優(yōu)化心衰患者心率管理

1、 優(yōu)化心衰患者心率管理 第1頁主要內容慢性心衰患者心率管理主要性優(yōu)化心衰患者心率管理心衰易損期及其心率管理第2頁心率增快使心衰患者心肌收縮力下降對正常供體心臟和擴張型心肌病伴嚴重心力衰竭患者離體乳頭肌組織進行不一樣頻率刺激，以模擬不一樣心率水平，觀察心肌收縮力與刺激頻率之間關系。研究發(fā)覺伴隨刺激頻率（即心率增快）增加，正常心肌收縮力逐步增加，而嚴重心衰心肌收縮力逐步下降。Bhm M, et al. Clin Invest. 1992;70:421-5.第3頁急性心衰階段：心率增快維持血流動力學狀態(tài)急性心衰典型臨床癥狀端坐呼吸粉紅色泡沫痰肺水腫心源性休克滿足機體應急需求暫時提高心輸出量維持血流動

2、力學穩(wěn)定交感神經(jīng)興奮性增加心率代償增快第4頁慢性心衰患者心率長久連續(xù)增快造成心衰癥狀加重及遠期預后不良1. Bhm M, et al. Clin Invest. 1992;70:421-5.2.Reil JC, et al. J Am Coll Cardiol. Nov 19;62(21):1977-85. 3.Bache RJ and Cobb FR. Circ Res 41: 648653, 1977.4. LAURENT D, et al. Am J Physiol. 1956 May;185(2):355-64.神經(jīng)體液激活心率心肌收縮力1心室后負荷2冠脈供血3心功效不全加重心肌耗氧4

3、呼吸困難外周水腫BNP心臟重構死亡/再入院第5頁心率增快造成心衰患者遠期預后不良心率每分鐘加緊1次，心血管死亡和再住院風險將增加 3%；心率每分鐘加緊5次，心血管死亡和再住院風險將增加16%；Bhm M, et al. Lancet. Sep 11;376(9744):886-94.504030201000612182430月87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm72 to 75 bpm70 to 72 bpmP0.0001撫慰劑組心血管死亡/心衰住院患者百分比%SHIFT：隨機雙盲撫慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR70bpm，LVEF35%慢性心力衰竭患者，

4、在常規(guī)治療基礎上，隨機分為撫慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個月。第6頁心衰患者高風險原因有各種原因黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.,6;2(2):98-101.收縮壓低低鈉血癥血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利鈉肽高風險原因12345第7頁EVEREST研究分析：心率增快是易損期一個獨立預測指標心率增快造成易損期心衰患者死亡風險升高EVEREST研究：回顧性分析，4133例因心衰惡化入院患者，LVEF40%，平均隨訪9.9個月。研究按照存活時間分為三組：存活80次/min，心率增快是一個獨立預測指標。Gheorghiade M, et

5、al. Heart Fail Rev. May;17(3):485-509.住院期間易損期(心衰患者出院后前三個月)門診隨訪平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分數(shù)第8頁GWTC-HF研究回顧分析：出院后30天內心率75次/分患者，心率每增加10次/分，死亡風險增加30心率75次/分患者，心率增加10次/分對應風險結果HR95% CIP值死亡率整體1.1851.149,1.2220.001(0-30)天1.3001.219,1.3860.001(31-365)天1.1551.116,1.1960.001全因再住院整體1.0191.039,1.0880.001(0-30

6、)天1.0451.089,1.1680.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872Laskey WK,et al.J Am Heart Assoc. Apr 22;4(4). pii_ e001626.依據(jù)與醫(yī)療保險索賠相關臨床登記資料對46217名參加GWTC心衰注冊研究患者進行了回顧性隊列研究。Cox百分比危險度模型用于預計出院心率與全因死亡率、全因再入院和死亡率復合結果。第9頁慢性心衰患者心率管理主要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內容心衰易損期及其心率管理第10頁我國心衰患者出院時平均心率為83次/分Zhang Y，et al.J Card Fail. Dec;23

