骨腫瘤病人的護(hù)理

1、第二十章 骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理1第1頁(yè) 講課次序17講課課時(shí) 4 講課章節(jié)名稱 第十二章：骨與關(guān)節(jié)損傷病人護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1骨腫瘤病人臨床表現(xiàn)2、骨腫瘤病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)3、截癱病人三大并發(fā)癥護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)4、創(chuàng)傷性高位截癱病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。能力目標(biāo)1、掌握掌握創(chuàng)傷性高位截癱病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。2、掌握骨腫瘤病人護(hù)理方法教學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn) 創(chuàng)傷性高位截癱病人護(hù)理方法教學(xué)難點(diǎn) 截癱病人三大并發(fā)癥護(hù)理方法課型 新講課安全教育 怎樣預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法 （教具） 多媒體2第2頁(yè)第三節(jié) 骨腫瘤病人的護(hù)理3第3頁(yè)骨 腫 瘤 概 述骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其從屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）腫瘤。按

2、起源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其從屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其它組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。按組織學(xué)可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤生長(zhǎng)較慢，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展快速，輕易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護(hù)理骨腫瘤病人時(shí)，尤其是惡性腫瘤病人，不但要注意身體護(hù)理，更應(yīng)注意心理護(hù)理。4第4頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估 （一）健康史評(píng)定年紀(jì)、性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)情況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有沒有癌前病變和其它臟器腫瘤；家族中有沒有類似疾病發(fā)生，如有當(dāng)前情況怎樣。5第5頁(yè)身 體 狀 況 有些腫瘤平時(shí)表現(xiàn)不被人發(fā)覺，到發(fā)生病理性骨折和功效障礙時(shí)才被發(fā)覺。損傷

3、不能造成腫瘤發(fā)生，但可促進(jìn)腫瘤發(fā)展，加速病理進(jìn)程。 1腫塊是腫瘤最常見、最早、最主要一個(gè)癥狀。為肢體或軀干異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有腫塊應(yīng)注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有沒有壓痛、表面性質(zhì)、活動(dòng)度及其生長(zhǎng)速度。6第6頁(yè)身 體 狀 況 2疼痛是惡性骨腫瘤一個(gè)最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，能夠忍受，呈間歇性疼痛。伴隨病程進(jìn)展，疼痛逐步加劇且呈連續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。3浸潤(rùn)、壓迫癥狀 壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、植物神經(jīng)功效障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功效障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其它臟器，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)功效障礙。7第

4、7頁(yè)心理-社會(huì)情況 病人骨腫瘤對(duì)于預(yù)后、手術(shù)、康復(fù)知識(shí)了解極少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引發(fā)焦慮心理；擔(dān)憂巨額醫(yī)療費(fèi)用，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)困難，得不到社會(huì)有效支持，表現(xiàn)出冷淡、焦慮；擔(dān)憂殘疾、化療放療引發(fā)自我形象改變、社會(huì)遺棄，對(duì)生活喪失信心，產(chǎn)生消極絕望心理。8第8頁(yè)輔助檢驗(yàn) 1影像學(xué)檢驗(yàn) 主要是X線檢驗(yàn)，其次是CT、MR、核素掃描。 （1）X線檢驗(yàn) 目標(biāo)是明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍、對(duì)骨破壞程度及決定治療方案。X線片顯示：良性骨腫瘤腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應(yīng)。9第9頁(yè)病 理 學(xué) 檢 查 病理學(xué)檢驗(yàn)是骨腫瘤確實(shí)定性診療檢驗(yàn)。骨

5、腫瘤病理學(xué)檢驗(yàn)主要是活組織檢驗(yàn)。在手術(shù)中進(jìn)行活組織檢驗(yàn)，可決定手術(shù)方式。 10第10頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)與反應(yīng) 良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采取以手術(shù)為主、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療綜合方法，意在挽救生命，最大程度保留肢體功效。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最慣用手術(shù)方法。有些人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體置換，近期效果很好，但遠(yuǎn)期效果仍很差。11第11頁(yè)護(hù)理診療及合作性問題 1焦慮 與肢體功效障礙和對(duì)預(yù)后擔(dān)憂相關(guān)。2慢性疼痛 與腫瘤浸潤(rùn)和壓迫神經(jīng)相關(guān)。3潛在并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。12第12頁(yè)護(hù)理目標(biāo) 病人焦慮緩解，能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)身體改

