁(yè)雙腔導(dǎo)管定位單靠聽(tīng)診確認(rèn)DLT位置是否適當(dāng)不可靠。每次放置DLT及患者體位變更后均應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)診與支氣管鏡檢驗(yàn)。纖維支氣管鏡應(yīng)先經(jīng)過(guò)氣管內(nèi)腔置入以確認(rèn)DLT支氣管腔進(jìn)人了左支氣管內(nèi)，且支氣管套囊充氣后沒(méi)有疝人隆嵴部位。在氣管腔內(nèi)視野下，藍(lán)色支氣管套囊理想位置應(yīng)位于左主支氣管內(nèi)、氣管隆嵴下約5mm處。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管起點(diǎn)至關(guān)主要。支氣管鏡進(jìn)人右上葉可顯示三個(gè)孔腔(尖頂段、前段和后段)。這是氣管支氣管樹(shù)上唯一含有三個(gè)孔腔結(jié)構(gòu)

9、位置。胸科手術(shù)的麻醉解析第19頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第20頁(yè)聽(tīng)診確定左側(cè)DLT“三步”方式第1步，雙肺通氣時(shí)，氣管套囊最低程度地充氣，以氣體不從聲門泄漏為限。聽(tīng)診確定雙肺通氣。第2步，鉗閉DLT氣管腔近端(“短一側(cè)短管鉗閉”)，并將鉗閉側(cè)管腔遠(yuǎn)端開(kāi)放。在經(jīng)支氣管腔通氣時(shí)，支氣管套囊充氣至以氣體不從開(kāi)放氣管端漏出為限。聽(tīng)診證實(shí)正確OLV。第3步，松開(kāi)鉗子并接上遠(yuǎn)端管腔，聽(tīng)診確認(rèn)雙肺呼吸音恢復(fù)。胸科手術(shù)的麻醉解析第21頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第22頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第23頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第24頁(yè)OLV期間低氧血癥 oLv期間發(fā)生低氧血癥會(huì)影響胸科手術(shù)麻醉管理。oLv期間，氧飽和度最低限沒(méi)有一個(gè)被普

10、遍接收數(shù)值，但氧飽和度應(yīng)高于或等于90% (Pa02 60 mmHg)是公認(rèn)，而且對(duì)于沒(méi)有其它嚴(yán)重并發(fā)癥患者，早期氧飽和度值短暫性處于80%是可接收。然而，對(duì)于缺氧高風(fēng)險(xiǎn)患者，包含局部血流受限(如冠心病或腦血管疾病)以及攜氧能力受限(如貧血或心肺貯備低)患者，其最低可接收氧飽和度應(yīng)更高。已證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期間進(jìn)行血液等容稀釋，其氧飽和度下降比正常人更加快.胸科手術(shù)的麻醉解析第25頁(yè)胸科手術(shù)的麻醉解析第26頁(yè)低氧血癥治療 OLV期間動(dòng)脈氧合將會(huì)降低，在OLV開(kāi)啟后20一30min經(jīng)常降至最低點(diǎn)。2h后伴隨缺氧性肺血管收縮(HPV)增強(qiáng)，氧飽和度將趨向穩(wěn)定或逐步上升。多數(shù)患者氧飽和度在OLV前l(fā) Omin降低非?？?。但OLV期間大多數(shù)低氧血癥對(duì)治療反應(yīng)很快。1.重新雙肺通氣2.增加FiO2:確保吸人氣中Fi02為1.0。胸科手術(shù)的麻醉解析第27頁(yè)3.重新檢驗(yàn)DLT或堵塞器位置，確保通氣側(cè)肺葉沒(méi)被堵塞4.檢驗(yàn)患者血流動(dòng)力學(xué)以確保心排出量沒(méi)有下降。外科醫(yī)師在肺切除術(shù)中很可能意外地壓迫下腔靜 脈，而且血壓和心排出量下降會(huì)造成OLv期間氧飽和度快速下降。5對(duì)通氣側(cè)肺應(yīng)用賠償手法。為消除肺不張，使肺膨脹壓力大于等于20cm H2O，連續(xù)15一20s.這可能造成血壓短暫性下降，假如血流短暫性地向非涌氣側(cè)肺分布.Pa02將短暫性進(jìn)一步下降。胸科手術(shù)的麻醉解析第28頁(yè)6.通氣