麻醉與肝臟課件

1、麻醉與肝臟山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科韓毅第1頁肝臟是機體中最大實質(zhì)器官，是維護持生命活動進行物質(zhì)代謝和能量代謝主要臟器，還有很強生物轉(zhuǎn)化（解毒）功效，所以在肝細胞中包含有豐實細胞器：如線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體、微體等。概 述第2頁第一節(jié) 肝膽解剖及生理學(xué) （一）肝臟1、肝小葉：肝基本結(jié)構(gòu)和功效單位。 多面棱柱體一、肝、膽解剖、組織結(jié)構(gòu) (1) 中央靜脈(2) 肝板 (索)(3) 肝血竇(4) 竇周隙(5) 膽小管第3頁第4頁2、肝細胞：肝實質(zhì)細胞三種不一樣功效面 肝血竇面 膽小管面 肝細胞連接面竇周間隙（Disse space）：物質(zhì)交換場所，有散在貯脂細胞第5頁3、門管區(qū)：幾個相

2、鄰肝小葉之間結(jié)締組織區(qū)域，有小淋巴管及神經(jīng)纖維內(nèi)含有小葉間靜脈小葉間動脈 小葉間膽管。 門 V 肝 A 肝管肝硬化時，結(jié)締組織增生，小葉間靜脈首先受壓（二）膽囊：主要貯存膽汁作用第6頁（一）肝血供 起源肝血液供給豐實，有雙重血液供給，占心排量25%。 門 V 肝 A起源： 來自胃、腸、脾臟血液 來自腹主動脈分支供血量： 供給肝血70-75% 25-30%供O2量 各占50% 各占50%含O2飽和度 70-85% 98%（氧供豐富）壓力情況： 低（6-12mmHg） 高（100mmHg）二、肝血液循環(huán)及神經(jīng)支配第7頁血竇肝A小葉間A （營養(yǎng)循環(huán)）門V小葉間V （功效循環(huán)）中央V 肝V 小葉下V肝

3、細胞竇周隙第8頁第9頁1.神經(jīng)調(diào)整：普通認為肝血管僅有交感N支配，調(diào)整血流量肝血流調(diào)整交感神經(jīng) +胃腸血管肝A收縮肝血流量低血壓低血容量高碳酸血癥2.體液調(diào)整：肝A收縮5-HT、NE、血管擔(dān)心素緩激肽、前列腺素肝A擴張血管加壓素腸系膜A和脾A收縮胰高血糖素肝A血流不變肝門V血流肝門V血流 ，第10頁（二）肝神經(jīng) 雙側(cè)T7-10交感N 肝血管僅有交感N支配，調(diào)整血流量 迷走N左右支膽道系統(tǒng)同時受交感，副交感N調(diào)整 右膈N肝傳入（感覺）N，纖維分布于肝內(nèi)及膽道系統(tǒng) 3.本身調(diào)整：中央靜脈-管壁無平滑肌，內(nèi)皮細胞收縮控制肝血竇血流量肝A與門V之間血流相互賠償機制第11頁肝主要生理功效： 貯存、凈化血

4、液 分泌膽汁參加消化 營養(yǎng)物質(zhì)代謝調(diào)整參加凝血和纖溶調(diào)整 生物轉(zhuǎn)化（解毒） 宿主防御功效三、肝、膽主要功效 與臨床麻醉關(guān)系最親密有 膽紅素代謝 蛋白質(zhì)代謝 凝血和纖維蛋白溶解作用 藥品轉(zhuǎn)化、解毒功效第12頁（一）膽紅素代謝過程血紅蛋白分解 單核巨噬cell 游離膽紅素 入血 與血漿白蛋白結(jié)合 （未結(jié)合膽紅素）含血紅素酶類 尿膽原（腸道細菌）排入膽管 結(jié)合膽紅素 與葡萄糖醛酸 肝cell（直接膽紅素）（間接膽紅素）80-85%第13頁直接、間接膽紅素特點 直接膽紅素 間接膽紅素 溶解性 水溶性 脂溶性與偶氮試劑反應(yīng) 直接陽性 間接陽性通透性 不易經(jīng)過細胞膜 易透過細胞膜腎小球濾過 可濾過可出現(xiàn)在