6、變；疼痛減輕或消失。13第13頁(yè)護(hù)理辦法 普通護(hù)理1體位與休息 患肢置于舒適體位，關(guān)節(jié)保持功效位，必要時(shí)進(jìn)行固定制動(dòng)。手術(shù)后依據(jù)不一樣麻醉采取不一樣體位，麻醉過后采取制動(dòng)抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應(yīng)屈膝15，屈踝hui90，髖關(guān)節(jié)外展中立位。14第14頁(yè)護(hù)理辦法2. 飲食 腫瘤消耗較大，化療、放療副作用，使病人營(yíng)養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3. 皮膚護(hù)理 臥床病人及時(shí)翻身、拍背、局部按摩，保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)放療病人，皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生糜爛和潰瘍。15第15頁(yè)病情觀察 1非手術(shù)及手術(shù)前觀察 注意局部疼痛、腫脹和畸形，假

7、如疼痛、畸形顯著，可能是病理性骨折，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取對(duì)應(yīng)辦法。病人如有體溫升高，胸痛、咳嗽、呼吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警覺肺、腦轉(zhuǎn)移。16第16頁(yè)病情觀察 2手術(shù)后觀察 手術(shù)后親密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有沒有出血，出血量多少。觀察引流情況，如是否通暢、引流性質(zhì)和形狀改變。傷口有沒有紅、腫、熱、痛等感染跡象。遠(yuǎn)端肢體有沒有腫脹、感覺有沒有障礙、運(yùn)動(dòng)反射有沒有異常等。查明原因，做出針對(duì)性處理。截肢后注意有沒有髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有沒有幻肢痛。17第17頁(yè)治療配合1幫助檢驗(yàn) 骨腫瘤病人需要做許多診療性檢驗(yàn)，耐心向病人及其家眷解釋檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、意義、檢驗(yàn)過程、注意事項(xiàng)，減

8、輕病人及家眷焦慮心理，使其主動(dòng)配合。2手術(shù)前準(zhǔn)備 3化療、放療護(hù)理4 緩解疼痛 采取舒適體位；分散病人注意力；壓迫引發(fā)者，解除壓迫；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采取三級(jí)鎮(zhèn)痛（詳見本書第九章腫瘤病人護(hù)理）。18第18頁(yè)治療配合（四）心理護(hù)理 了解病人心理改變，給予撫慰和心理支持，消除恐懼和焦慮，正視肢體缺如、放化療副作用，保持樂觀人生，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)治療。19第19頁(yè)健康教育 依據(jù)病人情況制訂功效鍛煉計(jì)劃，使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡性，最大程度促進(jìn)病人生活自理能力。出院后繼續(xù)堅(jiān)持放療和化療，定時(shí)門診檢驗(yàn)，預(yù)防復(fù)發(fā)。20第20頁(yè)健康教育 功效鍛煉，對(duì)骨質(zhì)無破壞良性腫瘤，傷口愈合后，即可進(jìn)行功效鍛煉

9、；對(duì)骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定時(shí)間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進(jìn)行功效鍛煉；截肢術(shù)后，勉勵(lì)病人利用輔助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進(jìn)行功效鍛煉，早期下床活動(dòng)，保持平衡，為安裝假肢做好準(zhǔn)備。21第21頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 價(jià) 病人情緒是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)主動(dòng)配合治療；疼痛是否緩解或消失。22第22頁(yè)第四節(jié)：截癱病人的護(hù)理 23第23頁(yè)概 述截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引發(fā)脊髓功效障礙。依據(jù)脊髓損傷程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功效完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功效部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護(hù)理主要

10、是預(yù)防并發(fā)癥。 24第24頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制 造成截癱原因較多，在外科最常見是外傷，其次是腫瘤、結(jié)核。外傷中以脊柱骨折最多見。脊柱骨折脫位或附件骨折移位，使椎管容積變小，壓迫脊髓；有時(shí)骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓；有時(shí)椎管內(nèi)血腫形成也可逐步壓迫脊髓造成脊髓損傷。也能見到火器傷，直接造成脊髓損傷。脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤(rùn)或壓迫脊髓造成損傷。 25第25頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制 脊髓損傷能夠是挫傷，也能夠是橫斷傷，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功效部分喪失或完全喪失；馬尾損傷是指第2腰椎以下?lián)p傷引發(fā)馬尾損傷，造成會(huì)陰部、大腿根部?jī)?nèi)側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射功效障礙。截癱后病人長(zhǎng)久臥床，可形成壓瘡并發(fā)感染、

