炎癥性腸病趙海龍

1、炎癥性腸病趙海龍炎癥性腸病趙海龍第1頁廣義炎癥性腸病以腸道炎癥為主要表現(xiàn)不一樣疾病總稱感染性毒性腸炎放射性腸炎本身免疫性腸炎慢性非特異性腸炎等腸炎炎癥性腸病趙海龍第2頁狹義炎癥性腸病實用內(nèi)科學.第13版.IBD 一組病因不明腸道慢性非特異性炎癥性疾病潰瘍性結(jié)腸炎（UC）克羅恩?。–D）炎癥性腸病趙海龍第3頁消化道概述4 胃脾曲肝曲乙狀結(jié)腸直腸盲腸升結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸/view/105996.htm炎癥性腸病趙海龍第4頁小腸分層結(jié)構(gòu)5頗得斯安培訓手冊.11-12/view/48885.htm炎癥性腸病趙海龍第5頁大腸分層結(jié)構(gòu)6粘膜粘膜下層肌層外膜 環(huán)行肌 縱行肌在局部增厚形成結(jié)腸帶，大腸被聚集成袋

2、，稱為“結(jié)腸袋”無絨毛和環(huán)形皺襞腸腺無潘氏細胞頗得斯安培訓手冊.13/view/26845.htm炎癥性腸病趙海龍第6頁亞洲各國IBD患病率炎癥性腸病趙海龍第7頁我國IBD診治規(guī)范完善過程時間19781993地點杭州太原成都濟南廣州場所第一屆全國消化會全國慢性腹瀉會第一屆全國IBD學術(shù)會第七屆全國消化會中華醫(yī)學會消化病學分會特點UC與CD診療標準完善UC與CD診療標準IBD診治規(guī)范提議（含治療）IBD診治規(guī)范共識意見IBD診療與治療共識意見炎癥性腸病趙海龍第8頁歐美多見，西方國家UC發(fā)病率穩(wěn)定在10/100000，CD發(fā)病率呈上升趨勢，當前為57/100000。我國少見，多年有發(fā)病有上升趨勢年

3、輕人多見，發(fā)病年紀多在1530歲。性別差異不大病程4-6周終生復發(fā)傾向多年IBD研究匯報日漸增多，在病因與發(fā)病機制、診療與治療等方面均取得了一定進展流行病學炎癥性腸病趙海龍第9頁 本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，當前認為由多原因相互作用所致，主要包含環(huán)境、感染、遺傳、免疫等原因病因和發(fā)病機制炎癥性腸病趙海龍第10頁微生物感染免疫原因遺傳原因NOD2/CARD15環(huán)境原因IBD環(huán)境原因作用于遺傳易感者，在腸道菌叢參加下，開啟了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終造成免疫反應和炎癥過程。 炎癥性腸病趙海龍第11頁經(jīng)濟發(fā)達地域發(fā)病率高 吸煙 造成CD惡化、對UC有保護作用。 兒童期腸道免疫系統(tǒng)接收病原刺激不

4、足免疫耐受不完善對腸道抗原刺激造成免疫反應本身調(diào)整發(fā)生障礙。腸道粘膜免疫系統(tǒng)異常反應造成炎癥反應環(huán)境原因克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎炎癥性腸病趙海龍第12頁遺傳原因IBD患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群。歐美IBD家族16號染色體CARD15/NOD2基因、5號染色體OCTN基因、10號染色體GLD5基因發(fā)生突變。IBD多基因病，也是遺傳異質(zhì)性疾病，患者在一定環(huán)境原因作用下由遺傳易感而發(fā)病。 炎癥性腸病趙海龍第13頁感染原因IBD是對本身正常腸道菌群異常免疫反應引發(fā)。免疫缺點IBD動物模型，在腸道內(nèi)無菌時不發(fā)生腸道炎癥。IBD患者病變部位對本身正常細菌抗原細胞及體液免疫反應增強。IBD可能存在對正常

5、菌群“免疫耐受”缺點。炎癥性腸病趙海龍第14頁認為IBD與免疫反應異常主要關(guān)系（質(zhì)和量）各種本身抗體病理損傷疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體） UCASCA (抗釀酒酵母抗體) CDT淋巴細胞 Th1參加細胞介導免疫反應 CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應 UC 非免疫細胞（上皮細胞、血管內(nèi)皮、間質(zhì)細胞）免疫因子、介質(zhì): 調(diào)整性細胞因子 IL-2 免疫抑制性細胞因子 IL-10 促炎癥細胞因子等 IL-6參加炎癥損傷修復物質(zhì)： 反應性氧化產(chǎn)物（RCMS） 一氧化氮（NO)免疫原因炎癥性腸病趙海龍第15頁小結(jié)外因 內(nèi)因 相互作用 結(jié)果環(huán)境原因+遺傳易感人群腸道菌群參加開啟免疫及非免疫反應亢進

