缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑

1、缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第1頁缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑浙江省醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會杭州市紅十字會醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科-09-06鄧 旻缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第2頁流行現(xiàn)實狀況 全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人：每年死于腦血管病約150萬人 存活患者中，致殘者約占40。30天和5年死亡率分別為17%和40%。全國每年用于治療腦血管病費用預(yù)計要在100億元以上缺血性腦卒中約占全部腦血管病85%缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第3頁卒中是我國居民主要死亡原因缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第4頁腦卒中不停增加人群我國現(xiàn)

2、存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第5頁腦血管病醫(yī)療費用增加數(shù)據(jù)起源：1993年及年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第6頁卒中診療現(xiàn)實狀況（中美比較）數(shù)據(jù)起源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第7頁 EUSI歐洲卒中指南 AHA/ASA美國卒中指南 ESO歐洲卒中指南 AHA/ASA美國卒中指南卒中抗血小板中國教授共識中國缺血性卒中防治指南new 中國腦血管病防治指南卒中防治形勢嚴(yán)峻治療指南不停更新

3、缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第8頁卒中分類卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其它隱匿性卒中其它原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥品濫用其它動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第9頁腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第10頁缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分 正常30ml/100g/分

4、臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動竭，傳導(dǎo)功效喪失）15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細胞膜離子泵衰竭，進入不可逆損害）10ml/100g/分 細胞進入死亡 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第11頁2、半暗帶 （Penumbra）急性腦梗死早期血流并未完全中止，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。假如血流馬上恢復(fù)，功效可恢復(fù)正常；若缺血加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴充個別。 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第12頁核半暗帶時間流逝起病缺血與時間關(guān)系缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第13頁核半暗帶時間流逝起病后3h缺

5、血與時間關(guān)系缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第14頁核半暗帶時間流逝起病后6h缺血與時間關(guān)系缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第15頁使用MRI識別半暗帶彌散加權(quán)成像（DWI) 顯示腦缺血超早期細胞毒性水腫灌注加權(quán)成像（PWI) 顯示循環(huán)障礙范圍 半暗帶 PWI DWI缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第16頁Time is the brain!參加溶栓人員應(yīng)切記時間觀念！同時利用當(dāng)代影像指導(dǎo)治療。缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第17頁急診主要工作內(nèi)容1.初步診療及處理 2.卒中單元小組建立 3.急性期診療與治療 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第18頁急診靜脈溶栓

6、藥品選擇及目標(biāo)動脈溶栓藥品選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min t-PA 56min t-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA同意腦梗塞治療藥品缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第19頁IntroductionNINDS tPA Stroke Trial無殘輕殘率：3050（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.6缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第20頁IntroductionGraham （ ）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2預(yù)后良好率：靠近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反方案例數(shù)相

7、關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān) 結(jié)論：嚴(yán)格恪守NINDS試驗方案缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第21頁病例介紹男性，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00 pm）9:00 am 女兒外出時一切如常缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第22頁 依據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應(yīng)為9:00 am13:00 am不能確定問題1缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第23頁患者早上9:00最終一次被見處處于正常狀態(tài)，被發(fā)覺時間為1:00 pm。出于治療決議目標(biāo)，假如不能得到確切發(fā)病時間，應(yīng)將發(fā)病時間定為患者最終一次被見處處于正常狀態(tài)時間, 也就是其女兒離家時 9:00 am.缺

8、血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第24頁說明1保守發(fā)病時間預(yù)計： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血風(fēng)險，療效與時俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時間范圍缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第25頁rtPA療效與用藥時機關(guān)系缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第26頁T: 37.5 C, Bp: 200/95mmHg, P: 92次/分, R: 20次/分。指血糖: 142 mg/dL（ 7.85mmol/L ）。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。雙肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。 Re

9、turn to the case缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第27頁構(gòu)音不清，少許無法區(qū)分話語，聽從簡單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS評分 : 22 Case continued缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第28頁與患者妻子電話聯(lián)絡(luò)獲知：妻子離家時患者一切如常 (12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、胃腸或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Case continued缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第29頁患者服用阿司匹林是否組成tPA禁忌癥? YesNo問題2缺血性腦卒中急診靜脈溶

10、栓策略與臨床路徑第30頁卒中發(fā)病前服用抗血小板藥品并不組成 tPA禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療效益。說明2缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第31頁NINDS方案要求：使用tPA后24 h內(nèi)：盡可能防止中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束最少30分鐘內(nèi)盡可能防止留置導(dǎo)尿管盡可能防止下鼻飼管直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥品(包含阿司匹林及皮下注射肝素)說明2缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第32頁NINDS方案：排除以下病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU

11、出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫動脈穿刺缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第33頁問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否組成使用tPA禁忌癥? YesNo缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第34頁TIA并不組成rtPA禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者神經(jīng)功效缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此能夠推斷沒有發(fā)生永久性腦部損害；所以，發(fā)生腦梗死出血性轉(zhuǎn)化可能性極小。說明3缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第35頁問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢驗？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第36頁血糖異常能夠引發(fā)腦卒中樣局灶性神經(jīng)功效缺損NI

12、NDS trial 要求：血糖 400 mg/dl 者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高說明4缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第37頁低鈉及高鈉血癥能夠引發(fā)意識障礙但普通不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功效情況不影像其劑量說明4缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第38頁PT/APTTNINDS trial: PT 15s者排除服用華法林或不明藥品者：等候PT/APTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/APTT異常： 停用tPA，深入檢驗,血液科會診說明4缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第39頁全血細胞檢驗重度

13、貧血：懷疑活動性或新近出血血小板降低：禁用tPA血小板計數(shù)應(yīng) 100,000/mm3說明4缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第40頁Return to the Case護送患者到CT室確認(rèn)CT掃描能夠盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第41頁問題5Are there any abnormalities on this exam?YesNo缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第42頁頭部 CT 雖未發(fā)覺腦實質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高提醒血管內(nèi)急性血栓。說明5缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第43頁腦CT缺血早期征 標(biāo)識部位高密度血管BA、M

14、CA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾豆?fàn)詈恕⑶鹉X灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂含糊外側(cè)裂腦溝消失皮層缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第44頁左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT缺血早期征 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第45頁腦CT缺血早期征 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第46頁右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失Early Ischemic CT Signs缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第47頁Return to the Case患者來診時血壓為200/95mmHg，在急診室安置下來之后，再

15、次測量結(jié)果為180/90mmHg。缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第48頁問題6使用rtPA之前，血壓最高不能超出：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第49頁tPA使用前血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110mmHgrtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦連續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后依然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高。說明6缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第50頁tPA使用后血壓管理主動控制血壓于180/105mm H

16、g以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對于不使用 tPA患者，AHA提議允許患者血壓自動調(diào)整只有當(dāng)血壓高于 220/120mmHg 時才使用降壓藥品。 說明6缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第51頁Return to the Case2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130 min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改進（能夠說“是”或“不是”，回答個別切題）左側(cè)凝視傾向減輕缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第52頁問題7考慮到患者神經(jīng)功效缺損已經(jīng)有改進，是否依然適用rtPA？Yes No缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第53頁即使，患者神經(jīng)功效缺損有一些恢復(fù)，但并

17、未快速恢復(fù)正常，而快速完全緩解是使用rtPA排除標(biāo)準(zhǔn)之一。所以，依然適用rtPA。說明7缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第54頁神經(jīng)功效缺損緩解問題TIA血管再開通，普通于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險腦梗塞早期波動（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對于早期緩解病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第55頁神經(jīng)功效缺損緩解問題 NINDS trial中，2%對照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。 因為早期改進而被排除出研究患者中，1/3 病例于90天內(nèi)死亡或依賴監(jiān)護生活。 所以，對于沒有完全緩解趨勢病例：it

18、is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第56頁Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于無菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第57頁ICH危險原因神經(jīng)功效缺損嚴(yán)重腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計數(shù)降低血壓增高高齡

19、? 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第58頁ICH危險原因高?；颊咧校邮?tPA治療者預(yù)后可能優(yōu)于使用對照劑者，最少重度致殘或死亡率并不增加。所以，這些患者仍應(yīng)接收 tPA治療。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第59頁Return to the Case當(dāng) tPA輸入二分之一時，患者突然嘔吐。血壓 175/100mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗基礎(chǔ)無改變。缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第60頁問題8 你準(zhǔn)備采取什么辦法？ 使用止嘔劑 輸完 tPA，而后復(fù)查CT

20、停用 tPA，馬上復(fù)查CT缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第61頁止嘔劑即使能夠緩解癥狀，但更主要問題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。所以，正確選擇是:停用 tPA，馬上復(fù)查腦CT。說明8缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第62頁腦出血轉(zhuǎn)化表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功效缺損加重， (包含意識障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈說明8缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第63頁出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù) tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會診說明8缺血性

21、腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第64頁Return to the Case停用 tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(EICU)缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第65頁Following tPAICU 或卒中單元監(jiān)護血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時16小時神經(jīng)科體征：每小時24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 缺血性腦卒中急診靜脈溶栓策略與臨床路徑第66頁Return to the CasetPA治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功效缺損開始緩解心電監(jiān)護發(fā)覺陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無出血缺血性腦卒中