A血糖監(jiān)測新思維動態(tài)葡萄糖圖譜AGP提供胰島素治療參考信息

1、血糖監(jiān)測新思維動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）提供胰島素治療參考信息陸灝 教授上海中醫(yī)藥大學(xué)從屬曙光醫(yī)院第1頁目錄1全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮2顛覆自我血糖監(jiān)測，掃描式葡萄糖監(jiān)測全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)3動態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息第2頁“糖尿病管理三角”已成為新興糖尿病治療策略HbA1c、低血糖及血糖波動均為糖尿病慢性并發(fā)癥獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)原因，三者統(tǒng)稱為“血糖三角”，兼顧“血糖三角”糖尿病管理辦法即“糖尿病管理三角”，已成為新興糖尿病治療策略1. Stratton IM, et al. BMJ ,321(7258):405-412；2. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南

2、（科普版）. ；3. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（）. 中華糖尿病雜志 ,10（1）:4-67；4. Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care ,31(11):2198-2202；5. Ceriello A, et al. Diabetes ,57(5):1349-1354.Day Light.改進(jìn)HbA1c降低血糖波動預(yù)防低血糖3.9改進(jìn)患者結(jié)局意義：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低不足：反應(yīng)近23個月總體血糖水平，難以反應(yīng)血糖改變情況意義：相比HbA1c，血糖波動對血管內(nèi)皮細(xì)胞和氧化應(yīng)激影響更大，與糖尿病微/大血管并發(fā)癥

3、相關(guān)性更大意義：低血糖可造成不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖達(dá)標(biāo)主要障礙HbA1c血糖波動低血糖“血糖三角”與“糖尿病管理三角”第3頁掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)可同時反應(yīng)“血糖三角”，幫助指導(dǎo)糖尿病管理掃描式葡萄糖監(jiān)測（FGM）可提供即時葡萄糖信息及葡萄糖趨勢改變箭頭，且兼具回顧式動態(tài)葡萄糖監(jiān)測（CGM）功效CDS .中國連續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）血糖波動即時葡萄糖讀數(shù)葡萄糖趨勢改變箭頭高血糖嚴(yán)重低血糖夜間低血糖“隱匿性”低血糖提供更全方面血糖信息，了解葡萄糖趨勢，發(fā)覺不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法檢測到高血糖和低血糖第4頁掃描式葡萄糖監(jiān)測可有效改進(jìn)HbA1c與基線相比，第8周時患者HbA1c顯著改進(jìn)，對于繼續(xù)使

4、用患者，這一改進(jìn)可維持至24周Ish-Shalom M, et al. J Diabetes Sci Technol ,10(6):1412-1413HbA1c（%）隨訪時間（周）* P0.0001* P=0.009使用掃描式監(jiān)測系統(tǒng)后患者HbA1c改變-1.330.29%-1.210.42%HbA1c血糖波動低血糖第5頁掃描式葡萄糖監(jiān)測有利于改進(jìn)血糖波動IMPACT研究顯示，與SMBG組相比，掃描式葡萄糖監(jiān)測組患者血糖波動顯著改進(jìn)Bolinder J, et al. Lancet ,388(10057):2254-2263血糖漂移平均幅度日間平均差異低血糖指數(shù)高血糖指數(shù)血糖風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)CONGA

5、（1小時）CONGA（2小時）CONGA（4小時）CONGA（6小時）葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)差-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50干預(yù)組與對照組間差異95%置信區(qū)間 CONGA：Continuous Overall Net Glycaemic Action，連續(xù)重合凈血糖作用；CONGA（X小時）：連續(xù)每隔Xh血糖凈作用HbA1c血糖波動低血糖第6頁掃描式葡萄糖監(jiān)測有效降低T2DM患者低血糖時間REPLACE研究發(fā)覺，與SMBG組相比，掃描式葡萄糖監(jiān)測組患者全天低血糖和夜間低血糖時間均顯著降低Haak T, et al. Diabetes Ther ,8(1):55-7

