羊水栓塞科室講座

1、羊水栓塞科室講座羊水栓塞科室講座第1頁主要內(nèi)容流行病學(xué)歷 史定 義病 因病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)診 斷治療幾個(gè)疑問羊水栓塞科室講座第2頁資料起源婦產(chǎn)科學(xué)第九版羊水栓塞臨床診療與處理教授共識(shí)（.12）Amniotic fluid embolism（Clark，）丁香園論壇羊水栓塞科室講座第3頁流行病學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)：發(fā)病率：1.0-7.7/10萬；死亡率：19-86%教授共識(shí)：完全一致AFE（Clark,）：approximately 1 in 40,000 deliveries and a reported mortality rate ranging from 20% to 60%美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)羊水栓塞

2、指南（）：發(fā)病率：1.9-6.1/10萬；死亡率：19-86%實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)第三版：發(fā)病率：2.18-5.0/10萬；足月妊娠孕婦死亡率：70-80%，占總孕產(chǎn)婦死亡率4.6%（P377）貝克曼婦產(chǎn)科學(xué)第7版（）：歸屬于產(chǎn)后出血，無單獨(dú)章節(jié)羊水栓塞科室講座第4頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第5頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第6頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第7頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第8頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第9頁流行病學(xué)羊水栓塞科室講座第10頁歷 史1926年，Meyer JR描述經(jīng)典臨床癥狀（Bras/Med 1926;1:3013.）1941年， AFE作為一個(gè)syndrome首次被正式命名（S

3、teiner and Luschbaugh，病理學(xué)家們）（JAMA 1941;117:124551. ）1995年，Steven L. Clark提議命名為妊娠過敏樣反應(yīng)綜合征（Anaphylactoid syndrome of pregnancy）（Am J ，Obstet Gynecol 1995;172:115867.）羊水栓塞科室講座第11頁定 義羊水栓塞（ amniotic fluid embolism , AFE ）是因?yàn)檠蛩M(jìn)入母體血液循環(huán)，而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）以及多器官功效衰竭等一系列病理生理改變過程。以起病急驟、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)

4、測、病死率高為臨床特點(diǎn)，是極其嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞科室講座第12頁定 義羊水栓塞科室講座第13頁定 義Amniotic-fluid embolism (AFE) is a rare, unpredictable and potentially catastrophic condition that is unique to pregnancy,and this catastrophic obstetric emergency can present as sudden, profound and unexpected maternal collapse associated with hy

5、potension, hypoxemia and disseminated intravascular coagulation defect (DIC).（Current Pharmaceutical Biotechnology, , 14, 1163-1167）羊水栓塞科室講座第14頁定 義第一層含義：是一個(gè)復(fù)雜次序發(fā)生臨床事件第二層含義：胎兒組分進(jìn)入一些特定母體血循環(huán)，起到一個(gè)觸發(fā)器或者扳機(jī)點(diǎn)作用。第三層含義：結(jié)局：造成異常促炎反應(yīng)，類似于SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）羊水栓塞科室講座第15頁定 義經(jīng)典三聯(lián)征：低氧（缺氧）、低血壓及隨即發(fā)生DIC=低凝（三低）羊水栓塞科室講座第16頁病 因

6、詳細(xì)原因不明，可能與以下原因相關(guān)：1.羊膜腔內(nèi)壓力過高：臨產(chǎn)后，尤其是第二產(chǎn)程子宮收縮時(shí)羊膜腔內(nèi)壓力可高達(dá)100 175mm峙， 當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力顯著超出靜脈壓時(shí)，羊水有可能被擠入破損微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。2. 血竇開放：分娩過程中各種原因引發(fā)宮頸或?qū)m體損傷、血竇破裂， 羊水可經(jīng)過破損血管或胎盤后血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。3. 胎膜破裂：大個(gè)別羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損小血管進(jìn)人母體血液循環(huán)中。羊水栓塞科室講座第17頁病 因-羊膜腔羊水栓塞科室講座第18頁病 因-胎盤血竇胎盤血池（也稱胎盤靜脈池）在胎盤絨毛中心個(gè)別無絨毛處，胎盤實(shí)質(zhì)中較大近圓形暗區(qū)，可見細(xì)密光點(diǎn)從側(cè)