6、和難于自限免疫炎癥反應炎癥性腸病趙海龍第16頁病例青年女性，腹痛、膿血便六個月，近1個月來出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛,位置不固定，伴有低熱。便常規(guī)：WBC15-20/HP、RBC12/HP、潛 血（+）。鋇灌腸結(jié)腸鏡炎癥性腸病趙海龍第17頁潘某，男，歲間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便次，無發(fā)燒。曾在腸道門診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;糞細菌培養(yǎng)陰性經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復發(fā)。平素經(jīng)常有重復發(fā)作口腔潰瘍。查體：普通狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。病例炎癥性腸病趙海龍第18頁入院后行結(jié)腸鏡檢驗，提醒全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理含糊

7、，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。炎癥性腸病趙海龍第19頁 潰瘍性結(jié)腸炎 Ulcerative Colitis 趙海龍炎癥性腸病趙海龍第20頁 Ulcerative ColitisDefinitionTreatmentClinical ManifestationsLaboratory testsDifferential diagnosisDiagnosisEtiologyPathogenesisPathohistologyEpidemiology炎癥性腸病趙海龍第21頁 定義：潰瘍性結(jié)腸炎是一個病因不明 直腸和結(jié)腸炎性疾病。 又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 概述（Definition

8、）炎癥性腸病趙海龍第22頁 發(fā)病情況：多年患病率 青壯年兒童老年男女概述（Definition）炎癥性腸病趙海龍第23頁感染原因遺傳原因免疫原因精神原因潰瘍性結(jié)腸炎飲食原因環(huán)境原因病因與發(fā)病機制（Etiology and Pathogenesis）炎癥性腸病趙海龍第24頁病理（pathology） 病變部位： 多位于：直腸 乙狀結(jié)腸 亦可累及：全結(jié)腸 回腸末端。 呈連續(xù)性彌漫性分布， 病變主要限于粘膜與粘膜下層。 炎癥性腸病趙海龍第25頁急性期： -UC基礎病變： 呈彌漫性病變。固有膜內(nèi)彌漫 性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等潤。 -有大量中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，大量中 性粒細胞浸潤發(fā)生在固

9、有層、隱窩上皮（隱窩 炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿腫）及表面上皮。 病理（pathology）炎癥性腸病趙海龍第26頁病理組織活檢：UC27實用內(nèi)科學.第13版.黏膜表層糜爛嗜中性粒細胞浸潤侵入上皮隱窩內(nèi)形成隱窩膿腫隱窩 膿腫嗜中性粒細胞浸潤炎癥性腸病趙海龍第27頁病理特點：顯微鏡下觀（急性期）腺管內(nèi)中性粒細胞滲出、淤積隱窩膿腫形成炎癥性腸病趙海龍第28頁病理特點：顯微鏡下觀（急性期）隱窩膿腫潰破融合粘膜出現(xiàn)廣泛小潰瘍炎癥性腸病趙海龍第29頁病理特點： 顯微鏡下觀（慢性期）粘膜重復破壞與修復隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，伴杯狀細胞降低和潘氏細胞化生，炎性息肉形成。炎癥性腸病趙海龍第30頁少數(shù)暴發(fā)型或重癥病人病變累及結(jié)

10、腸全層 -發(fā)生中毒性巨結(jié)腸 腸腔重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄 潰瘍累及肌層至漿膜層，易合并急性穿孔。病理（pathology）炎癥性腸病趙海龍第31頁肉眼觀：粘膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍、炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄等。少數(shù)癌變。 潰瘍炎 性 息 肉病理（pathology）炎癥性腸病趙海龍第32頁 （一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 多為慢性起病，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)型。 發(fā)作與緩解相交替。 臨場表現(xiàn)與病變范圍、病型、病期相關(guān)。 臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）炎癥性腸病趙海龍第33頁1、腹瀉：大腸粘膜對水鈉吸收障礙、腸功效紊亂造成。2、粘液膿血

11、便： 膿血源于炎癥滲出。 輕癥者：排便10 years）出血（Hemorrhage）穿孔（Perforation）炎癥性腸病趙海龍第40頁 1、中毒性結(jié)腸擴張 ：病情急劇惡化，毒血癥顯著，鼓腸、 腹部顯著壓痛，腸鳴音減弱或消失。 腹平片示結(jié)腸擴充、結(jié)腸袋消失。預后差，易腸穿孔。 并發(fā)癥（Complications）誘因：低鉀血癥、鋇灌腸、使用抗膽 堿能藥品及阿片類制劑炎癥性腸病趙海龍第41頁中毒性巨結(jié)腸腹部透視及術(shù)中表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第42頁 患者女，53歲，有潰瘍性結(jié)腸炎史3年，近期出現(xiàn)猛烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部線平片示巨結(jié)腸：橫結(jié)腸顯著擴張，左側(cè)結(jié)腸縮短