5、尿中 與血尿蛋白結(jié)合，不能濾 過，不可出現(xiàn)在尿中 第14頁膽紅素代謝試驗 血清總膽紅素：直接膽紅素+間接膽紅素17.1mol/L, 34.2- 51.3mol/L可出現(xiàn)肉眼黃疸 血清直接膽紅素 正常3.4mol/L 間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素 尿膽紅素：正常尿中無，如有為直接膽紅素 尿膽原第15頁（二）蛋白質(zhì)代謝及相關(guān)試驗 1、蛋白質(zhì)合成肝能夠合成血漿中主要蛋白質(zhì)：白蛋白、纖維蛋白原、球蛋白和凝血因子II、V、VII、IX、 X、 XII、XIII等肝是血漿白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原合成唯一器官， 白蛋白從合成到分泌僅需20-30min，成人每日合成12g白蛋白。合成份泌各種激素：胰島

6、素樣生長因子，血管擔(dān)心素原，血小板生成素等滅活各種激素：胰島素，甲狀腺素，雌激素等第16頁血漿蛋白與藥品效應(yīng) 藥品入血 與血漿蛋白結(jié)合暫無藥理活性 游離狀態(tài)有藥理活性 肝合成血漿膽堿酯酶 對去極化肌松藥（琥珀膽堿）、酯類局麻藥（普魯卡因）代謝有影響第17頁2、凝血與纖維蛋白溶解作用： 肝可合成各種凝血因子，以及抗凝作用抗凝血酶III和纖溶酶原，肝對維持正常凝血和纖溶過程起主要作用。當(dāng)肝有嚴重損害如急性肝壞死凝血纖溶發(fā)生紊亂，嚴重可致DIC。維生素K依賴凝血因子： 維生素K依賴蛋白質(zhì)C含有抗凝調(diào)整作用第18頁3、生物轉(zhuǎn)化功效： 大多數(shù)麻醉藥屬脂溶性和非極化性質(zhì)，不能經(jīng)腎排出，需在肝臟轉(zhuǎn)化為水溶性

7、極化性物質(zhì)從腎排出。肝生物轉(zhuǎn)化： I相反應(yīng)：細胞色素P450酶系或混合功效氧化酶 （氧化、還原、水解、脫烷基、甲基化） II 相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（形成化合物易于經(jīng)尿或膽汁排出） （葡萄糖醛酸、硫酸鹽、?；撬猁}、甘氨酸）巴比妥類苯二氮棹類阿司匹林嗎啡氯霉素第19頁巴比妥、苯二氮棹類經(jīng)I相反應(yīng)滅活，乙醇（氧化），阿司匹林（水解） 嗎啡、氯霉素與葡萄糖醛酸結(jié)合 酶誘導(dǎo)：酶活性受藥品作用而加強，加緊藥品生物 轉(zhuǎn)化 （如苯巴比妥、氫化可松、乙醇） 酶抑制：抑制酶活性，延緩藥品代謝 如西咪替丁（甲氰咪呱）第20頁 肝臟經(jīng)過代謝和轉(zhuǎn)化滅活藥品能力 可用藥品一次經(jīng)過肝臟時發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化百分比來反應(yīng)。肝臟內(nèi)在代謝去

8、除率高去除率藥品：利多卡因布比卡因嗎啡氯胺酮異丙酚芬太尼苯海拉明地西泮安替比林茶堿硫噴妥鈉低去除率藥品：去除速度取決于肝血流量與肝臟代謝藥品能力相關(guān)第21頁4、相關(guān)肝功效試驗： （1） 血清總蛋白：正常60-80g/L，白蛋白35-50g/L，球蛋白20-0g/L，白/球比：1.5-2.5/1（2）血清酶測定： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT GPT）：最敏感、主要位于肝臟對肝損害意義大谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST GDT）乳酸脫氫酶：其中LDHS主要來自肝臟及胃骼肌，敏感性好 膽堿酯酶同工酶：肝功受損；膽堿脂酶合成堿性磷酸酶（ALP）：成人血清中ALP主要來自肝。ALP升高，普通提醒膽道梗阻膽汁淤積及骨骼病變 第

