右心衰診治解讀詳解

1、中國右心衰竭診療治療教授共識(shí)解讀第1頁背 景心力衰竭是各種心血管病共同通路，而右心衰是心衰共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。當(dāng)前國內(nèi)外尚沒有制訂專門右心衰診治指南和（或）教授共識(shí)，右心衰處理缺乏規(guī)范，診療水平參差不齊。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制訂“中國右心衰竭診療和治療教授共識(shí)”全文6月發(fā)表于中華心血管病雜志第40卷第6期。第2頁教授共識(shí)主要內(nèi)容 右心衰竭病因 右心衰竭病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制 右心衰竭臨床表現(xiàn) 右心衰竭試驗(yàn)室檢驗(yàn) 右心衰竭診療、分期和分級(jí) 右心衰竭治療 造成右心衰竭幾個(gè)主要基礎(chǔ)疾病診療和處理第3頁右心衰竭定義右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功效障礙，

2、不足以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)一個(gè)臨床綜合征。RHF診療最少具備兩個(gè)特征：與RHF一致癥狀與體征；右心結(jié)構(gòu)和/或功效異?；蛐膬?nèi)壓增加客觀依據(jù)。第4頁右心衰流行病學(xué) 美國右心衰患病率為5%，和左心衰相當(dāng)，我國右心衰患病率尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。我國先心病患者約200萬例，以每年10萬例速度增加，北京等農(nóng)村15歲及以上人群COPD患病率平均為3，風(fēng)心瓣膜病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓等均是右心衰常見病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可深入發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。第5頁右心衰病因右心室壓力和/或容量負(fù)荷過分：慢性左心衰是致右室壓力負(fù)荷

3、過重最常見原因，其它如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病/低氧相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可造成容量負(fù)荷過分。 右心室心肌本身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。第6頁右心衰病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制右心室高順應(yīng)性特點(diǎn)，其對(duì)容量負(fù)荷適應(yīng)性較強(qiáng)，而對(duì)壓力負(fù)荷不能很好適應(yīng)，相關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)過分激活造成右心衰機(jī)制研究較少，推測與左心衰竭機(jī)制相同，兒茶酚胺、RAS、利鈉肽、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子過分活化、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等造成右室心肌重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡、基因異常表示、水鈉潴留等

4、。第7頁右心衰臨床表現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏，消化道癥狀，浮腫，夜尿增多，心悸等。體征：原有心臟病體征，發(fā)紺，心臟增大，病理性心音及雜音，P2亢進(jìn)，Graham-Stell雜音,體循環(huán)淤血征，晚期消瘦甚至惡病質(zhì)。第8頁右心衰試驗(yàn)室檢驗(yàn)心電圖、 X線胸片：無特異性應(yīng)親密結(jié)合臨床。超聲心動(dòng)圖：是篩查右心衰病因主要伎倆，也可用于病情監(jiān)測。心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，定義為右室等容收縮時(shí)間（ICT）+ 等容舒張時(shí)間（IRT）與射血時(shí)間（ET）比值，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)右室整體功效有價(jià)值指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、前后負(fù)荷等原因影響。實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）可與MRI三維成像媲美。放射性核素顯

5、像、磁共振成像、右心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)。六分鐘步行距離、血清BNP等。第9頁右心衰診療當(dāng)前尚無國際公認(rèn)診療標(biāo)準(zhǔn)。教授委員會(huì)提議采取下述標(biāo)準(zhǔn)：存在右心衰癥狀和體征組合。存在右心結(jié)構(gòu)，功效和心腔內(nèi)壓力增高客觀證據(jù)（主要來自影像學(xué)檢驗(yàn)，包含超聲心動(dòng)圖，核素，磁共振等）。存在可能造成右心衰病因（尤其是左心衰，肺動(dòng)脈高壓，右室心肌病變，右心瓣膜病和一些先心?。?。急性右心衰可依據(jù)引發(fā)右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，造成急性發(fā)作低血壓和休克而診療。 第10頁右心衰分期和分級(jí)可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：階段A:有右心衰高危原因，無心臟結(jié)構(gòu)改變及心衰癥狀和體征。階段B:有右心衰或結(jié)構(gòu)性改變，但無心衰癥狀

