社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南

1、社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第1頁 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第2頁定 義CAP：Community-acquired pneumonia 在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥,包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 氣管插管48-72h后發(fā)生肺炎HCAP：Health care asso

2、ciated pneumonia最近90天在急性護理醫(yī)院住過2-3d居住在護理之家或長久護理機構在最近30天接收過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理在醫(yī)院或門診部接收透析治療社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第3頁第一個別小區(qū)取得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第4頁CAP怎樣診療？社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第5頁CAP診療依據(jù) 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)燒。肺實變體征和(或) 濕性羅音。WBC 10 109/ L 或7mmol/l, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressu

3、re ( SBP 90, DBP 65歲 )該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第9頁CAP危險分層評分（PSI）Pneumonia severity index病例特點評分年紀年 (女性減10分)腫瘤30肝病20CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg，意識障礙20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L; 鈉 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 紅細胞壓積 30%10胸腔積液 10pO2 60 mmHg,SaO210P

4、h7.30 30Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第10頁CAP危險分層評分（PSI）1級：年紀50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：130社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第11頁兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第12頁重癥肺炎(ICU)標準 診療標準：A. 滿足一主要標準 B 滿足三條次要標準主要標準 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥品 次要標

5、準 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白細胞降低癥（WBC 4000/ul） 血小板降低癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36C） 低血壓，需要主動液體復蘇 社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第13頁CAP常見病原菌？社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第14頁CAP常見致病原 門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體 （為50歲以下健康成人中最 常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體 流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒IC

6、U患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G- 桿菌流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第15頁北京：601例CAP病原體分析 病原體例數(shù)（%）單一感染肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌17(2.8)嗜肺軍團菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4種病原體(肺炎支原體+嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌+大腸桿菌)1(0.2)3種病原體5(0.8)2種病原體66(10.8)社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第16頁 CAP特定病原菌危險

7、原因DRSP年紀 65歲3個月內(nèi)接收-內(nèi)酰胺抗生素治療酗酒免疫抑制（包含使用糖皮質(zhì)激素）各種內(nèi)科合并癥與托兒所兒童有親密接觸革蘭陰性桿菌住護理院，近期住院史，各種內(nèi)科基礎病，最近接收抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第17頁一些特殊細菌罹患誘因 MRSA終末期腎臟疾病靜脈吸毒流感后肺炎氟喹諾酮應用史綠膿桿菌/腸桿菌長久應用糖皮質(zhì)激素COPD肺結構破壞性疾病重復抗菌素應用史社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第18頁一些特殊情況常見致病菌 酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結核菌COPD/吸煙流感嗜血桿菌、綠膿、軍團、肺鏈吸入性肺炎G-腸桿菌、口腔厭氧菌肺膿腫MRSA、厭氧菌、真菌、

8、結核菌、非經(jīng)典致病菌流感流行地域流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌肺結構破壞綠膿、金葡支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結核菌、肺鏈社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第19頁老年肺炎特點 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-桿菌、厭氧菌為主。社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第20頁病原學檢驗方法有哪些？社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第21頁對CAP進行常規(guī)病原學檢測對治療和預后幫助不大美國74例門診無并發(fā)癥CAP患者目標：評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預后價值方法：前瞻隊列研究留痰：住院大夫指導和監(jiān)督下送痰：馬上送試驗室檢驗：在微生物學家監(jiān)督下，經(jīng)驗豐富技師

9、合格痰評價：上皮細胞20/LPF結果：痰涂片：未發(fā)覺致病菌痰培養(yǎng)：只有4例（5%）陽性血培養(yǎng)：全部陰性全部患者經(jīng)驗性治療有效。結論：病原學檢測對治療、預后沒有影響社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第22頁以下CAP病原學檢驗全部住院患者都應馬上血培養(yǎng)；有胸腔積液者應馬上細菌學檢驗；有膿性痰者應及時涂片，革蘭染色；如膿性痰細菌培養(yǎng)結果與涂片革蘭染色結果一致,確立感染菌及藥敏結果有臨床意義；抗生素治療無反應肺炎，只要患者通氣功效允許都應經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包含PSB、BAL；對重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非經(jīng)典肺炎診療意義有限，有利于流行病學調(diào)查；尿抗原對

10、監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第23頁 病原學檢驗痰檢驗 (盡快25/LF，鱗狀上皮20cmH2O 呼吸機管路 體位，腸內(nèi)營養(yǎng) 30-45半臥位較平臥位HAP降低3倍 腸內(nèi)營養(yǎng)可預防腸黏膜絨毛萎縮和細菌移位口咽定植菌 口腔消毒劑和抗生素可降低早期VAP H2受體拮抗劑和抗酸劑是HAP獨立危險原因輸血應采取紅細胞懸液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第51頁臨床策略開始經(jīng)驗性使用抗生素判斷標準：新近出現(xiàn)或進展肺部陰影加2-3個以下條件體溫38白細胞增高或減低濃性分泌物延遲給予適當抗生素治療將增加HAP病死率經(jīng)驗性抗生素選擇是依據(jù)危險原因當?shù)丶毦餍屑澳退幥闆r社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第52頁對懷疑HAP、VAP、HCAP患者治療策略社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第53頁社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第54頁社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南第55頁社區(qū)獲得性肺炎與