9、22頁（3）血氨及氨基酸測定： 體內(nèi)氨主要由氨基酸分解來，也可腸道細菌作用含氮物質(zhì)產(chǎn)生， 它主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，由腎排出； 肝功效不全尿素生成 血氨 血漿游離氨基酸測定：僅見于嚴重肝損害病例 如肝性腦病 主要：血漿支鏈氨基酸顯著（纈、亮、異亮aa）， 而芳香族氨基酸（酪、苯丙、色aa）進入腦內(nèi)過多，影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝，產(chǎn)生假性神經(jīng)遞質(zhì)。第23頁肝是芳香族aa和芳香胺類去除器官血中支鏈aa主要在骨骼肌代謝，極少在肝代謝，是肌肉主要能源；腦也有利用支鏈aa較強能力，也是腦能源支鏈aa與芳香aa進入腦組織用是同一載體胰島素可促進支鏈aa進入肌肉第24頁（4）凝血酶原時間測定：（PT） （測

10、外源性） 正常12-16秒，延長3秒為異常 測定I、II、V、VII、X因子活性，而不受XII、XI、IX、VIII因子及血小板影響。有利于肝cell性黃疸，阻塞性黃疸判別， 后者給Vk后PT恢復(fù)（因為VK吸收障礙）還可判斷肝細胞損害程度及肝病預(yù)后指標(biāo)之一，肝細胞損害，凝血因子異常，其中Vk依賴因子首先降低。第25頁（三）糖代謝與肝肝對血糖起主要調(diào)整作用肝可經(jīng)過糖原合成與分解調(diào)整血糖：葡萄糖激酶（合成糖原）和 葡萄糖-6-磷酸酶（糖原分解）糖酵解作用G葡糖激酶葡糖-6-磷酸酶G-6- P 第26頁（三）糖代謝與肝 肝與糖異生： 肝是糖異生主要器官，腎皮質(zhì)也有糖異生能力，僅為肝 1/10，只有酸

11、中毒時腎內(nèi)異生才加倍，可達糖異生40% ； 糖異生原料：乳酸 氨基酸 甘油； 肝功效異常時可影響葡萄糖產(chǎn)生和作用。第27頁飽食狀態(tài)下，肝極少將葡萄糖氧化成二氧化碳和水，大部分Gs合成糖原儲存；過多Gs則轉(zhuǎn)化為脂肪空腹?fàn)顟B(tài)，肝糖原分解，放出Gs饑餓狀態(tài)，肝糖原幾乎耗竭，糖異生成為肝供血糖主要路徑；肝還可動員脂肪釋放脂肪酸，氧化為酮體供大腦利用，以節(jié)約Gs第28頁（四）乙醇代謝 進入體內(nèi)乙醇（乙醇攝入后30%在胃吸收，70%經(jīng)小腸上段吸收）絕大部分在肝臟代謝（90-98%），約2-10%經(jīng)腎和肺排出體外，體內(nèi)代謝乙醇酶主要是肝cell胞液醇脫氫酶系（ADH）和微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）乙醇乙醛

12、乙酸ADH低濃度MEOS高濃度醛脫氫酶（ALDH）第29頁乙醇誘導(dǎo)MEOS活性不但不能使乙醇氧化產(chǎn)生ATP，還可增加對氧和NADPH消耗（MEOS活性需要O2，NADPH），造成肝內(nèi)能量耗竭，加大肝細胞區(qū)域帶氧耗梯度，乙醇對肝cell損害首先見于肝cell分區(qū)III帶。ADH醇脫氫酶，ALDH醛脫氫酶輔酶為NAD，因為乙醇代謝產(chǎn)生NADH，使得NADHNAD比值升高，反饋影響糖氧化及三羧酸循環(huán)，乳酸利用降低，丙酮酸還原成乳酸增多，引發(fā)乳酸性酸中毒。大量飲酒可引發(fā)低血糖，除上述原因外，乙醇可抑制糖異生一些酶活性，乳酸不能異生為糖。還可影響脂肪代謝，造成肝脂肪積聚（脂肪肝）第30頁（五）膽汁與膽汁

