慢性胃炎資料

1、慢性胃炎資料慢性胃炎資料第1頁慢性胃炎診療歷史進(jìn)程1728年Stahl首次提出了慢性胃炎這一診療1932年德國學(xué)者Schindler創(chuàng)造半屈式胃鏡1974年Schindler分類原發(fā)和繼發(fā)，淺表、萎縮和肥厚1949年Wood分類按盲目抽吸胃粘膜活檢法1958年Hirschowtz纖維胃鏡創(chuàng)造1972年Whitehead結(jié)合病理分淺表、萎縮1973年Strickland結(jié)合免疫和病變部位分A型和B型1990年悉尼胃炎標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合組織和內(nèi)鏡分7類并病因描述1996年新悉尼胃炎標(biāo)準(zhǔn)分3類按直觀模擬評分1998年Correa依據(jù)病理特征和臨床預(yù)后分局灶和彌漫性1983年重慶，年井岡山，年大連年日本 胃炎研

2、究會 包含內(nèi)鏡分級和基礎(chǔ)分型及診療標(biāo)準(zhǔn)年上海胃炎標(biāo)準(zhǔn)按病因和組織內(nèi)鏡分萎縮、非萎縮、特殊三類慢性胃炎資料第2頁1990年悉尼診療系統(tǒng)全方面但十分繁瑣1996年新悉尼系統(tǒng)（Updated Sydney System)慢性胃炎非萎縮性胃炎萎縮性胃炎特殊類型胃炎直觀模擬評分（visual analogue scales）:Hp密度、炎癥、萎縮、腸化程度分級 Dixon,et a.Am J Surg Pathol,1996 29:1161-81慢性胃炎資料第3頁中國慢性胃炎共識慢性胃炎病理診療標(biāo)準(zhǔn)（2）組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn) 觀察者每次評價一個特征，將病理切片組織學(xué)像與標(biāo)準(zhǔn)圖對照，找出最匹配圖像后進(jìn)行分級。同

3、一塊活檢標(biāo)本上強(qiáng)度顯著不一樣時，觀察整個切片平均打分。直觀模擬評分慢性胃炎資料第4頁5 概念及分類 定義：是由各種原因引發(fā)胃黏膜慢性炎癥。 分類： 年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會在井岡山會議中提出內(nèi)鏡診療標(biāo)準(zhǔn)（采取國際新悉尼標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)合臨床、內(nèi)鏡與病理組織學(xué)結(jié)果將慢性胃炎分為 淺表性（又稱非萎縮性、non-atrophic ） 萎縮性（atrophic） 特殊類型（special forms）三大類。慢性胃炎資料第5頁6 慢性淺表性胃炎（chronic superficial gastritis）是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主慢性炎細(xì)胞浸潤慢性胃炎。幽門螺桿菌感染是這類慢

4、性胃炎主要病因。 慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis ）是指胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變慢性胃炎，常伴有腸上皮化生（intestinal metaplasia ）。 慢性胃炎資料第6頁7慢性萎縮性胃炎多灶性萎縮性胃炎（multifocal atrophic ） 萎縮性改變主要在胃內(nèi)呈多灶性分布，以胃竇為主，多由幽門螺桿菌感染引發(fā)慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，這類胃炎相當(dāng)于以往命名B型胃炎。本身免疫性胃炎（autoimmune） 萎縮性改變主要位于胃體部，由本身免疫引發(fā)。這類胃炎相當(dāng)于以往命名A型胃炎。該類胃炎在北歐多見，在我國僅有少數(shù)個案報道。慢性胃炎資料第7頁8特殊類

5、型胃炎一、感染性胃炎：易感原因：機(jī)體免疫力低下（如艾滋病患者、長久應(yīng)用免疫抑制劑、嚴(yán)重疾病晚期等）非特異性感染、結(jié)核、梅毒、真菌、病毒感染等急性化膿性胃炎：溶血性鏈球菌、葡萄球菌或大腸桿菌化膿性炎癥源于粘膜下層，擴(kuò)展至全胃壁，可至穿孔，內(nèi)科治療效果差。慢性胃炎資料第8頁9二、化學(xué)性胃炎（?。?膽汁返流、NSAID等胃粘膜損害物質(zhì) 特點(diǎn)：胃小凹增生 炎細(xì)胞浸潤極少 胃大部切除術(shù)后慢性胃炎資料第9頁10三、Menetrier病特點(diǎn)：1、胃體、胃底皺襞粗大、肥厚、扭曲成腦回狀 2、病理：胃小凹延長扭曲、深處有囊樣擴(kuò)張，伴胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞降低，胃粘膜層顯著增厚 3、胃酸分泌降低 4、低蛋白血癥多見于5