7、壁流入暗區(qū)內(nèi)，若范圍大，將影響絨毛血流交換。 羊水栓塞科室講座第19頁病 因-胎膜破裂如借助于無菌陰道窺鏡對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)，主要查看以下三種胎膜破裂跡象：1） 陰道存在可見積液（羊水池），或者從宮頸到陰道后穹隆有顯著滲流；2） 硝嗪/石蕊試紙檢測呈陽性 pH試紙?jiān)谘蛩凶兯{(lán)；3） 羊水結(jié)晶（羊膜鏡）檢驗(yàn) 羊水在玻片上風(fēng)干后在顯微鏡下展現(xiàn)羊齒結(jié)晶。羊水染色注射法是當(dāng)前唯一能夠到達(dá)100%準(zhǔn)確性檢測法，其過程包括將稀釋靛藍(lán)注入羊膜腔內(nèi)，在20-30分鐘內(nèi)經(jīng)過觀察陰道中有沒有顏色滲出（棉球染色）來確定胎膜是否破裂。 羊水栓塞科室講座第20頁病 因-羊 水妊娠期間羊水量超出時(shí)，稱為羊水過多（ polyh

8、dramnios ） 。發(fā)生率為0. 5% 1% 。妊娠晚期羊水量少于300ml 者，稱為羊水過少（ oligohydramnios ） 。羊水過少發(fā)生率為0.4% 4% 。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，羊水量少于50時(shí)，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88% 。羊水栓塞科室講座第21頁病 因-羊 水妊娠早期羊水主要來自母體血清 ，經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔透析液 。妊娠中期以后 ，胎兒尿液成 為羊水主要起源 。使羊水滲透壓逐步降低。 妊娠晚期胎兒肺參加羊 水生成，每日600 - 800ml從肺泡分泌至羊膜腔 ，經(jīng)過胎兒吞咽羊水使 羊水量趨于平衡 。 羊水與母體血清及胎兒三者之間不停地進(jìn)行著快速液體交換 。足月時(shí)母體與胎

9、兒之間水分主要經(jīng)過胎 盤交換，每小時(shí)可達(dá) 3600ml左右 ，經(jīng)過胎膜母血與 羊水交換量為每小時(shí)400ml ，胎尿每24h可排出600-800ml ，而胎兒天天可吞咽200-450ml 羊水進(jìn)入消化道 。天天大約還有600 -800ml 羊水經(jīng)過胎兒主動(dòng)呼吸入肺臟為肺毛細(xì)血管所吸收 羊水栓塞科室講座第22頁病 因-羊 水羊水量隨孕周增加而增加，孕 12周時(shí)為50ml，孕20周時(shí)約300-400ml，至孕36周時(shí)羊水量可達(dá)1000-1500ml-，以后逐步降低，到足月時(shí)約為500-1000ml。在正常情況下，羊水量保持恒定 。羊水栓塞科室講座第23頁病 因-羊 水妊娠足月時(shí)羊水比重 1.007-

10、 1.025， PH:7.20，含水量：98-99%，其余1-2%為無機(jī)鹽和有機(jī)物。妊娠早期羊水為無色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁、不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物( 胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛等 )。羊水中含大量激素(雌三醇、孕酮等)和酶(如溶菌酶、乳酸脫氫酶等數(shù)十 種)。 羊水栓塞科室講座第24頁病 因-高危原因高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎娃振、子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前胎盤、子宮破裂，剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等可能是羊水栓塞誘發(fā)原因。（婦產(chǎn)科學(xué)第9版，）羊水栓塞科室講座第25頁病 因-高危原因Data regarding the presence of risk fa

11、ctors for amniotic fluid embolism are inconsistent and contradictory; at present, no putative risk factor has been identified that would justify modification of standard obstetric practice to reduce the risk of this condition. (Obstet Gynecol ;123:33748)羊水栓塞科室講座第26頁病理生理學(xué)1941年，有形物質(zhì)機(jī)械梗塞急性肺栓塞1995年，羊水中胎