11、肺部感染、泌尿系感染，感染可造成膿毒癥危及病人生命。此三大并發(fā)癥是截癱病人主要死因。 26第26頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估 （一）健康史 了解暴力性質(zhì)、作用部位、暴力大??；受傷后搬動(dòng)情況，有沒有扭曲、折疊、翻身、起坐、站立、行走等；問詢傷后治療經(jīng)過、病情演變過程；了解有沒有其它臟器、組織腫瘤，治療經(jīng)過及病情演變過程；了解有沒有結(jié)核病史，治療過程及療效。27第27頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估（二）身體情況1普通損傷表現(xiàn) 脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身時(shí)疼痛加劇。28第28頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估（二）身體情況2脊髓損傷表現(xiàn) 脊髓損傷表現(xiàn)取決于損傷類型及損傷平面高低。普通表現(xiàn)為損傷平面以

12、下感覺麻木或消失；軀干或肢體運(yùn)動(dòng)部分或全部喪失；生理反射（包含痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括約肌功效部分消失或完全消失（主要為大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截癱時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)呼吸心跳停頓。損傷早期為弛緩性癱瘓，傷后36周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。29第29頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估3并發(fā)癥 骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅、起水泡、糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)燒，標(biāo)志著肺部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒標(biāo)志著泌尿系感染。30第30頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估4預(yù)計(jì)癱瘓程度 常以截癱指數(shù)來衡量癱瘓程度，截癱指數(shù)由運(yùn)動(dòng)、感覺和內(nèi)臟括約肌功

13、效（大小便）障礙程度來決定，普通分為0、1、2三個(gè)級(jí)，0表示功效正常，1表示部分功效喪失，2表示功效完全喪失。將此三項(xiàng)級(jí)別相加所得到數(shù)值，則為截癱指數(shù)。在護(hù)理過程中，截癱指數(shù)越來越大，說明病情加重，指數(shù)越來越小，說明病情好轉(zhuǎn)。31第31頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估（三）心理-社會(huì)情況 病人對(duì)于突如其來外傷所造成截癱沒有心理準(zhǔn)備，對(duì)日后工作、生活起源、社會(huì)支持情況常充滿擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生輕生念頭。32第32頁(yè)護(hù) 理 評(píng) 估（四）輔助檢驗(yàn)1血、尿常規(guī)檢驗(yàn) 了解有沒有泌尿系感染或其它部位感染。2X線檢驗(yàn) 了解有沒有脊柱骨折、骨折類型、部位、椎管有沒有狹窄；椎體有沒有破壞，有沒有腫瘤和結(jié)核征象；3

14、 CT、MRI(磁共振)檢驗(yàn) 主要了解脊髓受壓或損傷程度、損傷范圍。（五）治療關(guān)鍵點(diǎn)及反應(yīng)截癱早期主要是去除原發(fā)病，及早進(jìn)行脊髓探查、減壓、按摩；后期重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥，勉勵(lì)生活自理。33第33頁(yè)護(hù)理診療及合作性問題1軀體移動(dòng)障礙 與四肢癱瘓相關(guān)。2清理呼吸道無效 與長(zhǎng)久臥床痰液引流不暢相關(guān)。3有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與長(zhǎng)久臥床、軀體不能活動(dòng)相關(guān)。4并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染。 34第34頁(yè)護(hù) 理 目 標(biāo) 病人在他人幫助下能進(jìn)行翻身、移動(dòng)肢體，生活能力逐步恢復(fù)；能有效地咳嗽排痰；病人皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。35第35頁(yè)護(hù)理辦法 普通護(hù)理1協(xié)同搬運(yùn) 脊柱骨折護(hù)理。2生活護(hù)理 病人生活自理能

