椎管內(nèi)麻醉概述

1、椎管內(nèi)麻醉概述椎管內(nèi)麻醉概述第1頁2概 述椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯椎管內(nèi)麻醉概述第2頁3一、椎管內(nèi)麻醉解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔椎管內(nèi)麻醉概述第3頁4成人脊椎展現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低椎管內(nèi)麻醉概述第4頁5（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔椎管內(nèi)麻醉概述第5

2、頁6（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人普通終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉概述第6頁7（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)椎管腔骶裂孔、骶角椎管內(nèi)麻醉概述第7頁8（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對，包含8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。椎管內(nèi)麻醉概述第8頁9每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運(yùn)動。椎管內(nèi)麻醉概述第9頁10脊髓與脊神經(jīng) 脊髓節(jié)段與棘突尖對應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12 椎管內(nèi)麻醉概述第10頁11二、椎

3、管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O椎管內(nèi)麻醉概述第11頁12（二）藥品作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面； 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根；椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面； 椎管內(nèi)麻醉概述第12頁13（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失范圍。阻滯次序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯次序交感神經(jīng)冷覺溫覺（消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸

4、覺消失運(yùn)動神經(jīng)（肌松）壓力（減弱）本體感覺消失椎管內(nèi)麻醉概述第13頁14 體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12椎管內(nèi)麻醉概述第14頁15椎管內(nèi)麻醉概述第15頁16椎管內(nèi)麻醉概述第16頁17（四）椎管內(nèi)麻醉對生理影響對呼吸影響對循環(huán)影響對其它系統(tǒng)影響椎管內(nèi)麻醉概述第17頁18三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷個(gè)別脊神經(jīng)傳導(dǎo)功效而引發(fā)對應(yīng)支配區(qū)域麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯椎管內(nèi)麻醉概述第18頁19（一）分類1. 給藥方式：單次法、連續(xù)法2. 麻醉平面：低平面

5、：T10 中平面：T4T10 高平面：T43. 局麻藥液比重：重比重 等比重 輕比重椎管內(nèi)麻醉概述第19頁20（二）腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L34棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出 椎管內(nèi)麻醉概述第20頁21椎管內(nèi)麻醉概述第21頁22椎管內(nèi)麻醉概述第22頁23椎管內(nèi)麻醉概述第23頁24（三）常見局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：15 min起效，連續(xù)6090

6、 min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10 mg，最高15 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢510 min，連續(xù)23 h 20 min平面固定不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液椎管內(nèi)麻醉概述第24頁253、布比卡因（1）劑量：812 mg，最多不超出20 mg（2）濃度：0.5%0.75%（3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調(diào)整不可過急，以免過高（4）配制：重比重液椎管內(nèi)麻醉概述第25頁26麻醉 常見量 鞍麻 比重 配制方法 常見 起效 維持藥 (mg) 濃度 時(shí)間 時(shí)間 (%) (min) (min)普魯 100150 5010

7、0 重 150mg晶粉 56 15 4590卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml常見局部麻醉藥椎管內(nèi)麻醉概述第26頁27（四）麻醉平面調(diào)整穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高椎管內(nèi)麻醉概述第27頁28（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移

8、動麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動麻醉平面偏低腹部手術(shù)易選L23；下肢及會陰肛門手術(shù)L34以下（2）體位和比重：是調(diào)整麻醉平面兩個(gè)主要原因 注藥后應(yīng)在510 min之內(nèi)調(diào)整體位重比重向低處流，輕比重液向高處流 椎管內(nèi)麻醉概述第28頁29（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥品愈集中，麻醉范圍愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升 椎管內(nèi)麻醉概述第29頁30（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）

9、馬尾叢綜合征椎管內(nèi)麻醉概述第30頁31術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流 CO BP 2、危險(xiǎn)：BP心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg椎管內(nèi)麻醉概述第31頁32（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滯平面過高引發(fā)2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴(yán)重者呼吸停頓、血壓下降、心臟停搏3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停頓，馬上氣管內(nèi)插管、人工呼吸椎管內(nèi)麻醉概述第32頁33（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%42%1、原因：（1）脊麻BP過低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐（2）迷

10、走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動增強(qiáng)惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐（4）對術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激椎管內(nèi)麻醉概述第33頁34術(shù)后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛2、影響原因：3、原因：低壓性頭痛 4、預(yù)防5、治療椎管內(nèi)麻醉概述第34頁35（二）尿潴留1、原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱過分充盈2、影響：膀胱過分充盈刺激腹膜BP、HR3、處置：導(dǎo)尿，可自行恢復(fù)椎管內(nèi)麻醉概述第35頁36（三）化膿性腦脊膜炎1. 原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引發(fā)2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐3. 處理：對癥治療、加抗菌素椎管內(nèi)麻醉概述第36頁37（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復(fù)視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應(yīng)3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運(yùn)動功效長時(shí)間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常遲緩椎管內(nèi)麻醉概述第37頁38注意：一旦出現(xiàn)神