肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)

1、肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第1頁一、肝臟解剖肝臟是人體內(nèi)最大腺體,其重量在成人為體重2%,在小兒為體重5%。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第2頁(一)肝臟葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;依據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：左葉、右葉、方葉和尾葉,依據(jù)生了解剖特點(diǎn)：分為8個含有獨(dú)立功效肝段。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第3頁肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第4頁肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第5頁(二)肝臟血流供給肝臟血流量占心輸出量25%;100g肝組織平均血流量約為100130ml/min;肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第6頁肝動脈發(fā)源于腹腔動脈, 血流量占2530%,負(fù)擔(dān)4550%供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，血流量占

2、7075%,負(fù)擔(dān)5055%供氧量。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第7頁肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第8頁肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第9頁門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富營養(yǎng)物質(zhì);有豐富側(cè)枝循環(huán)。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第10頁內(nèi)源性調(diào)整: 肝臟經(jīng)過不停去除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥品,保持肝血流和氧供不變。外源性調(diào)整： 經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)血流動力學(xué)紊亂,確保肝臟血流和氧供。二、肝血流量調(diào)整肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第11頁1.內(nèi)源性調(diào)整肝動脈緩沖反應(yīng) 門靜脈血流量肝動脈血流量, 門靜脈血流量肝動脈血流量。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第12頁肝血流量自動調(diào)整門靜脈血pH、PO2肝動脈血流量，餐后血滲透壓肝動脈和

3、門靜脈血流量。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第13頁2.外源性調(diào)整當(dāng)發(fā)生全身低血壓時,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,外周血管收縮,血液再分布,確保主要器官血流灌注。交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動脈受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降低。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第14頁3.肝血流量激素調(diào)整 內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包含兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管擔(dān)心素和垂體后葉素。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第15頁腎上腺素和去甲腎上腺素： 造成肝動脈收縮,緊接著舒張,對門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺： 對肝動脈調(diào)整作用極弱。胰高血糖素： 產(chǎn)生漸進(jìn),長時間肝動脈舒張,拮抗生理刺激造成肝動脈收縮。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第1

4、6頁血管擔(dān)心素： 顯著收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管血流量。垂體后葉素： 強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,顯著降低門靜脈血流量,降低腸系膜血流量。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第17頁三、肝臟主要生理功效1.血液貯存： 肝臟含血量為總血量1015%,可對人體循環(huán)血量進(jìn)行調(diào)整。2.調(diào)整凝血功效： 合成凝血因子; 促進(jìn)Vitk吸收; 產(chǎn)生促血小板生成因子; 控制纖溶。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第18頁3.內(nèi)分泌器官合成胰島素樣生長因子-( IGF- );合成促血小板生成素（TPO）;合成血管擔(dān)心素原;轉(zhuǎn)化或代謝激素。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第19頁4.紅細(xì)胞破壞和膽紅素排泄5.調(diào)整中間代謝： 肝臟為人體最主要代謝器官,產(chǎn)

5、能滿足機(jī)體需要，其本身能耗和氧耗占機(jī)體總量20%。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第20頁 碳水化合物代謝; 脂肪代謝; 氨基酸代謝。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第21頁6.主要蛋白質(zhì)合成： 凝血蛋白; 各種激素; 白蛋白; 急性相蛋白。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第22頁四、肝功效評定(一)肝功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT); 小量增加(3倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20倍)：嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第23頁乳酸脫氫酶(LDH)：活性顯著增加表明可能有肝細(xì)胞壞死,但特異性差。堿

6、性磷酸酶(AKP)：為預(yù)計膽道系統(tǒng)完整性一個敏感指標(biāo),一樣特異性差。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第24頁血清膽紅素測定： 1.血清總膽紅素, 2.非結(jié)合型(間接)膽紅素, 3.結(jié)合型(直接)膽紅素。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第25頁高膽紅素血癥原因 非結(jié)合型 結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過多溶血,酶系統(tǒng)不成熟早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,遺傳缺點(diǎn)Gilbers綜合征,藥品性。肝細(xì)胞性肝炎，肝硬化、藥品性肝損傷,肝內(nèi)淤膽藥品性、妊娠,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,梗阻性黃疸肝內(nèi)和肝外梗阻。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第26頁血漿蛋白測定反應(yīng)肝臟功效主要指標(biāo)： 在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功效損害加重。 在急性肝功效紊亂病人,血漿