12、和結(jié)腸袋消失。 炎癥性腸病趙海龍第43頁 2、直、結(jié)腸癌變 3、其它并發(fā)癥： 腸出血 腸穿孔 腸梗阻等 并發(fā)癥（Complications）炎癥性腸病趙海龍第44頁 （一）血液檢驗 Hb WBC ESR C反應蛋白 活動期標志 血清白蛋白重癥病人 電解質(zhì)失衡 凝血酶原時間延長 試驗室檢驗炎癥性腸病趙海龍第45頁輔助檢驗（Laboratory Findings） （二）糞便檢驗1、常規(guī)檢驗 可見紅細胞 、膿細胞 、巨噬細胞等 。炎癥性腸病趙海龍第46頁（二）糞便病原學檢驗目標：排除感染性腸炎要求：重復屢次（最少連續(xù)3次） 內(nèi)容： （1）細菌培養(yǎng) 常規(guī)致病菌培養(yǎng):如痢疾桿菌、沙門氏菌等 特殊細菌培

13、養(yǎng):如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌等 。輔助檢驗（Laboratory Findings ）炎癥性腸病趙海龍第47頁 阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵（2）顯微鏡檢驗 找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊 血吸蟲檢驗（新鮮糞便、保溫）輔助檢驗（Laboratory Findings ）炎癥性腸病趙海龍第48頁pANCA和抗釀酒酵母菌抗體（anti-Saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA）: l pANCA對UC 、ASCA對CD有相對較高疾病特異性（三）免疫學檢驗炎癥性腸病趙海龍第49頁直腸 乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸升結(jié)腸回盲瓣(三）結(jié)腸鏡檢驗：正常結(jié)腸炎癥性腸病趙海龍第50頁.粘膜多

14、發(fā)性淺潰瘍，伴充血水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。 （三）結(jié)腸鏡檢驗：最主要、最常見直腸乙狀結(jié)腸能夠取代鋇劑灌腸炎癥性腸病趙海龍第51頁2.粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管含糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。 （三）結(jié)腸鏡檢驗：最主要、最常見炎癥性腸病趙海龍第52頁 （三）結(jié)腸鏡檢驗：最主要、最常見.假息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋變鈍或消失。炎癥性腸病趙海龍第53頁 （三）結(jié)腸鏡檢驗：最主要、最常見4.橋粘膜炎癥性腸病趙海龍第54頁彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍結(jié)腸鏡檢驗炎癥性腸病趙海龍第55頁細顆粒樣改變多發(fā)性糜爛和潰瘍結(jié)腸鏡檢驗炎癥性腸病趙海龍第56頁早期粘膜充血，糜爛輕度中度直腸炎癥性

15、腸病趙海龍第57頁 降結(jié)腸，中重度 乙狀結(jié)腸，中度炎癥性腸病趙海龍第58頁不規(guī)則潰瘍 地圖狀潰瘍殘余小顆粒結(jié)腸鏡檢驗炎癥性腸病趙海龍第59頁不規(guī)則潰瘍伴息肉樣增生結(jié)腸鏡檢驗炎癥性腸病趙海龍第60頁暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)不規(guī)則潰瘍炎癥性腸病趙海龍第61頁緩解期褪色息肉病樣改變荒廢樹枝狀炎癥性腸病趙海龍第62頁（四）鋇灌腸：正常結(jié)腸鋇灌腸表現(xiàn) 輪廓線清楚、光滑 、規(guī)則炎癥性腸病趙海龍第63頁正常結(jié)腸鋇劑灌腸圖像炎癥性腸病趙海龍第64頁（四）潰結(jié)鋇灌腸檢驗腸管蠕動異常，易激惹，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔狹窄，呈鉛管狀。炎癥性腸病趙海龍第65頁結(jié)腸壁僵硬，袋囊消失，細鋸齒樣潰瘍炎癥性腸病趙海龍第6

16、6頁粘膜粗亂或顆粒狀（四）鋇灌腸：炎癥性腸病趙海龍第67頁潰結(jié)鋇灌腸檢驗 雙邊征、鈕扣征-粘膜下潰瘍炎癥性腸病趙海龍第68頁潰結(jié)鋇灌腸檢驗充盈缺損 息肉形成炎癥性腸病趙海龍第69頁小結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎X線鋇灌腸表現(xiàn)： . 粘膜粗亂或顆粒狀改變； . 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀 或鋸齒狀以及見小龕影，也可有炎癥性息肉而 表現(xiàn)為多個小圓形或卵圓形充盈缺損； . 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細，可 呈鉛管狀。重型或暴發(fā)型病例普通不宜作鋇灌腸檢驗，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。炎癥性腸病趙海龍第70頁診療（Diagnosis）（一）診療依據(jù)1、臨床表現(xiàn)含有連續(xù)或重復發(fā)作腹瀉、粘液血便

