跟腱斷裂的診斷與治療

1、 跟腱斷裂診療與治療（非陳舊性）Achilles Tendon Rupture骨二科 曹斌豪第1頁跟腱Achilles Tendon？第2頁Achilles TendonAchilles是海洋女神Thetis與國王Peleus兒子是全部英雄中最刺眼一位，是戰(zhàn)無不勝他母親是不死，所以她希望自己孩子也是不死Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著地方是例外他母親是不死，所以她希望自己孩子也是不死Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火

2、中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著地方是例外第3頁在特洛伊戰(zhàn)爭中，Achilles最終被特洛伊王子Paris在太陽神 Apollo 指點下，用箭射中Achilles腳踝，希臘人第一勇士所以而死去解剖學家就將腳踝位置肌腱(即Achilles被射中位置)命名為 Achilles TendonAchilles Tendon第4頁 人體最長、最強壯肌腱 起于腓腸肌和比目魚肌 止于跟骨結節(jié) 長約 15cm應用解剖第5頁跟腱功效跟腱連于腓腸肌和跟骨之間，當腓腸肌收縮時，肌肉收縮，

3、跟腱牽拉跟骨向近端移動，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯第6頁斷裂輕易發(fā)生于偶然參加運動中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”（Weekend Warrior）踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方26cm第7頁臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中止，局部凹陷，趾屈力量顯著減弱，提踵試驗陽性患者經(jīng)常訴腳后跟被人踢了一腳第8頁跟后凹陷提踵試驗第9頁臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中止，局部凹陷，趾屈力量顯著減弱，提踵試驗陽性Thompson試驗、Matles試驗、0Brien針試驗、Copeland試驗 如有上述4個試驗中有2個或以上呈陽性

4、，則可明確跟腱斷裂診療 Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),;90(6):1348-1360. 第10頁Thompson試驗 腓腸肌擠壓試驗，稱作Thompson試驗，由Simmonds在1957年首先敘述?；颊吒┡P于檢驗臺上，雙足置于臺邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，因為腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱經(jīng)過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當與健側做一樣試驗時，足不能跖屈Simmonds FA. The d

5、iagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.1957;179:56-58.第11頁各種體位下檢驗第12頁Matles試驗 Matles試驗，也是在患者俯臥時進行。屈膝90度，患側與健側相比，患側踝部更處于背伸位，這是因為跟腱已斷裂，腓腸肌比止魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連肌腱已缺乏張力，這么因為重心關系，而致患側足部較健側更顯背伸Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.第13頁

6、0Brien針試驗 0Brien針試驗，患者一樣處于俯臥位，用一根皮下針插于離跟腱附著于跟骨處近端10cm處，這么針尖即位于跟腱組織內，然后試驗者用手法將患者足部跖屈或背伸。背伸時，如針能向近動，則說明針到跟骨處肌腱連接；反之，可能斷裂OBrien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.第14頁 Copeland試驗 Copeland試驗：Copeland采取血壓計做測試，患者俯臥位，在腓腸肌腹中部包裹血壓計袖帶，升壓至100

7、mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此時如壓力升至140mmHg(18.7kPa)說明肌肉肌腱部相連。如壓力幾乎維持不變，則顯示肌腱已斷裂Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.第15頁跟腱斷裂診療不困難，但輕易被年輕醫(yī)生忽略而漏診 對開放性損傷只認為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細檢驗； 跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。 漏診原因第16頁Imaging：超聲無創(chuàng)，價廉，簡便，動態(tài)檢驗；操作者

8、經(jīng)驗很主要；可測量厚度和間隙大??；適于篩查；完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中止不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，因為組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，因為出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū) 部分跟腱撕裂：跟腱纖維部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū)第17頁Imaging ：X線陽性Amer征:正常跟腱前緣光整, 當跟腱撕裂時斷裂跟腱前移, 其前緣呈階梯狀Kager三角: 為脂肪影像, 由跟腱前緣、 跟骨上緣及深部屈肌肌腱后緣組成。當跟腱損傷或撕裂時三角區(qū)輪廓含糊、密度增高或三角區(qū)影像消失, 稱為陽性 Kager征跟腱上段增粗、 前移，即陽性A

9、mer征第18頁Imaging：MRI價格高，不可動態(tài)觀察；對于部分斷裂輕易發(fā)覺；跟腱撕裂 MRI評價標準: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號均勻增高或局部信號不均勻增高, 腱束重合交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號不均勻增高,內見部分連續(xù)腱束影第19頁急性跟腱斷裂手術保守？第20頁Meta分析總結隨機、對照試驗文件追蹤了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3個數(shù)據(jù)庫，關鍵詞包含：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)絡作者 。3位學者分析數(shù)據(jù)、使用10項標準獨立評定試驗價值。包含12項研究，設計800名患者跟腱再斷裂風險：保守

10、治療高于手術治療傷口感染風險：手術治療顯著高于保守治療結論：第21頁兩篇Meta分析得出了一致結論：手術治療顯著降低再斷裂風險，不過增加了感染風險。手術保守？選擇依然是艱難！第22頁手術方式經(jīng)皮修復關節(jié)鏡下修復開放手術第23頁開放手術手術切口選擇： 選擇后內側縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題 創(chuàng)傷骨科學（第三版）王學謙等 主譯 縫合方法： 改良Kessler縫正當或Bunnell縫正當?shù)?4頁 改良Kessler縫正當、細絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實用，是跟腱修復最正確方法。改良Kessler縫正當?shù)?5頁Bunnell縫正當Bunnell埋藏縫正當（字縫合） 第26頁術后處理術后嚴格跖屈位長腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位繼續(xù)固定2-