13、酸代謝1、膽汁 是肝cell分泌一個液體，經(jīng)過膽管排入十二指腸； 正常人平均天天分泌膽汁300-700ml； 膽汁成份：膽汁酸鹽含量最高；酶類有脂肪酶、磷脂酶、淀汾酶等其它一些排泄物。第31頁2、膽汁酸代謝 1) 膽汁酸分類 按結(jié)構(gòu)：游離膽汁酸（包含膽酸，脫氧膽酸，鵝脫氧膽酸，少許石膽酸）和結(jié)合膽汁酸(與甘氨酸，?；撬峤Y(jié)合產(chǎn)物) 按起源：初級膽汁酸(肝cell合成膽汁酸)、次級膽汁酸（初級膽汁酸在腸管中經(jīng)細菌作用生成脫氧膽酸、石膽酸及其在肝中合成結(jié)合產(chǎn)物） 肝以膽固醇為原料合成初級膽汁酸，是肝去除膽固醇主要方式。（也是膽固醇降解主要路徑）。體內(nèi)膽固醇70-80%由肝合成，10%由小腸合成第32

14、頁2) 初級膽汁酸合成 膽固醇 正常人每日合成約1-1.5g膽固醇，其中2/5（0.4-0.6g）在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽汁酸。 初級膽汁酸7-羥膽固醇膽固醇7-羥化酶（限速）第33頁3) 次級膽汁酸生成與腸肝循環(huán) 進入腸道初級膽汁酸在幫助腸消化吸收后，在回腸和結(jié)腸上段細菌作用下，結(jié)合膽汁酸被水解釋放出游離膽汁酸，并發(fā)生脫羥基，形成次級膽汁酸； 即：膽酸 脫氧膽酸 鵝脫氧膽酸 石膽酸第34頁腸肝循環(huán):排入腸道膽汁酸（包含初級、次級、結(jié)合、游離）中約95%以上被重吸收，其中以回腸部對結(jié)合型膽汁酸主動重吸收為主，重吸收膽汁酸經(jīng)門V入肝，被肝cell攝取，游離膽汁酸被重新合成為結(jié)合膽汁酸，與新合成膽汁酸再一同

15、隨膽汁排入小腸，這就形成“肝腸循環(huán)” 人體天天要進行612次腸肝循環(huán)，從腸道吸收膽汁酸可達12-32g，而肝合成也只0.4-0.6g。肝、膽膽汁酸池也只有3-5g，即使全部傾入小腸也難以滿足飽餐后小腸內(nèi)脂類乳化需要。第35頁（六）血清脂蛋白 乳糜顆粒（CM）正常人血漿中CM快速代謝，半壽期5-15分鐘，運輸外源性甘油三酯及膽固醇主要形式；極低密度脂蛋白（VLDL）血半衰期6-12小時（前-脂蛋白），運輸內(nèi)源性甘油三酯主要形式；低密度脂蛋白（LDL）血半壽期2-4天（-脂蛋白） ，由VLDL轉(zhuǎn)變來，是轉(zhuǎn)運肝含成內(nèi)源性膽固醇主要形式 ；正常人空腹血漿主要脂蛋白，致動脈粥樣硬化因子。高密度脂蛋白（H