17、、腹痛。含有（或不伴）不一樣程度全身癥狀。不應忽略少數(shù)只有便秘或無便血患者，注意有沒有關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝脾等腸外表現(xiàn)。 炎癥性腸病趙海龍第71頁診療（Diagnosis）2結(jié)腸鏡檢驗表現(xiàn)（1）粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。 （2）粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管含糊質(zhì)脆易 出血，可附有膿性分泌物。 （3）假息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋變鈍或消失。炎癥性腸病趙海龍第72頁診療（Diagnosis）3、粘膜活檢 呈炎癥性反應，?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞降低。4、鋇灌腸檢驗表現(xiàn)（1）粘膜粗亂和或有細顆粒改變（2）多發(fā)性淺龕影或小充盈缺損（3）

18、腸管縮短，結(jié)腸袋消失，可呈鉛管狀炎癥性腸病趙海龍第73頁診療（Diagnosis）5、手術(shù)切除或病了解剖 見肉眼或組織學潰 瘍性結(jié)腸炎特點。 炎癥性腸病趙海龍第74頁 在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、 慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎、 Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎 基礎上，可按以下標準診療。診療（Diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第75頁診療（Diagnosis）實用內(nèi)科學.第13版.有經(jīng)典UC臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸病理學特征性改變123疑診UC患者擬診UC者確診UC者炎癥性腸病趙海龍第76頁診療（Diagnosis）完整診療： 臨床類型 病變嚴重程度 病變范圍 病

19、情分期 并發(fā)癥炎癥性腸病趙海龍第77頁 1、初發(fā)型 首次發(fā)作。 2、慢性復發(fā)型 最多見，發(fā)作與緩解交替。 診療（Diagnosis）各期可相互轉(zhuǎn)化臨床類型炎癥性腸病趙海龍第78頁 病情嚴重程度 分型 腹瀉（次/日） 輕型 中型重型介于輕型與重型之間（ mm/h）輕或無T37.7 CHb75g/L30顯著正常輕或無輕或無46便血血沉貧血發(fā)燒o炎癥性腸病趙海龍第79頁 病變范圍 直腸炎左半結(jié)腸炎廣泛結(jié)腸炎炎癥性腸病趙海龍第80頁 1、活動期 2、緩解期 疾病分期炎癥性腸病趙海龍第81頁臨床活動性項目計分0123腹瀉正常超出1-2次/日超出3-4次/日超出正常5次/日便血無少許顯著以血為主黏膜表現(xiàn)正

20、常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)生評定病情正常輕中重實用內(nèi)科學.第13版.Sutherland疾病活動指數(shù)（UC-DAI）6-10分3-5分2分11-12分癥狀緩解輕度活動中度活動重度活動炎癥性腸病趙海龍第82頁 1、慢性細菌性痢疾 急性菌痢史 糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌 抗菌素治療有效 判別診療（Differential diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第83頁2、阿米巴腸炎 果醬樣糞便病變主要侵犯右半結(jié)腸，也可累及左側(cè)潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍之間粘膜基礎正常 糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 抗阿米巴治療有效判別診療（Differential diagnosis）炎癥性腸病趙

21、海龍第84頁慢性阿米巴腸痢疾粘膜出現(xiàn)黃色小隆起，并形成小潰瘍，在潰瘍周圍及潰瘍基底部活檢組織中找到阿米巴滋養(yǎng)體炎癥性腸病趙海龍第85頁3、血吸蟲病 有疫水接觸史 肝脾腫大 判別診療（Differential diagnosis）糞便或粘膜活檢可見血吸蟲卵急性期：直腸黃褐色顆粒炎癥性腸病趙海龍第86頁判別診療（Differential diagnosis） .有腹瀉但膿血便少見 .病變主要在回腸末端和鄰近結(jié)腸 .呈非連續(xù)性、非彌漫性分布 .瘺管多見 .結(jié)腸鏡下見縱行潰瘍及鵝卵石樣改變 .組織學：裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫4.Crohn病炎癥性腸病趙海龍第87頁Crohn?。ɑ啬c末端）判別診療（D

22、ifferential diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第88頁 5、判別診療（Differential diagnosis）大腸癌炎癥性腸病趙海龍第89頁判別診療（Differential diagnosis）6.腸結(jié)核： .糊狀便但無粘液膿血 .病變主要在回腸末端和鄰近結(jié)腸 .呈非節(jié)段性分布 .瘺管及肛門周圍病變少見區(qū)分于CD .鏡下見環(huán)行潰瘍（橫走向），潰瘍邊緣呈鼠咬狀改變 .組織學干酪樣肉芽腫、結(jié)核桿菌 .多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核，有結(jié)核中毒癥狀 .結(jié)核菌素試驗陽性有利于腸結(jié)核診療炎癥性腸病趙海龍第90頁腸結(jié)核判別診療（Differential diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第9

