基藥培訓(xùn)-急性胰腺炎培訓(xùn)課件

1、急性胰腺炎廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 蘇 華定義胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活-消化胰腺本身及其鄰近組織引起的化學(xué)性炎癥。病因膽石癥與膽道疾病 占70%左右 我國最常見 “膽源性胰腺炎”1 壺腹部 狹窄 和/或Oddis括約肌痙攣：炎癥結(jié)石 蛔蟲2 Oddis括約 肌暫時(shí)性松弛，十二指腸液反流3 膽道炎癥擴(kuò)散胰管疾病 阻塞，結(jié)石，炎癥狹窄大量飲酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷 手術(shù)損傷胰管 ERCP 內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥感染 藥物 5%-25%原因未明發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)發(fā)病機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化臨床表

2、現(xiàn)輕癥急性胰腺炎腹痛 主要癥狀 一定誘因后發(fā)生，持續(xù)性痛，呈束 帶狀分布 產(chǎn)生原因：胰腺腫脹包膜受牽拉 炎癥滲 出，胰液外滲刺激腹膜和腹膜 后組織 腸脹氣、腸麻痹 Grey-Turner征 Cullen征 其他癥狀：低血鈣 搐搦。 皮下脂肪 壞死。胰性腦病 DIC多器官功能衰竭 心-低血容量致心肌灌溉不足，胰酶 釋放心肌抑制因子 腎-低血容量，血壓下降腎缺血，缺氧 呼吸-ARDS 過度換氣，紫紺，進(jìn)行 性呼吸緊迫，三凹征急性胰腺炎的病理生理通常分3個(gè)時(shí)期。*：幾種不同的機(jī)制參與其中，包括腺泡細(xì)胞鈣信號(hào)系統(tǒng)崩潰，溶酶體水解酶組織蛋白酶-B使胰蛋白原裂解為胰蛋白酶，胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶抑制因子活性下

3、降。一旦胰蛋白酶活化，將激活各種損傷性胰消化酶。*：這兩期中，細(xì)胞因子和炎癥因子介導(dǎo)4個(gè)重要環(huán)節(jié)：(1)炎癥細(xì)胞活化；(2)活化的炎癥細(xì)胞對微循環(huán)的化學(xué)趨化作用；(3)活化的黏附分子使炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮結(jié)合；(4)活化的炎癥細(xì)胞遷移至炎癥區(qū)域。急性胰腺炎病理過程:治療策略的制定基于對病理生理過程的掌握首選輔助檢查輔助檢查（首選）陽性結(jié)果血脂肪酶升高血淀粉酶超過3倍正常值上限血脂肪酶/血淀粉酶比值5尿淀粉酶5000IU/24hAST/ALT超過3倍正常值上限提示膽囊結(jié)石全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分系計(jì)數(shù)白細(xì)胞增多，比例升高紅細(xì)胞壓積住院患者該指標(biāo)44%，提示胰腺壞死動(dòng)脈血?dú)獾脱跹Y和酸堿平衡紊亂腹部立位平片可在

4、胰腺附近發(fā)現(xiàn)哨兵腸襻（孤立擴(kuò)張的腸襻），右半結(jié)腸膨大，在橫結(jié)腸或左半橫結(jié)腸突然截?cái)啵ńY(jié)腸截?cái)嗾鳎?，或鈣化胸片可能會(huì)出現(xiàn)肺不張，胸腔積液（尤其是在左側(cè)）B超可能有胰腺炎癥、胰周滲出、鈣化或積液的征象輔助檢查陽性結(jié)果C-反應(yīng)蛋白200 units/L提示胰腺壞死血清鈣重癥患者血清鈣1.75mmol/L(7mg/dl)提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良腹部CT可發(fā)現(xiàn)膽管、胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張，胰腺輪廓不清，胰周脂肪壞死，胰腺壞死或假性囊腫MRCP可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽管、胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張，胰腺輪廓不清，胰周脂肪壞死，胰腺壞死或假性囊腫ERCP可同時(shí)進(jìn)行結(jié)石的診斷和治療；可見膽管、胰管內(nèi)充盈缺損和狹窄細(xì)針穿刺引流