6、0歲以上男性病因尚不明確，當(dāng)前無特效治療慢性胃炎資料第10頁11四、痘疹樣胃炎 內(nèi)鏡表現(xiàn)：胃體或（及）胃竇有多發(fā)性小隆起，中央呈臍樣凹陷，凹陷面常有糜爛，病理見胃粘膜淋巴細(xì)胞浸潤為主。 當(dāng)前病因不明慢性胃炎資料第11頁12其它特殊胃炎： 嗜酸細(xì)胞性胃炎、非感染性肉芽腫性胃炎（胃克羅恩病、結(jié)節(jié)病）、放射性胃炎、充血性胃病等。慢性胃炎資料第12頁井岡山胃炎診療標(biāo)準(zhǔn)胃炎類型病因胃炎同義語淺表性（非萎縮性）Hp慢性胃竇炎其它原因？間質(zhì)性/濾泡性高分泌性糜爛性萎縮性 本身免疫性本身免疫A型胃炎，胃萎縮彌漫胃體性惡性貧血相關(guān)性多灶萎縮性HpB型胃炎飲食原因化生性環(huán)境原因？彌漫胃竇萎縮性慢性胃炎資料第13頁

7、特殊型 化學(xué)性化學(xué)性刺激反應(yīng)性膽汁性返流性NSAIDsNSAID性其它原因？放射性射線損傷淋巴細(xì)胞性原發(fā)性？免疫反應(yīng)性麥膠痘疹樣（或疣狀）胃炎(內(nèi)鏡下)藥品性乳糜瀉相關(guān)性Hp?非感染性Crohn病肉芽腫性結(jié)節(jié)性孤立性肉芽腫Wegener肉芽腫和其它血管炎病異物性原發(fā)性嗜酸細(xì)胞性食物過敏過敏性其它過敏原？其它感染性疾病細(xì)菌（非Hp）蜂窩組織性病毒霉菌寄生蟲慢性胃炎資料第14頁15病因與發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌感染 （HP） HP呈世界范圍分布，普通發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家，隨年紀(jì)增加而升高，男女差異不大。 我國屬HP感染國家，人群中HP感染率在40%70%左右。 傳染源：當(dāng)前認(rèn)為人是唯一傳染源 主要

8、傳輸路徑：口-口 或 糞-口傳輸 相關(guān)原因：經(jīng)濟(jì)落后、居住環(huán)境差、不良衛(wèi)生習(xí)慣等。慢性胃炎資料第15頁16慢性胃炎資料第16頁17 HP致病機(jī)制：1. 有鞭毛 、黏附素可長久定居于胃竇黏膜小凹及鄰近上 皮，不易去除 2. 有尿素酶，分解尿素產(chǎn)氨，保持中性環(huán)境，損傷上皮細(xì)胞膜3. 有空泡毒素（VagA）蛋白，使上皮細(xì)胞受損4. 有細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白，能引發(fā)強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)5.有菌體胞壁作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)慢性胃炎資料第17頁18二、飲食和環(huán)境原因 高鹽 缺乏新鮮蔬菜水果 與胃黏膜萎縮、腸化生以及胃癌發(fā)生親密相關(guān)。慢性胃炎資料第18頁19三、本身免疫 以富含壁細(xì)胞胃體黏膜萎縮為主本身抗體

9、 壁細(xì)胞抗體（parietal cell antibody，PCA） 內(nèi)因子抗體（intrinsic factor antibody ，IFA）慢性胃炎資料第19頁20本身免疫壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體 壁細(xì)胞降低 壁細(xì)胞損傷 胃酸降低或缺失 維生素B12吸收不良 惡性貧血慢性胃炎資料第20頁21四、其它原因 1、膽汁與胰液反流 2、飲酒、服用NSAID慢性胃炎資料第21頁22胃黏膜萎縮“惡性循環(huán)”胃體萎縮造成胃酸分泌降低胃內(nèi)非Hp細(xì)菌過分生長內(nèi)源性致癌物形成加重胃黏膜萎縮慢性胃炎資料第22頁23“非洲之謎”（African enigma）Hp感染是十二指腸潰瘍（DU）主要病因DU普通無胃體萎縮D

10、U發(fā)生胃癌危險性不是增高而是降低非洲等地域，Hp感染率很高（80%90%）萎縮性胃炎或胃癌發(fā)病率很低慢性胃炎資料第23頁24病理概念慢性胃炎：是從淺表逐步向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼之腺體破壞 降低（萎縮）過程。慢性淺表性胃炎：炎性細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有 表面，腺體完整。慢性萎縮性胃炎：腺體破壞、萎縮、消失、黏膜變薄。慢性胃炎資料第24頁25萎縮：指固有腺體破壞或降低腸腺化生：胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯狀細(xì)胞假幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺形態(tài)不經(jīng)典增生：增生上皮和腸化上皮可發(fā)生發(fā)育異常， 形成不經(jīng)典增生癌前病變（狀態(tài)）：中度以上不經(jīng)典增生為慢性胃炎資料第25頁26腸化生原因腸化生發(fā)生被認(rèn)為是一