23、1頁UC和CD判別實用內(nèi)科學.第13版.陸再英,內(nèi)科學第7版,413項目UCCD癥狀膿血便多見有腹瀉、膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見、中心性多見、偏心性瘺管、肛周病變腹病包塊罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜彌漫性炎癥隱窩膿腫、結(jié)構(gòu)異常杯狀細胞降低裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫黏膜下層淋巴細胞浸潤炎癥性腸病趙海龍第92頁UC、CD、TB判別UCCDTB膿血便 多見少見無、糊狀便病變分布連續(xù)性節(jié)段性非節(jié)段性直腸受累常見 少見 少見 回腸末端受累 少見

24、多見多見腸腔狹窄少見、中心型多見、偏心型多見、中心型瘺管形成罕見多見少見內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍充血、糜爛縱形潰瘍、鵝卵石樣改變 環(huán)形潰瘍、鼠咬狀活檢病理特征彌漫性炎癥非干酪樣肉芽腫干酪樣肉芽腫炎癥性腸病趙海龍第93頁判別診療（Differential diagnosis）7.缺血性結(jié)腸炎： .多見于老年人,有動脈硬化病史 .突發(fā)痙攣性下腹部疼痛和血便 .經(jīng)典體征為左側(cè)腹部壓痛和腹膜刺激征 .結(jié)腸鏡檢驗：可見由粘膜下出血造成暗紫色隆起、粘 膜出血、多發(fā)性潰瘍或有血痂，與正常粘膜分界顯著。 .X線鋇劑灌腸：可見指壓痕征、假性腫瘤、假性憩室、腸 壁鋸齒形改變及腸管紡錘狀狹窄；病變常見于結(jié)腸 脾曲、降結(jié)腸和乙

25、狀結(jié)腸。炎癥性腸病趙海龍第94頁 缺血性結(jié)腸炎 判別診療（Differential diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第95頁 8、放射性結(jié)腸炎 9、腸易激綜合征（IBS） 判別診療（Differential diagnosis）炎癥性腸病趙海龍第96頁治療（Treatment）（一）普通治療 1休息2飲食：高糖、高蛋白、高維生素，低脂、低渣，嚴重者禁食。3糾正水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥等4有繼發(fā)感染者，應抗菌治療。 5對癥治療：止瀉、止痛，但應注意抗膽堿 藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴張之危險。 炎癥性腸病趙海龍第97頁Therapeutic Pyramid for Active UCS

26、evereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治療策略炎癥性腸病趙海龍第98頁 （二）藥品治療 1、氨基水楊酸制劑 （1） 柳氮磺胺吡啶（SASP）： 常見適合用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治 療緩解后。 治療（Treatment）SASP腸菌分解5-ASA（5-氨基水楊酸）+磺胺吡啶有效成份炎癥性腸病趙海龍第99頁SASP治療機制：不明確，綜合作用。 -影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成 -去除氧自由基，減輕炎癥反應 -抑制免疫細胞免疫反應治療（Treatme

27、nt）炎癥性腸病趙海龍第100頁適用癥：輕-中型患者 重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已緩解者。SASP使用方法： 急性期：1g/次 qid 3-4周 緩解期： 1g/次 tid 3-4周 維持治療： 1g/次 bid 長久。治療（Treatment）炎癥性腸病趙海龍第101頁SASP不良反應： 與劑量相關(guān)不良反應：惡心、嘔吐、頭痛、 可逆性男性不孕。 過敏反應：皮疹、粒細胞降低、本身免疫性溶 血、再生障礙性貧血。 治療（Treatment）炎癥性腸病趙海龍第102頁 （2）新型5-ASA制劑： 美沙拉嗪、奧沙拉嗪等 療效與SASP相仿 副作用降低，但價貴 適合用于對SASP不耐受者 （3）5-ASA灌腸

28、劑：治療（Treatment）炎癥性腸病趙海龍第103頁2、糖皮質(zhì)激素：對急性發(fā)作期療效很好。 適合用于對SASP療效不佳者， 尤其是重型及暴發(fā)型患者。 病情緩解后逐步減量至停用。 使用方法：口服強松40-60mg/d、 靜點氫化可松300mg/d或甲潑尼龍40mg/d治療（Treatment）灌腸治療：病變局限于直腸或乙狀結(jié)腸者，可予琥珀酸鈉 氫化可松、潑尼松龍、地塞米松加生理 鹽水保留灌腸炎癥性腸病趙海龍第104頁短效：氫化可松 20mg = 可松 25mg中效：= 潑尼松（強松）5mg =潑尼松龍（強松龍）5mg = 甲強龍（甲潑尼龍）4mg長期有效：= 地塞米松 0.75mg 糖皮質(zhì)激