5、若存在細(xì)菌感染，可確定病原菌可選輔助檢查鑒別診斷:AP應(yīng)與可引起上腹痛其他疾病相鑒別#膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討 趙玉沛 中華肝膽外科雜志2002年第02期*：重點(diǎn)在于區(qū)分膽源性與非膽源性胰腺炎初步診斷AP肝膽胰B超、上腹部CT：胰頭/壺腹部占位胰頭腫瘤酒精性胰腺炎高血脂性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎在中國，急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數(shù)70%左右。#影像學(xué)：膽道結(jié)石或膽管擴(kuò)張ALT、AST或總膽紅素明顯升高非膽源性胰腺炎排除膽源性胰腺炎肝膽胰B超上腹部CT肝功能鑒別要點(diǎn)長期酗酒，發(fā)病前大量飲酒肥胖患者，高脂血癥病史，甘油三酯升高急性化膿性膽管炎或阻塞性黃疸高鈣血癥、ERCP術(shù)后（

6、發(fā)生率2%-3%）、創(chuàng)傷、感染（腮腺炎，支原體，EBV，蛔蟲，HIV相關(guān)感染）、藥物（硫唑嘌呤，磺胺類，噻嗪類利尿劑，呋塞米，雌激素，丙戊酸）、自身免疫性疾?。z原血管疾?。?、胰腺分裂、括約肌功能異常、遺傳無明確病因，10%-20%的AP患者無法明確病因，其中80%可能有微小結(jié)石或膽泥淤積膽源性胰腺炎其他病因病因診斷*-61、膽源性AP： -手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)； -介入治療：ERCP+EST； -利膽藥物。2、高血脂性AP ：降脂治療。3、酒精性AP ：補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)。4、不明原因非膽源性AP： -尋找病因： -病因明確：相應(yīng)治療； -病因不明確：按病情轉(zhuǎn)歸酌情處理。急性胰腺炎(AP)病

7、因治療1、常規(guī)處理：建立補(bǔ)液通道，監(jiān)測評估病情。2、減少胰酶分泌：生長抑素（奧曲肽）25-50ug/h 靜脈點(diǎn)滴。3、抑制已分泌胰酶活性：烏司他丁 10萬IU 靜脈點(diǎn)滴 tid、加貝酯100mg靜脈點(diǎn)滴 qd。4、抑制炎癥反應(yīng)：烏司他丁 10萬IU 靜脈點(diǎn)滴 tid 。輕癥急性胰腺炎(MAP)起始治療5、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂： -補(bǔ)充鈣：10%葡萄糖酸鈣 10ml 靜脈點(diǎn)滴 qd； -鎂補(bǔ)充治療：2.5%硫酸鎂 10ml 靜脈點(diǎn)滴 qd； -胰島素：根據(jù)患者血糖水平相應(yīng)處理； -必要時(shí)考慮血液凈化。6、營養(yǎng)支持：禁食，靜脈營養(yǎng)，胰酶正常后恢復(fù)飲食。7、抑制胃酸分泌：首選質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑 40

8、mg 靜脈點(diǎn)滴 qd。MAP起始治療8、對癥支持治療： -液體復(fù)蘇：首選晶體液； -止吐：昂丹司瓊 4-8mg 靜推或靜脈點(diǎn)滴 qd； -鎮(zhèn)痛：哌替啶 50mg 肌注或靜推； -通暢腸道：硫酸鎂10-40ml，清晨空腹服、大黃通便顆粒5g bid/tid、清胰湯 1劑 qd； -預(yù)防腸麻痹，減少腸道細(xì)菌逆行感染可能。9、有感染時(shí)盡早抗感染治療： -選擇廣譜覆蓋腸道致病菌抗生素； -預(yù)防性使用抗生素不能減少胰源性膿毒血癥的發(fā)生率。MAP起始治療1、痊愈： -出院注意事項(xiàng)：利膽藥物、忌過飽、餐后運(yùn)動(dòng)。2、好轉(zhuǎn)： -繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復(fù)正常飲食； -繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。3、無明顯變化：