6、3組間差異-0.470.134小時/天P=0.0006組間差異-0.290.08小時/天P=0.00013.9mmol/L時間（小時/天）全天低血糖夜間低血糖基線和終點(diǎn)時低血糖時間改變HbA1c血糖波動低血糖第7頁那么，掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)是怎樣同時反應(yīng)“血糖三角” ？除改進(jìn)HbA1c和血糖波動外，掃描式葡萄糖監(jiān)測還可有效降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減輕胰島素治療顧慮，或可成為輔助糖尿病管理新路徑！第8頁目錄全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮顛覆自我血糖監(jiān)測，掃描式葡萄糖監(jiān)測全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)動態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息123第9頁“點(diǎn)-線-面”，掃描式葡萄糖監(jiān)測全方面反應(yīng)血糖自我血糖監(jiān)

7、測（SMBG） 動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）點(diǎn)1.0天天單獨(dú)血糖譜（原始數(shù)據(jù)）由14天數(shù)據(jù)分析葡萄糖在各時間間隔內(nèi)改變（AGP圖譜）掃描式葡萄糖監(jiān)測（FGM）線面實(shí)時葡萄糖數(shù)據(jù)點(diǎn)2.0線第10頁點(diǎn)：單次掃描即可提供豐富血糖信息1. 當(dāng)前葡萄糖值實(shí)時葡萄糖值每分鐘更新一次，與血糖值存在3-5 分鐘滯后1隨時獲取數(shù)據(jù)、方便屢次葡萄糖降低葡萄糖正在快速升高（每分鐘超出0.1 mmol/L）葡萄糖正在升高（每分鐘 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在遲緩改變（每分鐘少于0.06 mmol/L）葡萄糖正在下降（每分鐘 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在快速下降（每分鐘超出0.1 mmol/L）及

8、時預(yù)警高血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)2. 葡萄糖趨勢改變箭頭全方位觀察、提供決議信息3. 最近8 h葡萄糖曲線 反應(yīng)近8 h葡萄糖波動情況1、L. Ji, et al., J Diabetes Sci Technol, August 23, 第11頁從線到面：14天葡萄糖數(shù)據(jù)可預(yù)測90天血糖改變模式葡萄糖數(shù)據(jù)：3天葡萄糖數(shù)據(jù)：14天葡萄糖數(shù)據(jù)：7天葡萄糖數(shù)據(jù)：30天研究表明：14天葡萄糖數(shù)據(jù)足以預(yù)測每日葡萄糖改變模式，可靠性靠近90%1Mazze R.S., et al. (). Chapter 3: Characterizations of Glucose Metabolism. In Mazze R.

9、S., Strock E.S., et al (eds). Staged Diabetes Management. 3rd edn. Wiley-Blackwell, Oxford.第12頁AGP圖譜由五條曲線和一個范圍組成，顯示患者一天葡萄糖情況縮影Dunn Timothy C., Crouther Nathan. Assessment of the variance of Ambulatory Glucose Profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. 46th European Association for t

10、he Study of Diabetes Annual Meeting, Stockholm. September . AGP以簡明方式展現(xiàn)了葡萄糖趨勢和規(guī)律AGP表現(xiàn)了患者日葡萄糖改變，將幾天或數(shù)周數(shù)據(jù)累計(jì)疊加到二十四小時內(nèi)進(jìn)行展示；AGP經(jīng)過第10、25、50（中位數(shù)）、75和90個百分位曲線顯示患者一天二十四小時葡萄糖情況，這五條曲線展現(xiàn)了患者葡萄糖水平相對目標(biāo)范圍情況。目標(biāo)葡萄糖范圍第13頁“面”：AGP圖譜全方面了解血糖特征五條平滑曲線展示血糖控制生理特征：葡萄糖暴露、變異性（日間葡萄糖波動）、穩(wěn)定性（日內(nèi)葡萄糖波動）和低/高葡萄糖Matthaei S. Br J Diabetes