29、素等效劑量換算一片 = 一片 = 一片炎癥性腸病趙海龍第105頁3、 免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等治療（Treatment）適應證：對激素治療效果不佳、或?qū)に赜幸蕾?慢性連續(xù)型潰瘍性結(jié)腸炎炎癥性腸病趙海龍第106頁（三）活動期治療方案： 直腸炎：5-ASA或糖皮質(zhì)激素保留灌腸。 療效不佳或全結(jié)腸病變者：口服糖皮質(zhì)激素。 重型結(jié)腸炎：先靜脈后口服糖皮質(zhì)激素，7日無改 善者考慮用環(huán)孢素靜點或手術(shù)治療。 慢性連續(xù)型患者：免疫抑制劑。 以上仍無效：手術(shù)治療。治療（Treatment）炎癥性腸病趙海龍第107頁（四）緩解期治療： 用氨基水楊酸制劑維持治療。2g/d，1-2年。 慢性連續(xù)型：

30、免疫抑制劑治療緩解者，以原劑量 維持治療。治療（Treatment）炎癥性腸病趙海龍第108頁UC手術(shù)治療109并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者1、并發(fā)結(jié)腸癌變2、內(nèi)科治療不理想或糖皮質(zhì)激素不能耐受者 緊急手術(shù)指征擇期手術(shù)指征實用內(nèi)科學.第13版.陸再英,內(nèi)科學第7版,414全結(jié)腸切除+回腸肛門小袋吻合術(shù)回腸直腸炎癥性腸病趙海龍第109頁預后（prognosis）輕度及長期緩解者預后較好急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥及年齡超過60歲者預后不良，近年病死率下降慢性持續(xù)活動或反復頻繁發(fā)作，預后較差，但如能合理選擇手術(shù)治療，亦可望恢復陸再英,內(nèi)科學第7版,415推薦對8-10年以上廣泛性結(jié)腸炎和病程30-40年以

31、上左半結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎患者，最少兩年1次行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢驗實用內(nèi)科學.第13版.炎癥性腸病趙海龍第110頁謝謝炎癥性腸病趙海龍第111頁克羅恩?。–rohns disease，Crohn病-CD） 是一個病因尚不十分清楚胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。 炎癥性腸病趙海龍第112頁概述病變特點 腹瀉、腹痛、腹部包塊、瘺管、梗阻 伴有發(fā)燒、營養(yǎng)障礙 腸外表現(xiàn)：口腔粘膜、關(guān)節(jié)、皮膚、眼、肝 慢性病程、遷延不愈、并發(fā)癥多、致殘率高 重復復發(fā)、預后不良 炎癥性腸病趙海龍第113頁病變部位病變累及回腸末端與右側(cè)結(jié)腸者最

32、多見， 超出50%；僅限于結(jié)腸者約占20%，以右半結(jié)腸多見。 僅在小腸者占第二位，主要在回腸，少數(shù)見于空腸；病變在口腔、食管、胃、十二指腸者少見。炎癥性腸病趙海龍第114頁cobble stone appearance炎癥性腸病趙海龍第115頁大致形態(tài)上 病變呈節(jié)段性或跳躍性，粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行和裂隙潰瘍鵝卵石樣病變累及腸壁全層 腸壁增厚變硬，腸腔狹窄Pathology炎癥性腸病趙海龍第116頁組織學上 非干酪壞死性肉芽腫 ：類上皮細胞與多 核巨細胞組成，發(fā)生在腸壁各層和局部 淋巴結(jié)。裂隙潰瘍 ：可深達粘膜下層甚至肌層。腸壁各層炎癥：充血水腫、淋巴組織增 生、纖維組織增生。炎癥性腸病趙海龍

33、第117頁病理組織活檢：CD實用內(nèi)科學.第13版.肌層及漿膜層淋巴細胞浸潤黏膜層及黏膜下層淋巴細胞浸潤腸壁全層呈急慢性炎癥表現(xiàn)，淋巴組織增生，可見多發(fā)小膿腫炎癥性腸病趙海龍第118頁炎癥性腸病趙海龍第119頁梗阻：腸壁全層病變，腸腔發(fā)生狹窄。膿腫、瘺管： 潰瘍慢性穿孔局部膿腫 穿透至其它腸管、器官、腸壁瘺管腸粘連：腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔。炎癥性腸病趙海龍第120頁臨床表現(xiàn)病程呈慢性過程，長短不等活動期與緩解期相交替，終生重復發(fā)作。本病臨床表現(xiàn)在不一樣病例差異很大，與病變性質(zhì)、部位、病期及并發(fā)癥相關(guān)。 炎癥性腸病趙海龍第121頁臨床表現(xiàn)腹痛： 特點： -最常見癥狀。 -常位于右下腹或臍周，