11、個適應(yīng)性反應(yīng)腸化生發(fā)生可能是干細(xì)胞突變結(jié)果也可能是決定祖細(xì)胞分化方向表遺傳（epigenetic）事件結(jié)果慢性胃炎資料第26頁27腸化生意義胃癌患者胃粘膜腸化生發(fā)生率高而且廣泛腸化生與癌發(fā)生部位非常相同胃竇和小彎處比大彎及胃底處多見胃癌高發(fā)區(qū)比胃癌低發(fā)區(qū)腸化生多見多數(shù)胃癌伴隨息肉者皆系發(fā)生在腸化生鄰近腸型胃癌？有直接組織學(xué)證聽說明癌可能發(fā)生在腸化生部位也有些人證實(shí)從腸化生移行為癌組織13胃癌不伴有腸上皮化生，這種癌細(xì)胞似由正常粘膜頸部細(xì)胞轉(zhuǎn)化而成，此為彌漫性胃癌慢性胃炎資料第27頁28Models of the gastric carcinogenic pathway.慢性胃炎資料第28頁29

12、Growth of a metaplastic focus by replacement of neighbouring structural proliferative units慢性胃炎資料第29頁30Regional expression of transcription factors in the developing gut.慢性胃炎資料第30頁31Schematic view of progression of intestinal metaplasia慢性胃炎資料第31頁32慢性胃炎臨床表現(xiàn)1、多數(shù)病人無特異性癥狀。2、上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀3、本

13、身免疫性胃炎病人可伴有貧血、維生素B12缺乏其它臨床表現(xiàn)。慢性胃炎資料第32頁33一、胃鏡及活組織檢驗(yàn) 胃鏡檢驗(yàn)并同時取活組織作組織病理檢驗(yàn)是最可靠診療方法。 1、淺表性胃炎：紅斑：與周圍黏膜比較，有顯著發(fā)紅（級：分散或間斷線狀；級：密集斑點(diǎn)或連續(xù)線狀；級廣泛融合。） 2、糜爛性胃炎：糜爛（平坦或隆起疣狀）：黏膜破損淺，周圍黏膜平坦或隆起（級：單發(fā)；級：多發(fā)局部5；級：多發(fā)廣泛6。 試驗(yàn)室檢驗(yàn)慢性胃炎資料第33頁34 3、出血性胃炎：黏膜內(nèi)出血：黏膜內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血，不隆起紅色、暗紅色出血斑點(diǎn)（伴/不伴滲血，新鮮/陳舊）（級：局部；級：多部位；級：彌漫）4、萎縮性胃炎：黏膜萎縮：黏膜呈顆粒狀、

14、皺襞變平、血管透見、可見灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。（級：細(xì)顆粒，血管個別透見。單發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。級：中等顆粒，血管連續(xù)均勻透見。多發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。級：粗大顆粒，皺襞消失，血管達(dá)表層。彌漫灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。） 慢性胃炎資料第34頁35二、幽門螺桿菌檢測 1、快速尿素酶試驗(yàn)（篩選） 2、血清Hp抗體 3、活檢標(biāo)本涂片染色尋找HP 4、活檢標(biāo)本在微氧環(huán)境下培養(yǎng) 5、13C或14C尿素呼氣試驗(yàn) 6、PCR慢性胃炎資料第35頁36三、本身免疫性胃炎相關(guān)檢驗(yàn) 1、PCA 2、IFA 3、血清維生素B12濃度測定B12吸收試驗(yàn) 4、空腹血清胃泌素、胃酸分析慢性胃炎資料第36頁371、確診主要依賴于胃鏡檢驗(yàn)和胃黏膜活組織檢驗(yàn)2、檢測有沒有幽門螺桿菌3、A型胃炎：抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體4、惡性貧血：血清維生素B12及吸收試驗(yàn) 診療慢性胃炎資料第37頁38一、根除幽門螺桿菌1、適應(yīng)癥 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 有顯著異常慢性胃炎（顯著異常指合并糜爛、中-重度萎縮、中-重度腸化或輕-中度不經(jīng)典增生，重度不經(jīng)典增生應(yīng)考慮癌變。）治療慢性胃炎資料第38頁39二、關(guān)于消化不良癥狀治療 1、抑酸治療：H2受體阻斷劑，質(zhì)子泵抑制劑等 2、