12、兒抗原刺激內(nèi)源性免疫反應(yīng)，伴有SIRS反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與過敏性及感染性休克相同妊娠過敏樣綜合征羊水栓塞科室講座第27頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第28頁病理生理學(xué)羊水成份進(jìn)入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生先決條件，過程以下：1 . 過敏樣反應(yīng)：羊水中抗原成份可引發(fā)I 型變態(tài)反應(yīng)。在此反應(yīng)中肥大細(xì)胞脫顆粒、異?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)物包含自三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)人母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)。2. 肺動(dòng)脈高壓：羊水中有形物質(zhì)形成小栓子及其剌激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓，直接使右心負(fù)荷加重，造成急性右心擴(kuò)張及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量降低，左心排出量顯著降低，引發(fā)

13、周圍血液循環(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因主要臟器缺血而突然死亡。3. 炎癥損傷：羊水栓塞所致炎性介質(zhì)系統(tǒng)突然激活，引發(fā)類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）4. 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC) ：是羊水栓塞臨床特點(diǎn)之一，甚至是唯一臨床表現(xiàn)，也常是最終死亡主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時(shí)炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成DIC 。羊水栓塞科室講座第29頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第30頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第31頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第32頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室

14、講座第33頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第34頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第35頁病理生理學(xué)美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南羊水栓塞科室講座第36頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第37頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第38頁病理生理學(xué)羊水栓塞科室講座第39頁臨床表現(xiàn)羊水栓塞通常起病急驟、來勢(shì)兇險(xiǎn)。70 % 發(fā)生在陰道分娩時(shí)， 1 9% 發(fā)生在剖宮產(chǎn)時(shí)。大多發(fā)生在分娩前2 小時(shí)至產(chǎn)后30 分鐘之間。極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時(shí)。羊水栓塞科室講座第40頁臨床表現(xiàn)1. 經(jīng)典羊水栓塞以驟然出現(xiàn)低氧血癥、低血壓（ 血壓與失血量不符合）和凝血功效障礙為特征，也稱羊水栓塞三聯(lián)征。前驅(qū)癥狀：30%40%AFE孕產(chǎn)婦會(huì)

15、出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀心肺功效衰竭和休克：凝血功效障礙：大個(gè)別AFE 孕產(chǎn)婦存DIC，發(fā)生率高達(dá)83%以上急性腎衰竭等臟器受損：羊水栓塞科室講座第41頁臨床表現(xiàn)2. 不經(jīng)典羊水栓塞：有些羊水栓塞臨床表現(xiàn)并不經(jīng)典，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產(chǎn)后出血、凝血功效障礙或經(jīng)典羊水栓塞前驅(qū)癥狀。當(dāng)其它原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞。羊水栓塞科室講座第42頁診 斷羊水栓塞應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)原因進(jìn)行診療， 是排除性診療。當(dāng)前尚無國際統(tǒng)一AFE診療標(biāo)準(zhǔn)和有效試驗(yàn)室診療依據(jù)。羊水栓塞科室講座第43頁診 斷常見診療依據(jù)是：（9版教材）1. 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：血壓驟降或

16、心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停頓；凝血功效障礙或無法解釋嚴(yán)重出血。2. 誘發(fā)原因：以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30 分鐘內(nèi)） 。3. 以上臨床表現(xiàn)不能用其它疾病來解釋。羊水栓塞科室講座第44頁診 斷1. 診療AFE，需以下5條全部符合：（教授共識(shí)）（1）急性發(fā)生低血壓或心臟驟停。（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停頓。（3）凝血功效障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)試驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重出血，但無其它能夠解釋原因。（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。（5）對(duì)于上

17、述出現(xiàn)癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。羊水栓塞科室講座第45頁診 斷2. 當(dāng)其它原因不能解釋急性孕產(chǎn)婦心、肺功效衰竭伴以下1種或幾個(gè)情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功效障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包含產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功效障礙證據(jù)者，或其它原因心肺功效衰竭者。羊水栓塞科室講座第46頁診 斷AFE診療是臨床診療。符合AFE臨床特點(diǎn)孕產(chǎn)婦，能夠做出AFE診療，母體血中找到胎兒或羊水成份不是診療必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點(diǎn)病例，僅僅依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)不能做出AFE診療1,4。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動(dòng)脈內(nèi)見胎兒鱗狀