34、間歇發(fā)作，痙攣性 痛伴腸鳴。 -進餐后加重、肛門排氣后緩解。 炎癥性腸病趙海龍第122頁臨床表現(xiàn)腹痛 原因： 局部腸痙攣腸內(nèi)容物經(jīng)過炎癥及狹窄 腸段。 連續(xù)腹痛伴壓痛炎癥涉及腹膜炎，或 膿腫形成。 全腹劇痛伴肌擔心病變腸段穿孔。炎癥性腸病趙海龍第123頁臨床表現(xiàn)腹瀉： 原因：病變腸管炎癥滲出、蠕動過快、吸收 不良引發(fā)。 特點：先間歇，后連續(xù)。糊狀便，無肉眼膿血。 病變包括下端結(jié)腸及直腸者可有膿血 便及里急后重。炎癥性腸病趙海龍第124頁臨床表現(xiàn)腹部包塊： 原因：腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié) 腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成。 部位：右下腹、臍周 固定包塊可能有粘連，多有內(nèi)瘺。 炎癥性腸病趙海龍第12

35、5頁臨床表現(xiàn)瘺管形成： 透壁性炎性病變穿透腸壁全層累及腸外組織或器官形成。 Crohn病臨床特征，與潰瘍性結(jié)腸炎相判別。 內(nèi)瘺通向內(nèi)臟器官 外瘺通向腹壁及肛周組織。 瘺管通向組織可出現(xiàn)繼發(fā)感染，通向膀胱、陰道內(nèi)瘺可見糞便與氣體排出。 炎癥性腸病趙海龍第126頁臨床表現(xiàn)肛門周圍病變（perianal disease) 肛門直腸周圍瘺管 肛周膿腫及肛裂 可為首發(fā)癥狀或突出表現(xiàn)。 炎癥性腸病趙海龍第127頁 全身表現(xiàn) 發(fā)燒 ：腸道炎癥急性期、繼發(fā)感染時。 可先發(fā)燒后有腸道癥狀。 營養(yǎng)障礙：慢性腹瀉、食欲下降，消耗 消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生 素缺乏等。臨床表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第128頁腸外表現(xiàn) 本

36、病可有全身多個系統(tǒng)損害。 如：關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮 病、結(jié)膜虹狀體炎、硬化性膽管炎、 慢性活動性肝炎等。臨床表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第129頁腸內(nèi)并發(fā)癥：腸梗阻；腹腔內(nèi)膿腫；吸收 不良綜合癥；急性穿孔；大 量便血；癌變腸外并發(fā)癥：膽結(jié)石；尿路結(jié)石；脂肪肝并發(fā)癥炎癥性腸病趙海龍第130頁 試驗室檢驗 Hb、 WBC、血沉。血清白蛋白。 糞便潛血（+）。糞脂排出量增加。 血液本身抗體檢驗。 試驗室和其它檢驗炎癥性腸病趙海龍第131頁X線檢驗 小腸病變作胃腸鋇餐檢驗；結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢驗。 X表現(xiàn)：腸粘膜皺襞粗亂、縱形性潰瘍、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成。 -跳躍征：病變腸管內(nèi)鋇劑

37、經(jīng)過過快，沒有停 留。 -線樣征：腸腔狹窄嚴重。試驗室和其它檢驗炎癥性腸病趙海龍第132頁可見多發(fā)性，跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬，狹窄，裂隙狀潰瘍，瘺管，假息肉及鵝卵石樣改變等 炎癥性腸病趙海龍第133頁X線鋇餐炎癥性腸病趙海龍第134頁試驗室和其它檢驗結(jié)腸鏡檢驗： 進行全結(jié)腸及回腸末端檢驗。 病變呈節(jié)段性分布，見縱形潰瘍潰瘍周圍粘膜正?；虺戍Z卵石樣增生，病變之間粘膜外觀正常。可見腸腔狹窄、炎性息肉。 病變處深鑿活檢，固有層內(nèi)可見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞浸潤。炎癥性腸病趙海龍第135頁Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)口瘡樣潰瘍炎癥性腸病趙海龍第136頁單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍Crohn病內(nèi)鏡

38、下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第137頁 鋪路石樣改變Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第138頁假性息肉Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第139頁回盲部Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第140頁橫結(jié)腸Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第141頁Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第142頁病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，縱行潰瘍、鵝卵石樣改變Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)阿弗他潰瘍，腸壁僵硬，炎性息肉，鵝卵石樣改變炎癥性腸病趙海龍第143頁瘺管形成Crohn病內(nèi)鏡下表現(xiàn)炎癥性腸病趙海龍第144頁1、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死2、鏡下特點 節(jié)段性病變，全壁炎；裂隙狀潰瘍；黏膜下層高度增寬