11、Vasc Dis ,14:148-152目標(biāo)范圍第10個到第90個百分位數(shù) 第25個到第75個百分位數(shù) 中位數(shù)葡萄糖葡萄糖（mg/dL）時間中位數(shù)葡萄糖曲線下面積代表血糖暴露？水平第2575個百分位數(shù)曲線、第1090個百分位數(shù)曲線陰影區(qū)域(四分位區(qū)間、十分位區(qū)間）越寬，則葡萄糖變異性越大AGP以24h為基礎(chǔ)評定血糖水平，不但能顯示過去14天平均葡萄糖水平，還能預(yù)估葡萄糖數(shù)據(jù)波動趨勢，提供葡萄糖改變圖譜每個時間點(diǎn)葡萄糖中位數(shù)高低起伏，代表葡萄糖穩(wěn)定性第14頁顛覆SMBG，AGP圖譜同時反應(yīng)“血糖三角”，全方面、有效展現(xiàn)血糖狀態(tài)看血糖各個方面日間血糖波動日內(nèi)血糖波動血糖暴露低血糖/高血糖血糖特征全

12、看一天內(nèi)全部時間點(diǎn)血糖白天 vs. 夜晚餐時 vs. 空腹工作 vs. 休閑時間點(diǎn)全采取結(jié)構(gòu)化方式分析葡萄糖讀數(shù)，而不是馬上作出血糖判斷結(jié)構(gòu)化分析臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣解讀AGP圖譜，指導(dǎo)糖尿病患者血糖管理？第15頁利用“三步走”，充分解讀AGP圖譜解讀AGP圖譜時，提議第一步看達(dá)標(biāo)時長，第二步看血糖波動（日間、日內(nèi)），第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)CDS. 中國連續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(). 中國糖尿病雜志, (11) :667-675血糖達(dá)標(biāo)情況：整體高血糖，僅04:0005:00左右血糖中位數(shù)在目標(biāo)范圍內(nèi)血糖波動：日間波動：從淺藍(lán)色區(qū)域?qū)捳瓉砜?，血糖日間波動較大，尤其是08:0014:00以及22:00

13、左右日內(nèi)波動：全天血糖穩(wěn)定性低, 04:0015:00血糖顯著上升餐后：午餐后血糖上升顯著低血糖風(fēng)險(xiǎn)：08:00左右，患者出現(xiàn)顯著低血糖一看二看三看AGP圖譜解讀示例每日均值第16頁熟悉了怎樣解讀AGP圖譜，對糖尿病臨床治療存在怎樣幫助呢？第17頁目錄全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮12顛覆自我血糖監(jiān)測，掃描式葡萄糖監(jiān)測全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)3動態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息第18頁解讀AGP圖譜，得悉臨床治療關(guān)鍵點(diǎn)1型糖尿病患者，使用胰島素類似物/基于碳水化合物計(jì)數(shù)法基礎(chǔ)-餐時胰島素方案進(jìn)行治療HbA1c 11.2%第25個到第75個百分位數(shù) 第10個到第90個百分位數(shù) 目標(biāo)范圍

14、每日均值中位數(shù) 第19頁預(yù)估 HbA1c 11.2%第25個到第75個百分位數(shù) 第10個到第90個百分位數(shù) 目標(biāo)范圍每日均值中位數(shù) 由圖中能夠看出什么問題？顯著高血糖日間血糖波動大日內(nèi)血糖波動大低血糖臨床治療重點(diǎn)是什么？高血糖血糖暴露日內(nèi)、日間血糖波動低血糖第20頁1. 降低日內(nèi)血糖波動2. 降低日間血糖波動3. 降低血糖暴露不一樣于過去單純降低血糖水平，AGP圖譜提供全方面血糖信息，經(jīng)過降低日內(nèi)、日間血糖波動，從而深入降低血糖暴露來改進(jìn)血糖控制，并可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，為糖尿病降糖治療提供新思緒AGP圖譜可為降糖治療提供新思緒第21頁那么，在糖尿病臨床治療中，怎樣依據(jù)患者AGP圖譜來選擇胰島素治