6、。 階段C:有右心衰或結(jié)構(gòu)性改變，伴有右心衰癥狀和/或體征。 階段D:難治性右心衰，雖主動(dòng)治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。紐約心臟病協(xié)會(huì)心功效分級(jí)（分四級(jí)）可用于右心衰竭。 第11頁右心衰不一樣階段治療標(biāo)準(zhǔn)階段A：主動(dòng)治療原發(fā)病，改進(jìn)生活方式，戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉。階段B：強(qiáng)化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術(shù)，主動(dòng)治療肺動(dòng)脈高壓等）。與左心衰不一樣，第一大類肺動(dòng)脈高壓致右心衰，不提議用ACEI、ARB、- 阻滯劑(可能造成體循環(huán)壓力顯著下降，矛盾性肺動(dòng)脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn))階段C：加用強(qiáng)心、利尿治療，可考慮起搏治療（CRT、AICD），對(duì)部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓可行手術(shù)治

7、療。 階段D：以上治療基礎(chǔ)上，考慮房間隔造口術(shù)、右室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。第12頁一 般 治 療去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉終止）等。SaO292%者，在乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)給氧療。改進(jìn)生活方式：鹽2g/日,戒煙酒，避孕(因雌激素可增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，提議用避孕用具) 。氧療：可改進(jìn)主要臟器缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。 提議SaO290%者常規(guī)氧療，肺心病PaO260mmHg時(shí)，連續(xù)15h/日低流量氧療，維持PaO260mmHg。 康復(fù)治療：呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)等專業(yè)康復(fù)治療。健康教育、心理與精神治療。第13頁藥品治療 利尿劑：COPD者應(yīng)防止用強(qiáng)利尿劑所致代謝性堿中毒，

8、使用期間須監(jiān)測血?dú)夥治?、血電解質(zhì)。 洋地黃制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒，COPD者慎用。 抗凝治療：因體循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝。 血管活性藥品：多巴酚丁胺和多巴胺。 ACEI與受體阻滯劑：在全心衰，ACEI能增加右室射血分?jǐn)?shù)，降低右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改進(jìn)右室功效。 第14頁非藥品治療 因左右室不一樣時(shí)可使右心衰惡化，左右心室同時(shí)治療可改進(jìn)心衰。 常合并QRS間期顯著增寬，當(dāng)QRS間期大于180ms時(shí)，易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可降低室性心律失常發(fā)生，如開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺

9、動(dòng)脈壓，控制右心衰；對(duì)可誘發(fā)單型室速可行射頻消融治療，對(duì)發(fā)生猝死可能性大者提議植入ICD。第15頁不一樣基礎(chǔ)病造成右心衰治療第16頁肺動(dòng)脈高壓與右心衰 肺動(dòng)脈高壓（PH）指各病因引發(fā)肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功效改變，造成肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)臨床綜合征。終右室擴(kuò)張，心力衰竭，甚至死亡。 以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管所測肺動(dòng)脈平均壓25mmHg為診療標(biāo)準(zhǔn)。 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）是其分類中第一大類，其診療標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈平均壓25mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15mmHg 。第17頁美國Dana Point肺動(dòng)脈高壓分類1. 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH） 1.1 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2 可遺傳性肺動(dòng)

10、脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等1.3 藥品和毒物所致肺動(dòng)脈高壓1.4 相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、HIV感染、門脈高壓、先心病等1.5 新生兒連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 1.6 肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH) 2. 左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓（收縮和/或舒張功效不全、瓣膜病 ） 3.肺部疾病和/或低氧所致肺動(dòng)脈高壓（ 慢性阻塞性肺疾病等） 4. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5. 原因不明和/或多原因所致肺動(dòng)脈高壓（血液系統(tǒng)疾病 、結(jié)節(jié)病 、腫瘤等）第18頁肺動(dòng)脈高壓右心衰治療 基礎(chǔ)病因治療：先心?。ò窬C合征紅細(xì)胞壓積65時(shí)可放血治療）及時(shí)行介入或外科手術(shù)，嚴(yán)重PAH或暈厥

11、者防止過分體力活動(dòng)。 鈣通道阻滯劑：行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，陽性可選CCB。 特異性藥品 ：前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非 ）。 非藥品治療：經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置入術(shù)，經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術(shù)、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。 第19頁第一大類肺動(dòng)脈高壓右心衰用藥注意 硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，反因降低主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加緊患者死亡，應(yīng)防止使用。 ACEI不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量和改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)，反可因動(dòng)脈壓下降而使病情惡化；阻滯劑亦會(huì)使患者運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)惡化。 第20頁急性肺血栓栓塞急性右心衰治療 普通

