無創(chuàng)通氣治療技術(shù)

1、無創(chuàng)通氣治療技術(shù)無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第1頁 內(nèi)容介紹無創(chuàng)通氣治療技術(shù)現(xiàn)實(shí)狀況無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭原理無創(chuàng)通氣機(jī)工作原理操作中應(yīng)注意詳細(xì)問題常見問題及處理方法無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第2頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第3頁無創(chuàng)通氣治療現(xiàn)實(shí)狀況美國呼吸治療學(xué)會(huì)于1998年（Chest）美國胸科協(xié)會(huì)于年（AJRCCM） NIPPV治療慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭指南英國胸科協(xié)會(huì)于年（WWW.）發(fā)表了NIPPV治療急性呼吸衰竭指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)ICU與呼吸生理學(xué)組于年（中華結(jié)核和呼吸雜志）發(fā)表了無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭指導(dǎo)性意見 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第4頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第5頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第6頁共同關(guān)注焦點(diǎn)問題無創(chuàng)通氣技術(shù)

2、適應(yīng)證/禁忌證無創(chuàng)通氣療效評(píng)價(jià)COPD神經(jīng)-肌肉疾病心源性肺水腫睡眠呼吸障礙性疾病其它疾病（哮喘、ARDS、術(shù)后呼吸衰竭）應(yīng)用技術(shù)性問題人-機(jī)界面連接呼吸機(jī)選擇、模式和參數(shù)確實(shí)定療效判定常見問題處理無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第7頁怎樣選擇適應(yīng)證主動(dòng)推薦（level A）COPD急性加重急性心源性肺水腫（CPAP）免疫抑制患者不主動(dòng)推薦（level B）哮喘急性發(fā)作小區(qū)取得性肺炎（COPD患者）術(shù)后呼吸衰竭促進(jìn)COPD患者撤機(jī)應(yīng)用證據(jù)不足（level C）非COPD小區(qū)取得性肺炎、上氣道阻塞、肥胖低通氣綜合征、ARDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第8頁怎樣確定禁忌證極度煩躁、不能配合、不能難受面罩心臟驟停嚴(yán)

3、重心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能保護(hù)氣道完整性呼吸道分泌物多難以排出上腹部大手術(shù)后治療30分鐘后呼吸困難、血?dú)夂蜕裰厩闆r無改進(jìn)者 絕對(duì)與相正確問題無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第9頁病例討論男性，69歲。肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年年5月23日行脾臟切除手術(shù)手術(shù)后2天出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸困難術(shù)后3天呼吸困難進(jìn)行性加重?zé)o創(chuàng)通氣治療技術(shù)第10頁 手術(shù)前胸片無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第11頁 手術(shù)后2天無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第12頁檢驗(yàn)及化驗(yàn)雙肺可聞及濕性羅音WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/LABG:PH7.490,PaO2 52mmHg,PaCO2 33mmHg痰涂片發(fā)覺真菌菌絲無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第1

4、3頁初步診療HAP（ICP）真菌性肺炎？表皮葡萄球菌性肺炎？混合感染？怎樣經(jīng)驗(yàn)性治療外院痰培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和白色念珠菌選取何種抗生素？無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第14頁 術(shù)后第3天無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第15頁病情演變連續(xù)高熱呼吸困難氧合惡化PH7.430,PaO2 54mmHg,PaCO2 29mmHg，F(xiàn)iO2 50%下一步怎樣處理?有創(chuàng)通氣?無創(chuàng)通氣?無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第16頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第17頁 治療4天后無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第18頁 治療1周后無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第19頁NIV for ARF in ImmunocompromisedCXR abnl, T 38.3, RR 30, PaO2/FIO2

5、200NPPV STD n 26 26Heme malign (%) 15 (58%) 15 (58%)Intubations (%) 12 (46%) 20 (77%)Vent dur (d) 6 6ICU stay (d) 7 10Hosp death (%) 13 (50%) 21 (81%)*Hilbert et al NEJM ; 344: 481 *P 0.05 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第20頁無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭原理無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第21頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第22頁無創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理 氣流發(fā)生原理有創(chuàng)呼吸機(jī) - “精細(xì)氣體開關(guān)” “實(shí)現(xiàn)流速、壓力、容量準(zhǔn)確調(diào)控” “完善報(bào)警、監(jiān)測功效”無創(chuàng)