16、DL）主要在肝臟合成，血半壽期3-5天（-脂蛋白）參加膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，即將肝外組織細胞中膽固醇，經(jīng)過血循環(huán)轉(zhuǎn)運到肝，在肝轉(zhuǎn)化為膽汁酸排出體外。第36頁第二節(jié) 麻醉和手術(shù)對肝功效影響 麻醉和手術(shù)對肝功效影響主要與其對肝血流量影響相關(guān)麻醉技術(shù)手術(shù)操作第37頁一、麻醉藥品對肝功效影響（一）吸入麻醉藥全部吸入麻醉藥品可降低門脈血流，降低幅度以氟烷為甚，而異氟烷最??；異氟烷可直接擴張動脈，增加肝動脈血流，對肝臟幾乎無毒且廉價，為肝移植首選吸入麻醉藥七氟烷降低門靜脈血流，但可增加肝動脈血流；地氟烷對肝腎無毒，基本以原型從肺排出，循環(huán)影響小，為理想麻醉藥。氟烷性肝炎：與肝毒性代謝產(chǎn)物生成和免疫所致過敏反應(yīng)相

17、關(guān)；相關(guān)危險原因有：中年、肥胖、女性、重復(fù)接收氟烷第38頁（二）靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥 普通對于肝功效無顯著影響，但大多數(shù)在肝進行生物轉(zhuǎn)化，其中丙泊酚還有肝外代謝，依靠味酯尚經(jīng)血漿酯酶水解； 巴比妥類，在慢性應(yīng)用中產(chǎn)生酶誘導(dǎo)，并可降低肝血流； 氯胺酮亦有一定程度酶誘導(dǎo)作用，因為心血管興奮作用而使肝血流增加； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：阿片類可引發(fā)oddis括約肌痙攣而增加膽道內(nèi)壓，其強度芬太尼嗎啡杜冷丁布托啡諾納布啡。第39頁（三）局麻藥 酯 類：普魯卡因，丁卡因； 主要由血漿、肝內(nèi)膽堿脂酶水解； 酯胺類：利多卡因、布比卡因； 肝內(nèi)微粒體氧化酶，酰胺酶代謝第40頁（四）肌松藥 去極化肌松藥：琥珀膽堿，血

18、漿膽堿酯酶水解； 非去極化肌松藥：經(jīng)肝腎代謝，注意用藥間隔，減量 。第41頁二、麻醉方法，手術(shù)對肝功效影響 麻醉手術(shù)主要經(jīng)過改變肝血流量而影響肝功效，肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比1、在SBP80mmHg 時，因肝本身調(diào)整機制可維持血流量不變，若SBP80mmHg，肝血流隨之降低；2、肝靜脈壓可因腔V壓升高而增高，使肝血流；3、肝血流阻力主要受交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)調(diào)整。第42頁臨床上影響肝血流原因：肝血流降低缺O(jiān)2受體興奮應(yīng)用1受體激動藥，血管加壓素，H2受體阻滯藥麻醉藥，吸入麻藥：MAP CO酸堿失衡：高CO2血癥和酸中毒使肝血流增加，低CO2血癥及堿中毒使肝血流下降；正常通氣

19、，胸內(nèi)壓升高，腔V回流受阻，肝靜脈壓升高和CO右心衰竭，肝淤血腰麻，硬膜外阻滯平面過廣，動脈壓手術(shù)創(chuàng)傷對肝臟影響與手術(shù)部位、性質(zhì)、范圍和時間相關(guān)。第43頁盡管一些麻醉藥、麻醉方法和手術(shù)操作都可使肝血流降低，但對于肝功效正常者，其影響屬可逆。對于有隱性肝病或原有肝病或心肺疾病者，若出現(xiàn)肝血流量降低則極為有害，應(yīng)給以重視。保持心輸出量和維持穩(wěn)定血壓第44頁手術(shù)創(chuàng)傷對肝影響 肝血流cell供O2缺O(jiān)2 肝cell脂肪變性； 能量ATP肝cell Na-K+泵障礙，肝cell水腫，死亡； 溶酶體破裂，cell溶解。第45頁第46頁肝臟手術(shù) 管理策略 精準肝切除技術(shù) 控制性低中心靜脈壓技術(shù) CVP維持在05cmH