15、力低下或不能自理，在護(hù)理時(shí)盡可能滿足病人各種生活要求，照料好病人洗漱、飲食及大小便，定時(shí)更換衣服、沐浴；保持會(huì)陰部、床單、被褥清潔；調(diào)配飲食，依據(jù)病人飲食習(xí)慣和口味，提供色、香、味俱全，營(yíng)養(yǎng)豐富，易吸收，易消化飲食，進(jìn)而提升機(jī)體抵抗力；勉勵(lì)病人多喝水，天天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通暢，降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；保持肢體于功效位，預(yù)防肢體畸形；勉勵(lì)病人進(jìn)行各種力所能及自主活動(dòng)，提升自理能力。36第36頁(yè)護(hù)理辦法 3皮膚護(hù)理 臥床期間，骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈，減輕壓迫；保持床單平整、干燥、清潔；每2小時(shí)翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起處可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出現(xiàn)

16、壓瘡，應(yīng)主動(dòng)換藥，預(yù)防擴(kuò)大，如組織缺損過大，待炎癥控制后，可行皮瓣移植手術(shù)。37第37頁(yè)護(hù)理辦法（二）病情觀察1手術(shù)前觀察 注意定時(shí)測(cè)生命體征，尤其是傷后每隔12小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；連續(xù)監(jiān)測(cè)感覺平面，有沒有上升趨勢(shì)；觀察有沒有咳嗽、咳痰、呼吸困難，有沒有尿頻、尿急、尿痛；骨質(zhì)隆起處有沒有紅腫、糜爛；頸椎骨折者行顱骨牽引，注意調(diào)整牽引位置、方向，保持牽引有效。38第38頁(yè)護(hù)理辦法（二）病情觀察2手術(shù)后護(hù)理 注意生命體征改變，預(yù)防窒息；注意傷口出血、有沒有感染發(fā)生；有沒有感覺平面改變，以觀察椎管內(nèi)出血；觀察運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、植物神經(jīng)功效有沒有改進(jìn)。39第39頁(yè)護(hù)理辦法（三）治療配合1

17、手術(shù)后護(hù)理 遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持，使用抗生素預(yù)防感染；做好術(shù)后各種引流管護(hù)理，觀察引流性質(zhì)、性狀，保持引流通暢，在護(hù)理中嚴(yán)格無菌操作。40第40頁(yè)護(hù)理辦法2呼吸道并發(fā)癥護(hù)理 禁止吸煙；勉勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸和咳嗽排痰；練習(xí)腹式呼吸；教會(huì)病人雙手壓上腹咳嗽；每2小時(shí)翻身，拍背一次；痰液粘稠時(shí)，霧化吸痰，保持呼吸道通暢；對(duì)于高位截癱者，及早氣管切開或輔助機(jī)械呼吸并吸氧。41第41頁(yè)護(hù)理辦法3泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理 截癱可引發(fā)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是感染和結(jié)石形成。預(yù)防辦法：留置導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格無菌操作；每日用生理鹽水或1：5000呋喃西林沖洗膀胱12次；幫助或教會(huì)病人每2小時(shí)按摩膀胱一次，壓出尿液，45日后拔除

18、導(dǎo)尿管；訓(xùn)練膀胱功效，每隔34小時(shí)開放一次，排除尿液，訓(xùn)練膀胱自主節(jié)律性，預(yù)防膀胱萎縮；每七天更換尿管一次，預(yù)防導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞或引流不暢，形成逆行感染；勉勵(lì)病人多飲水，使每小時(shí)尿量到達(dá)50ml以上，每日尿量在1500ml以上。42第42頁(yè)護(hù)理辦法4降溫 頸髓損傷可出現(xiàn)體溫調(diào)整中樞紊亂，出現(xiàn)高熱（達(dá)40以上）或低溫（35 以下）。高熱時(shí)觀察體溫改變；頭部、大血管處放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降溫；必要時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥；控制室內(nèi)溫度在2225左右，加大通風(fēng)；保持皮膚清潔、干燥；加強(qiáng)口腔護(hù)理；輸液、營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)不良。低溫時(shí)，注意保溫。43第43頁(yè)護(hù)理辦法（四）心理護(hù)理 應(yīng)關(guān)心體貼病人，隨時(shí)了解病人及其家眷心理改變和情緒波動(dòng)，針對(duì)產(chǎn)生原因進(jìn)行有效護(hù)理，勉勵(lì)病人樹立起戰(zhàn)勝病魔信心。向病人和家眷解釋相關(guān)治療、護(hù)理和康復(fù)教育目標(biāo)和意義，教會(huì)病人和家眷進(jìn)行自我心理調(diào)整。44第44頁(yè)病案 劉女士，32歲，以“車禍致雙下肢麻木、運(yùn) 動(dòng)喪失