6、呼吸機(jī) “壓力目標(biāo)型大流量發(fā)生器（渦輪式氣體發(fā)生器）” “允許漏氣” “無創(chuàng)呼吸機(jī)漏氣賠償功效強(qiáng)” “報(bào)警、監(jiān)測功效欠完善”有創(chuàng)-無創(chuàng)一體呼吸機(jī)一些有創(chuàng)呼吸機(jī)也具備漏氣賠償功效機(jī)也含有漏氣賠償功效無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第23頁無創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理 雙水平同時(shí)原理無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第24頁無創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理 CPAP原理無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第25頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第26頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第27頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接（面罩類型）無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第28頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接（面罩選擇） 重復(fù)試帶，寧小勿大，質(zhì)量為先無

7、創(chuàng)通氣治療技術(shù)第29頁口鼻面罩與鼻罩比較 Nasal OronasalComfort + +Claustrophobia + +Speech + +Expectoration + +Eating + Mouth leak + +無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第30頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接（神經(jīng)肌肉疾?。o創(chuàng)通氣治療技術(shù)第31頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第32頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接（氣管切開拔管前后）無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第33頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 人-機(jī)界面連接（高位截癱）無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第34頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 無創(chuàng)呼吸機(jī)管路吸氣氣路（由呼吸機(jī)發(fā)

8、出）呼氣氣路 氣孔排氣：管路氣孔，面罩氣孔 呼氣閥，平臺(tái)型呼氣閥 鼻/面罩漏氣關(guān)于防重復(fù)呼吸面罩應(yīng)用應(yīng)用濕化器能增強(qiáng)耐受性無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第35頁CO2重復(fù)呼吸問題無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第36頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第37頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第38頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第39頁側(cè)孔閥單向閥面罩排氣孔平臺(tái)閥呼氣末二氧化碳分壓(mmHg) 不一樣呼氣閥對(duì)面罩內(nèi)二氧化碳重復(fù)呼吸影響 # P0.05 vs 側(cè)孔閥 * P0.05 vs 單向閥 #*#無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第40頁# P0.05 vs 側(cè)孔閥 * P0.05 vs 單向閥 側(cè)孔閥單向閥面罩排氣孔平臺(tái)閥潮氣量(ml) 不一樣呼氣閥對(duì)潮氣量影響 #*無創(chuàng)通氣治療技

9、術(shù)第41頁不一樣呼氣閥對(duì)每分鐘通氣量影響 每分鐘通氣量(L) 側(cè)孔閥單向閥面罩排氣孔平臺(tái)閥# P0.05 vs 側(cè)孔閥 * P0.05 vs 單向閥 #*無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第42頁不一樣呼氣壓力對(duì)面罩內(nèi)二氧化碳重復(fù)呼吸影響 呼氣末二氧化碳分壓(mmHg) 16/4cmH2O 16/6cmH2O 16/8cmH2O 16/10cmH2O 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第43頁不一樣呼氣壓力對(duì)潮氣量影響 16/4cmH2O 16/6cmH2O 16/8cmH2O 16/10cmH2O 潮氣量(ml) 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第44頁不一樣呼氣壓力對(duì)每分鐘通氣量影響 16/4cmH2O 16/6cmH2O 16/8cmH2

10、O 16/10cmH2O 每分鐘通氣量(L) 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第45頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 呼吸機(jī)選擇ICU/搶救用呼吸機(jī) 性能良好搶救用呼吸機(jī)可用于NIV專門無創(chuàng)呼吸機(jī) 無創(chuàng)呼吸機(jī)用作有創(chuàng)治療時(shí)應(yīng)慎重一機(jī)兩用型呼吸機(jī) Taema、VELA、Esprit、LTV1000、e500、 Galio無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第46頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 呼吸機(jī)選擇無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第47頁“Bilevel vs “Critical Care Ventilators” Bilevel Critical CareModes + +Pressure + +Alarms, Monitoring +

