愛愛醫(yī)資源急性腹痛

1、急性腹痛 北大醫(yī)院急診科第1頁急性腹痛早識別早診療意義患者最常見主訴醫(yī)師最頭痛癥狀學(xué)處理不妥最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，包括學(xué)科廣，診療處理不妥，常可造成惡果。盡快作出診療，防誤診、漏診及誤治，從而改進預(yù)后。 第2頁急性腹痛常規(guī)診療流程快速、細(xì)致問詢病史、詳細(xì)體格檢驗（重視病人生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢驗綜合全方面材料分析動態(tài)觀察病情改變，及時撲捉新信息第3頁何謂腹痛綜合全方面分析第4頁起病情況有沒有先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)燒、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)燒第5頁腹痛部位腹痛起始和最顯著部位,病變所在部位有沒有轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜回腸-中

2、上腹/臍周膽道病變-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射腎絞痛會陰放射第6頁腹痛性質(zhì)腹膜炎呈連續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈絞痛或連續(xù)性痛血管梗阻疼痛猛烈、連續(xù)中毒與代謝障礙腹痛猛烈而無明確定位第7頁腹痛特點連續(xù)性腹痛多反應(yīng)腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存早期呈進行性加重多為急性炎癥第8頁誘發(fā)加劇或緩解疼痛原因急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第9頁腹痛時體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒犹弁醇觿?，蜷曲側(cè)臥痛減

3、輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。第10頁伴隨情況惡心、嘔吐反射性內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致-闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道經(jīng)過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻腹痛后停頓排便排氣機械腸梗阻腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)第11頁伴隨情況小兒果醬樣便腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功效不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第12頁伴隨情況伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性

4、潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎第13頁即往史 應(yīng)重點問詢既往有否引發(fā)急性腹痛病史，有沒有類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。第14頁做好診療、判別診療判斷是否全身疾病腹部表現(xiàn)腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)分是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)燒或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按第15頁做好診療、判別診療外科急腹癥常先有

5、腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按第16頁內(nèi)科外科急性腹痛不一樣特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛特點 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛猛烈，表情痛苦，但檢驗腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象。急 診腹透無陽性發(fā)覺。第17頁內(nèi)科外科急性腹痛不一樣特點外科疾病所致急性腹痛特點 腹痛突然發(fā)作，猛烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情?？焖賽夯?。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥?？捎懈鼓ご碳ふ?(腹肌擔(dān)心呈板狀，壓痛、反跳痛顯著) 及肝濁音界縮小或消失?？捎袃?nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、

6、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞顯著增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。第18頁臨床常見急腹癥特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹連續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 第19頁肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)連續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣第20頁急性膽囊炎、膽石癥 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向

7、右肩及背部放射，右上腹顯著壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)燒、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解 第21頁急性胰腺炎 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散連續(xù)性猛烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）第22頁胃、十二指腸穿孔 中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨即可擴散至全腹猛烈連續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣顯著呈板樣強直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第23頁異位妊娠破裂 見于育齡婦女，急性腹

8、痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而連續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌擔(dān)心，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征 第24頁心絞痛、心肌梗死不經(jīng)典心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診療第25頁主動脈夾層主動脈夾層：中年以上高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性猛烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者第26頁糖尿病酮中毒與外科急腹癥判別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗檢驗糖尿病酮中毒主動治療小時后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在第27頁腸系膜動

9、脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部猛烈連續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第28頁腸系膜血栓形成 有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部連續(xù)性鈍痛壓痛及肌擔(dān)心，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音()可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭 第29頁腎、輸尿管結(jié)石 發(fā)作突然，過去可能有重復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)猛烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，普通不發(fā)燒 第30頁缺血性腸病老年人

10、有動脈硬化病史，吃飯后12小時出現(xiàn)腹痛。第31頁急性右心衰肝郁血，快速腫大肝臟使其包膜擔(dān)心，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎第32頁經(jīng)驗教訓(xùn)女 30 前晚吃餃子后出現(xiàn)腹痛，連續(xù)性伴陣發(fā)加重，6小時候就診外院，查白細(xì)胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小時來診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟、無發(fā)燒、33小時出現(xiàn)發(fā)燒，但腹痛減輕第33頁例2男35 腹痛2小時來診、惡心、無發(fā)燒，即往胃病史wbc 高，劍下壓痛，血尿淀粉酶初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來診，繼續(xù)用藥對癥處理，痛發(fā)展到全腹，腹肌擔(dān)心，呈板狀外科會診消化道穿孔手術(shù)未見異常第34頁例3女29 頭暈