7、白蛋白是一不敏感、不可靠指標(biāo)。 營養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第27頁凝血功效測定 PT、aPTT、血小板計數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴(yán)重肝功效紊亂指標(biāo)。 輕到中度肝功效障礙這些指標(biāo)多正常。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第28頁五、麻醉藥品對肝臟功效影響（一）吸入麻醉藥1、氟烷性肝炎（1）、麻醉后三周內(nèi)出現(xiàn)不明原因發(fā)燒、黃疸；（2）、術(shù)前無肝病史；（3）、排除其它肝毒性原因（肝膿腫、術(shù)中低血壓、病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒等）；（4）、ELISA檢測到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗體肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第29頁2、單獨(dú)吸入恩氟烷、異氟烷等不易引發(fā)肝毒性。3、七氟烷代謝產(chǎn)物六

8、氟異丙醇，且生成率極低，與葡萄糖醛酸結(jié)合后失活；七氟烷代謝產(chǎn)物沒有三氟乙酰乙酸（TFA）生成，所以幾乎沒有肝毒性。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第30頁（二）靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥全部阿片類藥品（opioids）均引發(fā)阿狄（oddi）括約肌痙攣而增加膽道內(nèi)壓：芬太尼嗎啡哌替啶布托啡諾。單次劑量芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之間藥代動力學(xué)無差異，僅去除半衰期略有差異。提醒在進(jìn)行性肝病患者重復(fù)屢次使用該類藥品后，藥品去除率減慢，有增加藥理作用之慮肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第31頁（三）局麻藥肝病病人局麻藥代謝減慢，劑量應(yīng)減量，注意藥品蓄積作用，預(yù)防局麻藥中毒發(fā)生肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第32頁（四）肌

9、松藥去極化肌松藥如琥珀膽堿由血漿膽堿酯酶水解，在肝功效損害病人膽堿酯酶合成降低，藥效延長。非去極化肌松藥如泮庫溴銨、維庫溴銨在肝功效受損時，細(xì)胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應(yīng)降低追加量，延長間隔時間。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第33頁六、圍術(shù)期非藥品原因引發(fā)肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引發(fā)內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫降低,繼而是顯著連續(xù)增加,和全身血流動力學(xué)無關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人死亡率。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第34頁(二)低血壓、低氧血癥對肝臟損害肝臟對

10、術(shù)中任何原因低血壓和缺氧異常敏感,2030%肝動脈血流負(fù)擔(dān)6080%肝臟供氧;術(shù)中低氧對肝功效損害和麻醉技術(shù)無關(guān);僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;長時間低血壓可造成缺血性肝炎。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第35頁(三)同外科相關(guān)肝損傷小手術(shù)并不造成術(shù)后肝功效失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功病人;大外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引發(fā)肝功效失調(diào)、損害甚至肝功效衰竭;肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第36頁肝功效損害程度取決于：1.手術(shù)類型和大小;2.病人原有肝功效情況;3.采取麻醉方法。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第37頁七、肝功效障礙病人麻醉處理(一)術(shù)前評定病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體：應(yīng)重視病人普通情況

11、,體力情況,判斷腹水和肝性腦病嚴(yán)重程度;試驗(yàn)室檢驗(yàn)：應(yīng)包凝血功效測定。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第38頁肝臟功效Child-Paugh分級肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第39頁 假如是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）： 總膽紅素（umol/L）：1768為1分，68170為1分，170為1分； 分級： A級：56分 B級：79分 C級：10分(包含10分） 肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第40頁(二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：盡可能矯正術(shù)前存在臨床和試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常。加強(qiáng)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;糾正貧血,改進(jìn)凝血功效;治療腹水;血小板降低處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第4

12、1頁術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品用量降低，不主張用嗎啡或苯巴比妥鈉。阿托品或東莨菪堿常見量不影響肝臟血流。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第42頁(三)麻醉方式：均適用1、椎管內(nèi)阻滯：肝硬化患者有出血傾向，脾亢PLT低者更需注意；肝病患者對局麻藥分解減慢，低蛋白血者，中毒幾率增加；2、全身麻醉：注意呼吸支持，純氧吸入。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第43頁(四)全麻誘導(dǎo)嚴(yán)重肝功障礙,有大量腹水病人,應(yīng)按飽胃對待,做快速誘導(dǎo);誘導(dǎo)應(yīng)小量屢次給藥,降低循環(huán)波動;肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第44頁(四)術(shù)中肝臟功效保護(hù)1、術(shù)中可能損害肝臟功效原因： 缺氧; 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng); 藥品毒性; 輸血; 感染。肝臟生理學(xué)及病理生理學(xué)第45頁2、術(shù)中造成肝臟氧供不足原因低氧性缺氧： FIO2過低;