39、(水腫，淋巴管、血管擴張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；淋巴細胞聚集；結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項下任何四點可疑：基礎具備病理診療條件但無腸系膜淋巴結(jié)標本病理檢驗結(jié)果病理診療標準炎癥性腸病趙海龍第145頁診療和判別診療本消化學會確定診療標準： 非連續(xù)性、區(qū)域性病變 鋪路石樣改變或縱行潰瘍?nèi)珜有匝装Y病變（腫塊或狹窄）結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫裂溝或瘺管 肛門部病變（難治性潰瘍，非經(jīng)典肛瘺或肛裂）凡具上述病變 、 、者為疑診，再加上 、 、三項之一可確診；然而，有者，只 、 、中之兩項即可確診。但均應排除腸結(jié)核、潰瘍件結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、腸道白塞氏病（Behcets disease

40、），單純非特異性潰瘍及急性末段回腸炎等。 炎癥性腸病趙海龍第146頁CD診療標準炎癥型穿透型狹窄型CD 臨床類型病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型，累及其它部位，如食管、十二指腸等炎癥性腸病趙海龍第147頁CD病情程度及并發(fā)癥輕度中度重度 病情程度無全身癥狀無腹部壓痛無包塊與梗阻介于輕度與重度之間有腹痛腹瀉全身癥狀并發(fā)癥關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、瘺管及膿腫炎癥性腸病趙海龍第148頁判別診療 腸結(jié)核：橫行潰瘍、既往或現(xiàn)在結(jié)核病 史、結(jié)核菌素試驗陽性。瘺管及 肛周病變少見。 手術(shù)探查：病變腸管及腸系膜淋巴結(jié)病 理可見干酪壞死性肉芽腫。炎癥性腸病趙海龍第149頁

41、判別診療小腸惡性淋巴瘤： 局限于小腸及鄰近腸系膜淋巴結(jié)，可呈多灶性分 布。 X線：腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大指壓痕或 充盈缺損。 B超或CT：腸壁顯著增厚、腹腔淋巴結(jié)大。 剖腹探查：可取活檢免疫組化確診。炎癥性腸病趙海龍第150頁判別診療潰瘍性結(jié)腸炎：見前一節(jié)。急性闌尾炎：腹瀉少見，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓 痛局限于麥氏點、WBC。其它：血吸蟲病、慢性菌痢、阿米巴腸炎、其它感染性腸炎、缺血性腸 炎、放射性腸病、結(jié)腸癌。炎癥性腸病趙海龍第151頁治療目標是控制病情活動，維持緩解及防治并發(fā)癥。 一、普通治療 高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素，要素飲食 治療 （完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)），全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。 對癥處理

42、，必要時靜脈應用抗生素。炎癥性腸病趙海龍第152頁 二、藥品治療 （一）氨基水楊酸制劑 柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪 （二）糖皮質(zhì)激素 是當前控制病情活動最有效藥品，適合用于本病活動期。 先除外腹腔膿腫及感染性疾病存在。 初量要足（潑尼松40mg/d） 療程偏長。 減藥要慢。 減藥或停藥時出現(xiàn)激素依賴者加用免疫抑制劑。 長久口服激素者應補充鈣劑及維生素D以預防骨病 炎癥性腸病趙海龍第153頁（三）免疫抑制劑 硫唑嘌呤、巰嘌呤（6-MP） 適應證：激素效果不佳或依賴者。 起效慢：使用3-6個月后顯效，故在使用糖 皮質(zhì)激素同時就應加用，同時使 用3-4個月后再逐步停用激素。 副作用：骨髓抑制、肝損害、誘

43、發(fā)胰腺 炎。炎癥性腸病趙海龍第154頁（四）抗菌藥品 甲硝唑、喹諾酮類藥品 甲硝唑?qū)Ω刂墀浌墀熜Ш芎?，喹諾酮類 藥品對瘺有效。 （五）其它 抗TNF-單克隆抗體英夫利昔（促炎癥性細胞因子結(jié)抗劑）， 對傳統(tǒng)治療無效活動性克羅恩病有效。 炎癥性腸病趙海龍第155頁三、手術(shù)治療完全性腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、急性穿孔、不能控制大量出血實用內(nèi)科學.第13版.陸再英,內(nèi)科學第7版,419手術(shù)適應證（針對并發(fā)癥）切除病變腸段術(shù)后復發(fā)率高炎癥性腸病趙海龍第156頁預后可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解多數(shù)患者反復發(fā)作，遷延不愈部分病情反復患者在其病程中因出現(xiàn)并發(fā)癥而行手術(shù)治療，預后較差陸再英,內(nèi)科學第7版,419實用內(nèi)科學.第13版.炎癥性腸病趙海龍第157頁謝謝炎癥性腸病趙海龍第158頁UC Summary1. What d