15、療方案并調(diào)整胰島素劑量？下面將結(jié)合不一樣患者詳細(xì)案例，為大家一一解答？第22頁依據(jù)AGP圖譜選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換第23頁CDS指南推薦依據(jù)患者詳細(xì)情況，選取不一樣胰島素起始治療CDS. 中國2型糖尿病防治指南. 胰島素常規(guī)治療路徑CDS指南推薦應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況，起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療第24頁依據(jù)AGP圖譜血糖特征，合理選擇胰島素起始治療楊兆軍, 等. 基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素起始治療合理選擇. 中華全科醫(yī)師雜志, , 14(12):901-904云鵬, 等. 地特胰島素與預(yù)混胰島素在老年糖尿病患者起始胰島素治療中觀察. 中國糖尿病雜志, , 21(11)

16、:1021-1024在臨床選擇中，應(yīng)依據(jù)每個患者不一樣情況，如胰島功效、HbA1c水平、血糖譜特點(diǎn)、年紀(jì)、肥胖程度、治療依從性以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，從療效、安全性、依從性、價(jià)效比等不一樣方面全方面考慮，最終作出合理選擇基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素易發(fā)生低血糖血糖波動大無嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)高血糖暴露HbA1c水平高且以餐后血糖升高為主依據(jù)患者血糖特征選擇適當(dāng)胰島素第25頁AGP圖譜用于指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整流程Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157第26頁案例一選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量男，58歲，2型糖尿病，糖尿病病程臨界肥胖、非增殖期視

17、網(wǎng)膜病變及潛在心臟疾病接收三種口服降糖藥聯(lián)合治療：二甲雙胍、西格列汀和格列齊特HbA1c最近從8.0%升至8.8%患者病史第27頁調(diào)整口服藥劑量？換用口服藥類型？起始胰島素治療？醫(yī)師提議：開啟掃描式葡萄糖監(jiān)測，依據(jù)患者AGP圖譜合理調(diào)整改療方案，以在未來兩周后優(yōu)化血糖控制面對這么患者，您選擇怎樣治療？第28頁依據(jù)兩周后AGP圖譜選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療并調(diào)整劑量目標(biāo)范圍預(yù)估HbA1c每日均值中位數(shù) AGP圖譜解讀確認(rèn)高血糖暴露中位數(shù)高于血糖控制目標(biāo)血糖水平相對穩(wěn)定血糖波動可能由行為方式造成無低血糖風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整管理策略因?yàn)椴淮嬖诘脱秋L(fēng)險(xiǎn)，在早餐前開啟基礎(chǔ)胰島素以降低總體血糖水平因?yàn)閽呙枋狡咸烟潜O(jiān)測采

18、取回顧式CGM，經(jīng)過SMBG監(jiān)測空腹血糖以調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量第29頁依據(jù)起始胰島素治療兩周后AGP圖譜，深入調(diào)整胰島素方案目標(biāo)范圍預(yù)估HbA1c每日均值中位數(shù) AGP圖譜解讀血糖暴露降低到目標(biāo)范圍內(nèi)血糖波動降低餐后血糖波動較大夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低調(diào)整管理策略停用格列齊特調(diào)整飲食，以降低餐后血糖波動考慮起始餐前胰島素注射第30頁病例小結(jié)高血糖暴露且無低血糖風(fēng)險(xiǎn)起始基礎(chǔ)胰島素餐后血糖波動大調(diào)整飲食，并起始餐前胰島素第31頁依據(jù)AGP圖譜選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換第32頁Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157

19、案例二進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換男，51歲，3年前診療為2型糖尿病體重：93 kg，BMI：32 kg/m22年前接收心臟移植，移植后因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑治療，造成糖尿病惡化接收胰島素治療：早晨8點(diǎn)注射預(yù)混胰島素（50R） 18 IU該患者經(jīng)常不吃早餐，午餐與晚餐正常進(jìn)食HbA1c：8.9%，空腹血糖：10-14 mmol/L患者病史第33頁Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157AGP圖譜解讀檢驗(yàn)中位血糖水平總體高血糖，尤其是夜間早晨血糖下降，主要是因?yàn)樽⑸漕A(yù)混胰島素50%且未進(jìn)食，午餐和晚餐后血糖升高評定血糖波動日間血糖波動小午餐和晚餐后血糖波動較高確定任何低血糖事件無低血糖