9、 -繼續(xù)目前治療； -密切監(jiān)測病情定期評估； -明確病因、反思診斷。MAP病情監(jiān)測及評估4、加重： -未達(dá)重癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)： -明確病因、反思診斷； -明確加重因素； -空腸營養(yǎng)支持； -器官功能保護(hù)、支持。 -達(dá)重癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生較少，一旦發(fā)生需注意有無免疫功能亢進(jìn)或抑制 ： -明確病因、反思診斷； -按重癥急性胰腺炎治療； -轉(zhuǎn)院：條件有限的醫(yī)院可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。MAP病情監(jiān)測及評估1、常規(guī)治療：建立補(bǔ)液通道，監(jiān)測評估測病情。2、減少胰酶分泌：生長抑素（奧曲肽）25-50ug/h 靜脈點(diǎn)滴。3、抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應(yīng)：烏司他丁 20萬IU 靜脈點(diǎn)滴 tid 、加貝酯 100

10、mg 靜脈點(diǎn)滴 qd。4、器官功能保護(hù)、支持。重癥急性胰腺炎(SAP)起始治療5、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂： -鈣補(bǔ)充治療：10%葡萄糖酸鈣 10ml 靜脈點(diǎn)滴 qd； -鎂補(bǔ)充治療：2.5%硫酸鎂 10ml 靜脈點(diǎn)滴 qd； -胰島素：重癥患者應(yīng)用胰島素保持血糖8.33mmol/L可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率； -必要時(shí)血液凈化。6、營養(yǎng)支持7、抑制胃酸分泌：首選質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑 40mg 靜脈點(diǎn)滴 qd。SAP起始治療8、對癥支持治療： -液體復(fù)蘇：首選晶體液； -止吐：昂丹司瓊 4-8mg 靜推或靜脈點(diǎn)滴 qd； -鎮(zhèn)痛：哌替啶 50mg 肌注或靜推； -、清胰湯 1劑 qd。 9、有感染時(shí)

11、盡早抗感染，通暢腸道：硫酸鎂10-40ml，清晨空腹服、大黃通便顆粒5g bid/tid。10、其他：警惕暴發(fā)性SAP和腹腔間隔室綜合征。SAP起始治療器官或系統(tǒng)治療重點(diǎn) 保護(hù)措施器官功能支持腎維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制肌酐、氮質(zhì)血水平預(yù)防感染控制補(bǔ)液量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定限制蛋白質(zhì)攝入量慎用腎毒性藥物血液凈化凝血系統(tǒng)積極糾正DIC依病情給予抗凝治療、凝血因子補(bǔ)充、抗纖溶療法或溶栓治療無內(nèi)分泌積極控制血糖胰島素?zé)oSAP器官保護(hù)及支持原則：1、SAP常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。 2、保持胰腺休息。 3、SAP的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后）。4、SAP的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐

12、受能力。 5、SAP急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則：20-25 kcal/(kg.day)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，熱卡可增加至30-35 kcal/(kg.day)。SAP營養(yǎng)支持一旦懷疑有并發(fā)感染，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療SAP引起腸麻痹、腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致腸壁通透性增加，腸道細(xì)菌移位，水腫滲出甚至出血壞死的胰腺為細(xì)菌繁殖生長提供了良好的培養(yǎng)基。腸道正常菌群調(diào)整：給予硫酸鎂、大黃等清理腸道感染控制后補(bǔ)充腸道益生菌，幫助恢復(fù)腸道功能胰腺及胰周組織壞死伴感染、胰腺膿腫的治療SAP抗感染治療抗生素選擇應(yīng)該考慮的問題：1、腸道細(xì)菌移位是主要的感染形式，應(yīng)選擇廣譜抗生素覆蓋可能的腸道致