11、、胸悶1小時來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（）但自述月經(jīng)正常。第35頁例4男23看完電影翻越大鐵門時摔倒，左上腹輕微疼痛及惡心，步行來診，查神清，心律110次、腹平軟，左上腹輕壓痛，看外科后矚回家，行至醫(yī)院大門口摔倒手術(shù)第36頁急性胸痛第37頁早期識別高危胸痛急診科醫(yī)師目標(biāo)要識別胸痛危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛管理，提升胸痛診療效果，降低不良事件，降低醫(yī)療費用。國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序第38頁急診常見高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第39頁急性胸痛診療思緒病史、體格檢驗

12、、輔助檢驗（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度第40頁有利于胸痛診療和判別診療疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時間及影響原因、緩解原因疼痛伴隨癥狀即往史第41頁胸痛部位許多疾病引發(fā)胸痛常有一定部位，有還有固定放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有顯著痛感。 第42頁胸痛部位心絞痛與急性心肌梗死疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)猛烈胸痛。第43頁胸痛性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；第44

13、頁胸痛性質(zhì)心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第45頁 影響胸痛原因 心絞痛常于用力或精神擔(dān)心時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片快速緩解；心肌梗死常呈連續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第46頁影響胸痛原因胸壁疾病所致胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過分換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。 第47頁胸痛伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支

14、氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變第48頁胸痛伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過分換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位第49頁胸痛伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛快速達高峰，往往提醒胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）第50頁即往史有沒有類是胸痛發(fā)作史或其它系統(tǒng)

15、病史第51頁心源性胸痛急診評價方法病史、查體12導(dǎo) ECG(動態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高對ECG無顯著改變胸痛-血清標(biāo)志物檢驗運動平板UCG核素檢驗(50%AMIECG無異常-觀察期間20%AMI)-動態(tài)觀察易誤診美國(NHAAP)年紀(jì)30伴胸痛壓迫感或消化不良惡心氣短大汗頭昏ECG 第52頁心源性胸痛急診評價方法血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨立危險預(yù)報因子CRP檢測在胸痛患者危險評價UCG:階段室壁運動不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小時后若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無改變，考慮非心源性胸痛。第53頁心源性胸痛急診評價

16、方法舉例胸痛與呼吸運動、體位改變相關(guān)胸膜、心包疾病抑酸藥可緩解胸痛食管疾病存在壓痛局部骨骼肌肉受累第54頁胸痛中心急診室傳統(tǒng)處理決議對胸痛患者不足1981年美國st.agnes 醫(yī)院當(dāng)前胸痛中心任務(wù)：院前教育（10在發(fā)病1小時來）強化診療治療辦法（標(biāo)準(zhǔn)化診療程序、評定、分層）機構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）第55頁胸痛分類呼吸系統(tǒng)引發(fā)胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引發(fā)胸痛定位不是很確切。不能一個手指指出詳細(xì)部位。腹腔臟器引發(fā)胸痛少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引發(fā)胸痛位置較深 食道炎和進食、體位相關(guān)第

17、56頁急診常見疾病胸痛特點第57頁心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者馬上停頓活動。第58頁疼痛連續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢驗可見ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無改變 第59頁急性心肌梗死胸痛性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但較猛烈而持久，連續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)燒、惡心、嘔吐、面色蒼白、

18、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢驗有對應(yīng)特異性演變。第60頁主動脈夾層血腫 本病多見于40歲以上男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫涉及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為猛烈，疼痛高峰普通較急性心梗高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升至很高。第61頁可伴有其它系統(tǒng)表現(xiàn)：相關(guān)臟器供血不足、夾層形成壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血第62頁腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側(cè)偏

19、癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血第63頁診療：X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動脈造影診療準(zhǔn)確率第64頁肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；因為肺栓塞或肺血栓形成，引發(fā)肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長久臥床、新近手術(shù)或外傷第65頁肺總動脈一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞大小而不一樣，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺

20、痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)燒、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢驗病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。第66頁診療D二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見，V1-ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診療。第67頁自發(fā)性氣胸 胸痛特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢驗可確診。 第68頁頸椎病頸椎病性類冠心綜

21、合征或頸源假性心絞痛，疼痛是因為頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛連續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢驗缺診第69頁主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引發(fā)心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引發(fā)昏厥。第70頁主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，連續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加緊等。心臟聽診發(fā)覺主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動圖有利于診療。第71頁膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引發(fā)右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃

22、脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)燒。值得注意是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者二者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。 第72頁心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與經(jīng)典心絞痛區(qū)分關(guān)鍵點是：本病胸痛主要為短暫 (幾秒鐘) 刺痛或較久 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較顯著壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。第73頁癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮當(dāng)初，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛基礎(chǔ)上診療。第74頁食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引發(fā)