11、+O2 Blender + +Leak Compensation + +Cost + +Efficacy + +無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第48頁負(fù)壓呼吸機(jī)地位無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第49頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 通氣模式選擇壓力目標(biāo)模式PCV，PSV，PRVC，PAV，CPAPBiLevel，BiPAP容量目標(biāo)模式VCV壓力目標(biāo)通氣與容量目標(biāo)通氣比較無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第50頁BiPAP or CPAPBiPAP,BiLevel,BIPAPCPAPCMV, SIMV, PSV, PAV, ASV, BIPAP, APRV, CPAP100%MV100%SB自主呼吸觸發(fā)輔助通氣模式優(yōu)于控制通氣模式無創(chuàng)通氣

12、治療技術(shù)第51頁BiPAP vs CPAP IN ACUTE PULMONARY EDEMA BiPAP (15/5)CPAP (10)min0 30 0 30RR32 26*32 28PaCO250 42*50 52PaO2/FIO2131 214*107 191MAP 117 92* 113 107MI10/14 (71%)*4/13(31%)CPK93 400*68 135Chest pain10/14 (71%)*4/13 (31%)*p 0.05*p = 0.06無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第52頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 通氣參數(shù)確實(shí)定最初設(shè)定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cm

13、H2O適應(yīng)后參數(shù)：CPAP 調(diào)至3-5cmH2O，并逐步增加PSV水平（每次遞增2-3cmH2O，普通不超出25cmH2O）使呼吸頻率低于25次/分，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐步遞增至20 cmH2O，備用支持頻率為15次/分，備用I：E為1：3。無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第53頁創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 氧氣供給方法無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第54頁吸氧濃度對(duì)PH影響 Plant PK.et al. Thorax,;55:550-554無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第55頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第56頁無創(chuàng)通氣治療技

14、術(shù)第57頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第58頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第59頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第60頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第61頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第62頁無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第63頁重視和注意NIPPV治療時(shí)控制性給氧問題無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第64頁墻壁氧流量與面罩氧濃度對(duì)應(yīng)關(guān)系氧氣流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54% (控制性氧療時(shí)氧流量不應(yīng)超出4升/分)無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第65頁無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中詳細(xì)問題 治療時(shí)間和療程治療時(shí)間和療程，天天治療時(shí)間和總治療時(shí)間當(dāng)前尚沒有明確標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)文件報(bào)道每次用3-6小時(shí)，天天1-3次夜間NIPPV長久NIPPV無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第66頁同

15、時(shí)性判斷 通氣量預(yù)計(jì) 漏氣量預(yù)計(jì) 氧濃度/機(jī)體氧合血?dú)獗O(jiān)測/SpO2患者感覺和體征 經(jīng)鼻/面罩通氣時(shí)監(jiān)測無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第67頁NIPPV應(yīng)用中常見問題及處理 患者不耐受連接方法不妥選擇適當(dāng)連接方法 缺乏正確操作次序和逐步適應(yīng)過程進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)培訓(xùn)，對(duì)患者和家眷進(jìn)行教育人-機(jī)同時(shí)性差防止嚴(yán)重漏氣和選擇性能良好呼吸機(jī)及模式嚴(yán)密監(jiān)護(hù)不夠上機(jī)之初加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 絕大多數(shù)不耐受是由醫(yī)護(hù)人員操作不妥或教育不夠引發(fā)！無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第68頁NIPPV應(yīng)用中常見問題及處理 PaCO2連續(xù)增高 吸氧濃度過高 降低FiO2，維持SaO2在85%-90% 存在嚴(yán)重面罩漏氣 固定面罩，處理漏氣管路連接不正確 檢驗(yàn)排氣通道是否通暢，是否有管道漏氣、 是否存在重復(fù)呼吸，檢驗(yàn)呼氣閥功效或適當(dāng)增加EPAP水平 通氣不足觀察胸部膨起情況，增加吸氣壓力（IPAP）或容量 無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第69頁NIPPV應(yīng)用中常見問題及處理 PaO2連續(xù)不升面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣處理管道漏氣給氧方法不妥普通選擇在送氣管路開口處供氧適應(yīng)癥選擇不妥及時(shí)更換為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣治療技術(shù)第70頁NIPPV應(yīng)用中常見問題及處理 其它問題經(jīng)鼻/面罩通氣時(shí)體位問題病人進(jìn)食、咳痰問題耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