去骨瓣減壓講稿

1、關(guān)于去骨瓣減壓第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月簡介去骨瓣減壓術(shù)（Decompressed Craniectomy，DC）：去除部分顱骨，以達(dá)到治療顱內(nèi)壓（ICP）增高的手術(shù)方式。ICP升高是神經(jīng)外科疾病的主要致死及致殘?jiān)?。?duì)于藥物難以控制的高顱壓，DC是重要的治療措施。第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月History最早記載：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher ，1901Cushing, 1902，用于治療創(chuàng)傷后腦水腫。近十年來，更多的神經(jīng)外科醫(yī)師開始關(guān)注去骨瓣減壓術(shù)。至今，仍然存在爭論（對(duì)象、時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)、修補(bǔ)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥）。第三張，PP

2、T共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月The MonroKellie doctrine剛性顱骨決定了顱內(nèi)空間恒定，ICP的動(dòng)態(tài)平衡由顱內(nèi)的動(dòng)脈血、靜脈血、腦實(shí)質(zhì)、CSF的消長決定。第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Surgical PrinciplesDC機(jī)制：解除顱腔的封閉性，增大其代償空間。DC的施行需考慮病變位置（原發(fā)、繼發(fā)）。第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DC的應(yīng)用范圍DC廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥引起的難治性顱內(nèi)壓增高。目前多用于顱腦損傷（TBI）及MCA梗塞。同時(shí)也有報(bào)道用于SAH、ICH、顱內(nèi)靜脈梗塞、顱內(nèi)感染。

3、North American Brain Trauma Foundation (2000)推薦DC作為有適應(yīng)癥的TBI患者的一線治療手段。NICE（UK）推薦DC用于難治性顱內(nèi)壓增高。雖然DC被廣泛使用，但是目前仍缺乏有效的I類證據(jù)。第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重型顱腦損傷的救治對(duì)于重型顱腦損傷，無論是手術(shù)或保守治療，其目標(biāo)均為盡可能逆轉(zhuǎn)或減輕腦損傷。一項(xiàng)涉及816例TBI患者的回顧性研究顯示，5%的患者因嚴(yán)重顱腦損傷而需DC治療。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓效果減壓的效果往往與減壓的范圍相關(guān)，一般優(yōu)先解除對(duì)于重要功能區(qū)的壓迫（如腦干、MCA、功能區(qū)等）

4、。第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疑問1.什么樣的患者應(yīng)行手術(shù)？2.如何手術(shù)？ 3.何時(shí)手術(shù)？4.不同的手術(shù)結(jié)果怎樣？第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)指證1.急性硬膜外血腫： 血腫30 m1，顳部20 ml；2.硬膜下血腫30 ml、顳部20 ml、血腫厚度10 mm，或中線移位5mm；3.急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷：額顳頂葉挫裂傷體積20 ml，中線移位5 mm，伴基底池受壓；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25 mmHg，腦灌注壓65 mmHg；4.非手術(shù)患者在保守治療過程中出現(xiàn)意識(shí)惡化（GCS下降 2分）、瞳孔散大等神經(jīng)查體陽性體征，亦應(yīng)手

5、術(shù)治療。第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)選擇神經(jīng)外科常用的減壓手術(shù)一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。近20年來，針對(duì)顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓的患者，提倡行大骨瓣減壓術(shù)。第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幕上減壓手術(shù)顳肌下減壓骨窗寬度67 cm常規(guī)去骨瓣減壓10 cm9 cm標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓12cm15cm開顱后內(nèi)減壓（切除額極、顳極、枕極、小腦半球外1/3等）第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月顳肌下減壓1.仰臥位, 頭偏向?qū)?cè)。作顳部直切口, 起自顴弓上緣的中點(diǎn),斜向后上方, 長約8 cm。2. 軟組織切開與止血，沿切口方向切開顳肌筋膜, 沿顳肌纖維

6、方向切開顳肌直達(dá)骨膜。第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月顳肌下減壓3. 顯露顳鱗，鉆孔并擴(kuò)大形成骨窗。骨窗下界與顴骨上緣平齊, 上界在外側(cè)裂之下, 前界達(dá)到顱中窩前壁, 后界在切口容許的范圍內(nèi)，一般骨窗應(yīng)大于5*5cm（最大67 cm）。對(duì)位間斷縫合顳肌而不縫合顳肌筋膜。第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)部位由挫裂傷和血腫的部位決定。1.沿設(shè)計(jì)的切口依次切開頭皮各層及筋膜肌肉、骨膜, 頭皮夾止血。緊貼顱骨游離肌皮瓣, 并翻開。2. 顱骨鉆孔, 形成骨窗，去除骨瓣（應(yīng)不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪開硬膜, 完成顱內(nèi)手術(shù)后, 硬膜不縫合或減

7、張縫合, 放置引流管, 縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大骨瓣減壓術(shù)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)額顳頂枕去骨瓣減壓術(shù)雙額去骨瓣減壓術(shù)第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（額顳頂去骨瓣減壓）仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45，手術(shù)側(cè)肩下墊高20cm。頭皮切口：起自顴弓向上、耳屏前15cm 繞過耳廓繞頂結(jié)節(jié)后至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前至前發(fā)際形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍約12cm15cm。骨窗應(yīng)暴露蝶骨嵴并將其部分咬除；術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張縫合，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。第