7、(12):868-875. doi: 10.1016/j.cardfail.09.014.Komajda M, et al. Eur J Heart Fail, , 18(5)_ 514-522 心率83次/分心率76次/分出院時1門診2CHINA-HF研究受體使用率70%平均劑量20% 目標劑量QUALIFY研究受體使用率43%10%患者到達目標劑量第11頁中國心衰指南對心率推薦：中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組.中華心血管病雜志.;46(10):760-789.新指南將靜息心率降至60次/分左右劑量作為受體阻滯劑目標劑量或最大耐受劑量。注意適用人群！心率控制目標值是多少？第12頁受體阻

8、滯劑早期應用劑量上調極難中國心衰患者注冊登記研究(china-HF)提醒，出院時心率控制不佳，受體阻滯劑使用率僅為50.6。1.黃峻.中華心力衰竭和心肌病雜志.,6;2(2):98-101.2.張建,等.中國循環(huán)雜志.;30(5)：413-416 受體阻滯劑不足受體阻滯劑從起始至到達其治療心衰生物學效應需連續(xù)用藥23個月后產生，難以在易損期心率控制中發(fā)揮作用。易損期患者，心功效低下， 受體阻滯劑有誘發(fā)和加重心衰風險，其劑量極難遞增，較小劑量又不足以有效控制心率。第13頁伊伐布雷定選擇性特異性阻滯f通道減慢竇性心率細胞外細胞內關閉抑制f通道伊伐布雷定單純減慢心率Na+K+竇房結細胞伊伐布雷定降低

9、竇房結4期動作電位自發(fā)除極曲線斜率開放Bucchi A, et al. J Gen Physiol. Jul;120(1):1-13. Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T第14頁伊伐布雷定降低心率同時增加每搏輸出量、快速改進心功效研究證實1：伊伐布雷定經(jīng)過降低心率顯著延長心臟舒張期，改進心肌灌注并維持心肌收縮力，增加每搏輸出量，提升射血分數(shù)，改進心功效。De Ferrari GM et al. Eur J Heart Fail. ;10:550-555. Coutesy of Lopatin

10、 Yet al Eur Heart J. Sarullo FM et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. ;15(4):349-355. Kukin ML et al. Am Heart J. 1999;138:261-268. Hall AS et al. JACC. 1995;25:1154-1161.第15頁De Ferrari GM, et al. Eur J Heart Fail. Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率同時增加每博輸出量，快速改進心功效納入10例住院慢性心力衰竭患者 (NYHA心功效III級；年紀5012歲；左心室射血分數(shù)2

11、17%）進行二十四小時血流動力學監(jiān)測。基線心率為938bpm，心臟指數(shù)為2.20.6 L/min*m2; LV心搏出量為4411ml。第16頁慢性心衰及早聯(lián)合伊伐布雷定有效緩解心衰患者臨床癥狀INTENSIFY研究：前瞻性、開放標簽多中心研究，納入1956例慢性收縮性心力衰竭患者，伊伐布雷定治療4個月后，評定藥品對心功效和臨床癥狀改進作用。Zugck C, et al. Adv Ther. Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基線1個月4個月伊伐布雷定基線第17頁隨訪時間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）撫慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%C

12、I:0.750.90p0.00010第2周148121620242832908070605067757564隨訪時間（月）伊伐布雷定撫慰劑心率（bpm）心源性死亡/心衰入院聯(lián)合伊伐布雷定控制心率有利于心衰預后改進常規(guī)治療+撫慰劑常規(guī)治療+伊伐布雷定SHIFT：隨機雙盲撫慰劑平行對照研究。入組6558例竇性心律HR70bpm，LVEF35%慢性心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎上，隨機分為撫慰劑組及伊伐布雷定組，中位隨訪22.9個月。SHIFT Investigators. Lancet. Sep 11;376(9744):875-85.3個月第18頁Bagriy AE,et al. Adv Ther

13、. Feb;32(2):108-19. 前瞻性、開放性、隨機、單中心研究，納入69例既往有心梗慢性心衰（NYHA -級，LVEF85 bpm*65-74 bpm*75-84 bpm*60-64 bpm*-23 bpm-14 bpm-8 bpm-5 bpm*基線心率(bpm) 55-60 bpmBorer JS, et al. Am J of Ther. ;15:461473.伊伐布雷定對心率降低幅度取決于基線心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid第20頁SHIFT中國亞組研究結果：伊伐布雷定顯著降低主要復合終點44%n=225，慢性心力衰竭，HR75 bpm，竇性心律