12、治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等。 抗凝治療：低危、中危者可抗凝治療（肝素、低分子肝素 ），不推薦常規(guī)溶栓治療。 溶栓治療：高危（心源性休克和/或連續(xù)低血壓）如無絕對(duì)禁忌證首選溶栓治療，慣用尿激酶或rt-PA，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。第21頁COPD右心衰治療 主動(dòng)治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等，隨低氧改進(jìn)，心功效也將改進(jìn)。 利尿劑：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。 強(qiáng)心劑：對(duì)單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用。 正性肌力藥：小劑量多巴胺，多巴酚丁胺或米力農(nóng)。 血管擴(kuò)張劑：使用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)加大吸氧流量以克服血氧分壓

13、下降。 合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，710天一療程。 第22頁ARDS右心衰治療 控制感染，合理氧療，降低毒素和缺氧對(duì)心肌損傷有利于預(yù)防和治療右心衰。 合理機(jī)械通氣：采取小潮氣量，在確保氧合基礎(chǔ)上盡可能降低PEEP水平。 嚴(yán)格液體管理：既確保適當(dāng)灌注又降低肺水腫。 正性肌力藥：血壓正慣用多巴胺、多巴酚丁胺，低血壓者用去甲腎上腺素，可與擴(kuò)血管劑適用。 左西孟旦：鈣離子增敏劑，有擴(kuò)血管和正性肌力作用。 合理抗凝：治療和預(yù)防ARDS者肺微小血栓形成。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓升高，降低升壓藥使用（可致肺血管收縮）。 體外膜氧合（ECMO）：心肺

14、轉(zhuǎn)流可降低肺動(dòng)脈壓和右室負(fù)荷，降低右室充盈和射血負(fù)擔(dān)，改進(jìn)左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝，高速轉(zhuǎn)流會(huì)影響血細(xì)胞，需監(jiān)測血小板和血色素。第23頁左心衰合并右心衰治療 一般治療：控制病因，去除誘因，適當(dāng)休息，防治靜脈血栓，適當(dāng)限鈉控水；低氧血癥者吸氧。 藥物治療：利尿劑、ACEI、阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等。 器械治療：CRT、ICD、單獨(dú)左心輔助裝置可能加重右心負(fù)荷，建議雙心室輔助。 手術(shù)治療：主要目是糾正病因（如PCI）,晚期左心衰合并右心衰無法糾正可考慮心臟移植。 第24頁右心瓣膜病右心衰治療 三尖瓣反流：利尿劑可改進(jìn)靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結(jié)構(gòu)異?；蛩幤分委煵荒芸刂茋?yán)重心室擴(kuò)張

15、，可考慮三尖瓣成形術(shù)。因機(jī)械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復(fù)發(fā)性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高，不常規(guī)推薦手術(shù)治療。 肺動(dòng)脈瓣狹窄：藥品效差。輕度無須干預(yù)治療或限制運(yùn)動(dòng)量，5年隨訪一次。重度（跨瓣壓差80mmHg）或癥狀性中度（跨瓣壓差5079mmHg）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣膜切開術(shù)。 肺動(dòng)脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEI、受體阻滯劑可改進(jìn)癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 第25頁急性右心梗右心衰治療 普通治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-Ganz管監(jiān)測RAP、PCWP等參數(shù)以指導(dǎo)用藥。 優(yōu)化右室前、后負(fù)荷：無

16、左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療。 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。 維持房室有效次序起搏 ：心撲或房顫可選胺碘酮或電復(fù)律，高度房室阻滯可暫時(shí)起搏。 再灌注治療：盡早溶栓或PTCA。 機(jī)械輔助治療：頑固低血壓時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏可增加右冠脈灌注改進(jìn)右室收縮功效，可行體外膜式氧合器氧合療法（ECMO）。 第26頁心肌病右心衰治療 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）：主要目減少心律失常猝死，次要目治療心律失常和右心衰。心衰者應(yīng)予心衰治療。胺碘酮、索他洛爾仍可作為抑制心律失常輔助治療。威脅生命室性心律失常者植入ICD。導(dǎo)管射頻消融可用于反復(fù)室性快速心律失常ICD頻發(fā)放電者。 限制型心肌?。≧CM）：地爾硫