8、十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月雙額冠狀去骨瓣減壓術(shù)采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為冠狀縫后3-5cm、外側(cè)達(dá)顴弓及中顱窩。硬膜呈魚口狀剪開，矢狀竇于前部結(jié)扎并切開，同時(shí)要求將大腦鐮剪開，以充分減壓，術(shù)后常規(guī)行硬膜擴(kuò)大、減張修補(bǔ)。第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治

9、療效果減壓手術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的治療手段，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱壓往往明顯改善。但在臨床研究中，仍存在較多的矛盾的結(jié)論。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DECRA Trail第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DECRA Trail第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DECRA Trail第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)時(shí)機(jī)容積/壓力曲線存在明確的拐點(diǎn)，一旦進(jìn)入拐點(diǎn)，顱壓將呈指數(shù)上升，故需行開顱減壓的患者應(yīng)盡可能快的進(jìn)行手術(shù)。第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(A) Cerebral blood flow (CBF)

10、 autoregulation. CBF is maintained at 50 mL/100 g/minute for mean arterial pressure (MAP)/cerebral perfusion pressure = 50 to 150 mm Hg. (B) Linear relationship between partial pressure of arterial carbon dioxide (Paco2) and CBF for Paco2= 20 to 80 mm Hg. (C) Pao2and CBF. (D) Intracranial pressure (

11、ICP) and CBF. 第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式選擇對(duì)于何種手術(shù)方式更易于獲得最佳預(yù)后尚無明確證據(jù)支持?！凹热粵Q定去除骨瓣，就應(yīng)去大骨瓣、徹底減壓?！钡睦砟畋桓嗟尼t(yī)師所接受。第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)去骨瓣減壓與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對(duì)于顱腦損傷的減壓手術(shù)而言，因顳肌下減壓范圍有限，極少采用。而常規(guī)開顱去骨瓣減壓及標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的選擇需要臨床醫(yī)師結(jié)合病患具體情況來實(shí)施。一些多中心研究顯示對(duì)于難治性顱內(nèi)壓增高的TBI患者，大骨瓣減壓術(shù)治療組在臨床早期評(píng)估中顯示更為有效。因此，

12、目前對(duì)于重型顱腦損傷患者，推薦標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)。第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)適合于局限性顱內(nèi)血腫及挫傷優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。缺點(diǎn)：外減壓范圍較小，若術(shù)中腦壓偏高，則可能需行內(nèi)減壓術(shù)，影響手術(shù)預(yù)后；術(shù)后出現(xiàn)高顱壓及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是腦組織嵌頓。局限性血腫及挫傷，是否需要減壓？缺損雖小，但仍然需要二次手術(shù)修補(bǔ)。第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)適用于嚴(yán)重顱腦損傷或彌漫性腦損害而需盡可能減壓者，如腦疝，Marshall分級(jí)（III-IV級(jí)）等優(yōu)點(diǎn)：暴露范圍廣，可顯露額葉前部及顳頂、顳葉底部，可以適用于大

13、部分的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫,降低術(shù)中操作難度；外減壓充分（增加代償容積可達(dá)79 ml，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎(chǔ)上增加近一倍），利于術(shù)后穩(wěn)定顱壓；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，麻醉及手術(shù)時(shí)間長、失血多。第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)照研究結(jié)果江基堯，李維平，徐蔚，許文輝，黃強(qiáng)，朱誠，王宇，羅其中。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻臨床對(duì)照研究，Chin J Neurosurg，January 2004，Vol 20，No 1。結(jié)果：1療效比較：標(biāo)準(zhǔn)骨瓣治療組病人死亡率、重殘長期昏迷、恢復(fù)良好/中殘明顯優(yōu)于對(duì)照組。2顱內(nèi)壓比較：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療組病人顱內(nèi)壓下降速度和程

14、度優(yōu)于常規(guī)骨瓣對(duì)照組。第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Complications of DC所有的手術(shù)均存在并發(fā)癥，尤其是對(duì)于危重癥手術(shù)而言。最常見的并發(fā)癥為硬膜下積液（26-79%），其次為腦積水（2-30%），術(shù)后腦挫傷出血增加（5-58%），術(shù)后對(duì)側(cè)血腫（6-28%）。syndrome of the

15、 trephined：severe headache, dizziness, undue fatigability, poor memory, irritability, convulsions, mental depression, and intolerance to vibration。另外，后續(xù)顱骨成形術(shù)同時(shí)存在手術(shù)并發(fā)癥可能，常見為感染（2-11%），骨吸收（17%）。少見者還有抽搐、術(shù)后復(fù)發(fā)出血、靜脈竇血栓等。第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Complications of DC對(duì)于DC并發(fā)癥高發(fā)，同時(shí)存在另外的觀點(diǎn)：創(chuàng)傷本身決定了TBI患者的并發(fā)癥，而不是DC。

16、Yang et al. (2008) reviewed 108 patients with TBI treated with DC and showed that severity of TBI and increased age were associated with more complications.第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓術(shù)要點(diǎn)無論何種幕上減壓手術(shù)，減壓窗應(yīng)盡可能靠近顱底。側(cè)裂區(qū)應(yīng)盡可能充分減壓。不應(yīng)原位縫合硬腦膜及顳肌筋膜。必要時(shí)可考慮內(nèi)減壓以進(jìn)一步擴(kuò)大代償容積。提倡減張縫合硬腦膜或應(yīng)用免縫硬膜，封閉硬膜腔，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于早期修復(fù)骨缺損。第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于202