14、，EF35%，在常規(guī)治療基礎上，隨機分為撫慰劑及伊伐布雷定兩組，平均隨訪15.9個月。SHIFT Chinese subgroup analysis, accepted by Chin J Cardiol.第21頁中國指南推薦伊伐布雷定該藥還未在中國上市中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志. ;42(2): 98-122. 中國心力衰竭診療和治療指南在伊伐布雷定還未在中國上市情況下，中國指南基于SHIFT研究對伊伐布雷定進行了推薦。4月在中國上市第22頁 新藥深入降低心衰患者心血管死亡率2310%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙庫巴曲纈沙伊伐布雷定

15、45%第23頁慢性心衰患者心率管理主要性優(yōu)化心衰患者心率管理主要內容心衰易損期及其心率管理第24頁中國指南：首次提出易損期概念1.中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組.中華心血管病雜志.;46(10):760-789.2.Desai AS and Stevenson LW. Circulation ;126(4):501-6優(yōu)化慢性心衰治療是降低易損期心血管事件發(fā)生率關鍵中國指南首次明確提出易損期概念第25頁Habal MV,et al.Circ Heart Fail. Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院時心率控制在61-70次/分死亡風險最小加拿大安大略省醫(yī)院觀察909

16、7例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危險變量、性別、入院心率、左心室射血分數(shù)(LVEF)、心功效NYHA分級、心衰病因(缺血、高血壓、心臟瓣膜疾病及其它)、既往心肌梗死以及出院時藥品治療等變量后，結果顯示，出院時心率控制在61-70次/分死亡風險最小，為較為理想范圍。出院心率與1年心血管死亡關系出院心率(bpm)校正優(yōu)勢比P900.51.01.52.02.53.0第26頁ETHIC-AHF研究：出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改進心衰患者易損期及遠期心功效Hidalgo FJ,et al. Int J Cardiol. Aug 15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年隨訪：前瞻

17、性隨機對照研究，入選71例因急性心衰接收入院治療患者，24-48小時病情穩(wěn)定后，隨機分為受體阻滯劑常規(guī)治療組(n=38)和受體阻滯劑聯(lián)合可蘭特組(n=33)。共隨訪1年，評價及早聯(lián)合可蘭特治療心衰入院患者療效，包含心率、心功效及安全性。急性心衰患者在心功效穩(wěn)定后出院前早期聯(lián)合應用伊伐布雷定能夠顯著降低在出院后易損期心率，改進心功效，并有降低臨床事件發(fā)生趨勢。顯著提升左室射血分數(shù)射血分數(shù)值P=0.0396.7%P=0.002第27頁伊伐布雷定治療期間基線靜息心率從基線到研究結束(4個月)基線期1個月4個月05060708090100心率(bpm)INTENSIFY、OPTIMIZE研究:支持心衰

18、患者早聯(lián)合伊伐布雷定出院前聯(lián)合伊伐布雷定顯著改進心衰患者易損期心衰癥狀1.Zugck C, et al. Adv Ther. ; 31(9): 961-974.2.CI Saldarriaga, et al. Eur J Heart Fail.;19(Suppl. S1 ): 231.OPTIMIZE：前瞻性隊列研究，納入436名心衰患者，出院時平均LVEF32， 其中94患者接收受體阻滯劑，42患者出院前聯(lián)合伊伐布雷定，觀察出院后30天(即易損期階段)，不一樣治療方案對患者預后影響。研究結果：與常規(guī)治療相比，聯(lián)合伊伐布雷定組可顯著提升LVEF(5% vs 0% P=0.005)，改進患者NY

19、HA心功效分級(最少提升一級患者百分比42% vs 12% P0.001)，顯著降低心衰失代償癥狀和住院發(fā)生百分比(1.53% vs 8.57% P=0.009)。INTENSIFY：前瞻性、開放標識、多中心研究。在4個月期間評定了伊伐布雷定有效性、耐受性及其對慢性收縮性心力衰竭(CHF)患者生活質量(QOL)影響。研究結果顯示伊伐布雷定有效降低心率和CHF患者癥狀，伴隨QOL改進且總體耐受。P=0.00982%心衰失代償癥狀和住院發(fā)生百分比8511.8729.9678.9常規(guī)治療常規(guī)治療+伊伐布雷定第28頁Hidalgo Francisco J., et al. International Journal of Cardiol