13、病菌，如碳?xì)涿赶╊惢蛉?、四代頭孢菌素等，并同時(shí)覆蓋厭氧菌。2、AP時(shí)，血胰屏障已破壞。3、抗生素使用時(shí)需警惕真菌感染。4、預(yù)防性使用抗生素不能減少胰源性膿毒血癥的發(fā)生率。5、臨床癥狀改善如器官功能、系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)改善，可認(rèn)為是合理的停用抗生素的指征。6、培養(yǎng)藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素。SAP抗感染治療1、急性液體積聚：不必手術(shù)，也不必穿刺，多會(huì)自行吸收，使用中藥芒硝外敷可加速吸收。2、胰腺及胰周組織壞死： -不伴感染：原則上不需手術(shù)治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流； -伴感染：手術(shù)治療，清除壞死組織并局部灌洗引流

14、。3、腹腔間隔室綜合癥：預(yù)防為主，給予大黃以清潔腸道；積極治療腸麻痹；嚴(yán)重時(shí)考慮外科治療。SAP腹部并發(fā)癥的處理4、急性胰腺假性囊腫： -6cm，無癥狀：不處理，隨訪； -6cm，3個(gè)月仍不吸收：內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系； -6cm，有癥狀、體積增大：手術(shù)治療，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。SAP腹部并發(fā)癥的處理5、胰腺膿腫：手術(shù)治療或外引流 -對胰腺膿腫可采用經(jīng)皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應(yīng)及時(shí)作手術(shù)引流； -對有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。6、消化道

15、瘺：造影明確瘺的部位、類型，根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施 。 -十二指腸瘺可采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流； -結(jié)腸瘺行結(jié)腸遠(yuǎn)端封閉、近端造瘺術(shù)。SAP腹部并發(fā)癥的處理1、好轉(zhuǎn)： -仍符合SAP標(biāo)準(zhǔn)： -繼續(xù)目前治療，胰酶正常后逐步恢復(fù)正常飲食； -繼續(xù)監(jiān)測病情定期評估。 -不再符合SAP標(biāo)準(zhǔn)： -出ICU； -按輕癥胰腺炎治療。SAP疾病轉(zhuǎn)歸及處理2、無明顯變化： -繼續(xù)目前治療； -密切監(jiān)測病情定期評估； -強(qiáng)化營養(yǎng)支持； -明確病因、反思診斷； -強(qiáng)化治療（器官功能支持、抗炎、抗感染）。SAP疾病轉(zhuǎn)歸及處理3、加重： -明確加重原因，特別注意免疫因素； -密切監(jiān)測病情定期評估； -明確病

16、因、反思診斷； -必要時(shí)外科會(huì)診，考慮外科治療； -轉(zhuǎn)院：條件有限的醫(yī)院可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。SAP疾病轉(zhuǎn)歸及處理1、一般監(jiān)測： -持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測； -動(dòng)態(tài)觀察腹部體征、腸鳴音改變、排便情況； -記錄24h尿量及出入量； -定期復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、CVP等指標(biāo)，除接診第一次檢查外， 應(yīng)12-24h復(fù)查一次，并根據(jù)病情變化相應(yīng)增加或減少復(fù)查次數(shù)； -復(fù)查胸片、CT； -密切觀察臟器功能變化。SAP病情監(jiān)測與評估2、系統(tǒng)評估：評估項(xiàng)目同接診首次評估 -器官功能評估 -APACHE II 評分 -Ranson評分 -BISAP評分 -Balthazar CT分級系統(tǒng)SAP病情監(jiān)測與評估急性胰腺炎病變起源于胰腺，通過胰酶激活及激發(fā)的炎癥介質(zhì)反應(yīng)而累及全身臟器及系統(tǒng)。關(guān)注AP患者的病理生理，特別是過度炎癥反應(yīng)在AP患者器官功能衰竭中的作