18、上皮或毳毛可支持AFE診療。羊水栓塞科室講座第47頁診 斷羊水栓塞科室講座第48頁診 斷羊水栓塞科室講座第49頁判別診療AFE診療強(qiáng)調(diào)為細(xì)致、全方面排他性診療。排除造成心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭疾病，包含肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、藥品性過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。羊水栓塞科室講座第50頁判別診療AFE需尤其注意與嚴(yán)重產(chǎn)后出血引發(fā)凝血功效異常相判別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符血壓下降或氧飽和度下降，應(yīng)馬上進(jìn)行凝血功效相關(guān)檢驗(yàn)，如出現(xiàn)急性凝血功效障礙

19、，尤其是有低纖維蛋白原血癥時(shí)，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤早剝。羊水栓塞科室講座第51頁判別診療在分娩過程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功效異常等表現(xiàn)時(shí)，在確?；A(chǔ)呼吸循環(huán)支持治療同時(shí)，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功效等輔助檢驗(yàn)結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確判別診療并不困難，主要是能考慮到AFE診療。羊水栓塞科室講座第52頁治 療羊水栓塞處理標(biāo)準(zhǔn)是維持生命體征和保護(hù)器官功效。一旦懷疑羊水栓塞，馬上按羊水栓塞搶救流程實(shí)施搶救，分秒必爭，推薦多學(xué)科親密協(xié)作以提升搶救成功率。處理主要采取支持性和對(duì)癥性方法各種伎倆應(yīng)盡快和同時(shí)進(jìn)行。羊水栓塞科室講座第53頁治 療羊水栓塞科室講座第54頁治 療羊水栓塞科室講座第55頁治

20、療1. 增加氧合：應(yīng)馬上保持氣道通暢，盡早實(shí)施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以防止呼吸和，心搏驟停。羊水栓塞科室講座第56頁治 療2. 血流動(dòng)力學(xué)支持：依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確保心排出量和血壓穩(wěn)定，防止過分輸液。（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：羊水栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心功效不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶5 抑制劑兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈作用，是治療首選藥品。（2）解除肺動(dòng)脈高壓： 推薦使用磷酸二酯酶5 抑制劑、一氧化氮（ NO ）及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌藥品。（3）液體管理：需注意管理液體出入量，防止左心衰和肺水腫。羊水栓塞科室講座第57頁治 療3. 抗過敏：應(yīng)用大

21、劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭議?；谂R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值。氫化可松100 200mg 加于5 % 10 % 葡萄糖注射液50 1OOml 快速靜脈滴注，再用300 800mg 加于5% 葡萄糖注射液250 500ml 靜脈滴注，每日劑量可達(dá)500 1OOOmg;或地塞米松20mg 加于25% 葡萄糖注射液靜脈推注后，再加20mg 于5% 10% 葡萄糖注射液中靜脈滴注。羊水栓塞科室講座第58頁治 療4. 糾正凝血功效障礙：包含：應(yīng)主動(dòng)處理產(chǎn)后出血；及時(shí)補(bǔ)充凝血因子包含輸注大量新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時(shí)可靜脈輸注氨甲環(huán)酸； 肝素治療羊水栓塞DIC 爭議很大，因?yàn)镈IC 早期高凝狀態(tài)難以把握，使用肝素治療弊大于利，所以不推薦肝素治療。羊水栓塞科室講座第59頁治 療-輸血羊水栓塞科室講座第60頁治 療-輸血羊水栓塞科室講座第61頁治 療-輸血羊水栓塞科室講座第62頁治 療5. 全方面監(jiān)測：包含血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動(dòng)脈血?dú)夂湍πУ?。羊水栓塞科室講座第63頁治 療6. 產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生于分娩前時(shí)，應(yīng)考慮馬上終止妊娠，心臟驟停者應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后仍無自主心跳，可考慮緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功效障礙時(shí)應(yīng)果斷快速實(shí)施子宮切除羊水栓塞科室講座第64頁治 療7. 器官功