頸動脈粥樣硬化

1、老年人頸動脈粥樣硬化疾病診治第1頁老年人頸動脈粥樣硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)重要原因，也是老年人全身動脈粥樣硬化性疾病重要組成部分。掌握其發(fā)病特點與防治標準對降低老年人缺血性心腦血管事件發(fā)生至關(guān)主要。第2頁CAD定義CAD是指頸動脈由于動脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病。病變程度分4級：90，患者才會有顯著癥狀。第12頁依據(jù)頸動脈狹窄嚴重程度不一樣，將眼部缺血綜合征臨床表現(xiàn)分為3種：(1)一過性黑礞：為眼部缺血綜合征最常見臨床表現(xiàn)，約占頸動脈狹窄3040。臨床特點是突發(fā)無痛性單眼視力喪失，可連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，發(fā)作后視力可恢復(fù)正常(2)低灌注視網(wǎng)膜病變：眼部

2、長久慢性灌注不足引發(fā)視網(wǎng)膜病變?；颊咦杂X視力下降。第13頁(3)眼前節(jié)缺血綜合征：臨床可見角膜上皮水腫，發(fā)生缺血性色素膜炎時可見前房浮游細胞、閃光陽性，房角新生血管形成；晚期可出現(xiàn)晶狀體混濁。第14頁體征CAD患者可在頸部聞及血管雜音，但嚴重狹窄患者，檢測不到雜音。聽診部位：鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內(nèi)緣第15頁輔助檢驗試驗室檢驗：主要目標是對患者動脈粥樣硬化危險原因和預(yù)后進行評定，同時也是預(yù)防性治療觀察指標。包含血糖、糖化血紅蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化檢驗，血液常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖等。第16頁影像學(xué)檢驗：(1)超聲檢驗：包含頸動脈彩色多普勒血流成像(CDFI)及經(jīng)顱多

3、普勒超聲(TCD)。CDFI檢驗可檢測無名動脈、雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、榷動脈和鎖骨下動脈，能夠依據(jù)斑塊表面纖維帽完整性以及血流信號充盈缺損來判斷是否存在潰瘍性斑塊。第17頁(2)CT或MRI：頸動脈高分辨MRI可用于評估頸動脈粥樣硬化斑塊組成、易損性、管壁厚度、管腔狹窄程度及藥品療效等。頭顱CT或MRI可檢測散在小梗死灶或大面積梗死，依據(jù)梗死部位可推測評定責任血管第18頁(3)磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)：MRA可提供主動脈弓、頸動脈和顱內(nèi)動脈解剖影像，也可用于血管重建術(shù)術(shù)前檢驗。與DSA相比，高質(zhì)量MRA敏感性可達97100，特異性為8296第19頁(4)DS

4、A：DSA是對CAD患者進行臨床和影像學(xué)評定金標準。該檢驗可進行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準確提醒不一樣部位血管狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠端腦實質(zhì)供血情況；預(yù)計腦缺血程度、確診有沒有夾層動脈瘤或并發(fā)其它血管性病變情況。但血管造影不能判斷斑塊成份，更不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。因為DSA有創(chuàng)、費用高及存在一定風險，不推薦用于CAD篩查第20頁CAD診療臨床上出現(xiàn)與CAD相關(guān)TIA或缺血性卒中癥狀或體征；影像學(xué)檢驗結(jié)果提醒CAD。高危原因評定：CAD危險原因包含不可干預(yù)危險原因如性別、年紀、遺傳原因和可干預(yù)危險原因如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱

5、氨酸血癥等。第21頁判別診療CAD需要與大動脈炎、頸動脈肌纖維發(fā)育不良、頸動脈自發(fā)和繼發(fā)夾層、先天性頸動脈閉塞、煙霧病等相判別。第22頁CAD治療一、治療標準CAD治療包含基礎(chǔ)病因治療和針對局部病變治療?；A(chǔ)病因治療又分為非藥品治療和藥品治療。非藥品治療主要有戒煙、運動和合理膳食。藥品治療包含抗血小板、控制血壓、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血癥等。第23頁藥品治療貫通CAD治療全過程，用于早期患者，目標是延緩病變進展；用于準備接收手術(shù)和介入治療患者可降低圍術(shù)期血栓形成發(fā)生率；用于已接收手術(shù)和介入治療患者可鞏固和維持手術(shù)效果，防止或延緩復(fù)發(fā)。第24頁針對局部病變治療包含手術(shù)治療和介入治

6、療。手術(shù)治療通常指頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)。上世紀九十年代初，歐洲頸動脈手術(shù)試驗協(xié)作組等經(jīng)過大規(guī)模多中心臨床試驗，客觀評價并確認CEA治療頸動脈狹窄顯著優(yōu)于單純藥品治療，直至今日仍被視為治療金標準第25頁血管內(nèi)介入治療指頸動脈支架成形術(shù)(CAS)，是經(jīng)皮血管成形并支架植入術(shù)，在一定程度上處理了經(jīng)皮血管成形術(shù)后血管彈性回縮和再狹窄問題，顯著改進了頸動脈狹窄介入治療效果，同時比較安全。第26頁CAD治療方法選擇提議：(1)最正確內(nèi)科治療：貫通治療全過程，應(yīng)給予每位CAD最正確內(nèi)科治療；(2)狹窄50有癥狀或狹窄70無癥狀且圍術(shù)期風險低患者推薦CEA；(3)有以下高危原因之一者不提議行CEA，可選

7、擇CAS作為潛在替換CEA治療伎倆：年紀80歲、級或級心力衰竭(依據(jù)紐約心臟協(xié)會標準)、慢性阻塞性肺病、已行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)、既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)。第27頁二、非藥品治療：包含戒煙、運動、合理膳食。：吸煙CAD患者應(yīng)給予戒煙指導(dǎo)并努力戒煙；提倡適量和有規(guī)律體育運動；飲食上應(yīng)控制熱量、低脂、低糖、低鹽，注意補充纖維素和飲水。第28頁高危原因處理1控制血壓：無癥狀CAD合并高血壓患者，推薦降壓治療靶目標在14090 以下；重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓患者，初始降壓目標值應(yīng)不低于15090 mm Hg，降壓靶目標要以改進或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提第29頁2控制血脂：缺

8、血性腦卒中CAD患者目標低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為70 mgdl(1.8 mmolL)或較治療前下降50；其它CAD患者目標LDL-C100 mgdl(2.6 mmolL)；第30頁對合并糖尿病患者提議：目標糖化血紅蛋白75%第31頁抗血栓治療1抗血小板治療：診療明確且無禁忌證CAD患者，提議服用阿司匹林75150 mgd或氯吡格雷75 mgd用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。對于有頻發(fā)腦缺血或TIA癥狀CAD患者，提議服用阿司匹林75300 mgd或氯吡格雷75 mgd。第32頁對于已經(jīng)單用一個抗血小板藥品頻發(fā)缺血性癥狀CAD患者，提議短期行雙聯(lián)抗血小板藥治療，如阿司匹林75150 mgd加氯吡格雷75 mgd，病情穩(wěn)定后改為單藥。最近3個月內(nèi)有腦梗死患者，不提議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用第33頁抗凝治療：不論是否伴有癥狀均不提議抗凝治療。合并急性缺血性腦卒中者，提議按照腦卒中相關(guān)指南治療，早期不提議使用抗凝藥治療缺血性腦卒中。確需抗凝患