壓瘡診療及護理規(guī)范課件

1、壓瘡診療及護理規(guī)范徐世鵬壓瘡的概念及發(fā)生原因（一）、概念 壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（二）、發(fā)生原因 壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）、營養(yǎng)狀況、潮濕、年齡等。壓瘡發(fā)生因素皮膚組織耐力下降的常見因素常見因素有：低蛋白血癥、水腫、糖尿病、年邁、浸漬。壓瘡評估中應注意的問題壓瘡的特點 部位、范圍、程度、性質等。壓瘡的前驅癥狀和伴隨癥狀 如水腫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。誘發(fā)和加重壓瘡的因素 身體狀況、精神狀況、環(huán)境因素等。壓瘡的預防措施減少對組織的壓力。避免摩擦力和剪切力。保護患者的皮膚。增強患者營養(yǎng)。鼓勵患者活動

2、?；颊呓逃唧w預防措施：1、根據(jù)病情使用壓瘡風險評估表評估患者。2、對活動能力受限或長期臥床患者，至少每2小時變換體位或使用氣墊床或采取局部減壓措施。3、保持皮膚清潔、光滑、干爽、無汗液，衣服和床單元清潔干燥、無皺褶。4、減少摩擦力和剪切力：保持床頭低于30度角，避免身體移動或滑動。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水泡，極易破潰。第三期：淺度潰瘍期。 表皮水泡逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。第四期：壞死潰瘍期。 壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿

3、性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。第二期護理原則 保護創(chuàng)面，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。常用護理措施 減少摩擦，局部皮膚可給予賽膚潤外涂或貼透明薄膜或薄的水膠敷料，改變局部皮膚的缺血缺氧狀況。觀察局部皮膚的顏色變化。增加翻身次數(shù)。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。第四期護理原則 清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促進愈合。常用護理措施避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。增加翻身次數(shù)。有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗感染按醫(yī)囑進行清創(chuàng)換藥，并以無菌敷料包扎。有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗

4、感染具體措施（1）避免壓瘡局部受壓。（2）長期臥床患者可使用氣墊床或采取局部減壓措施，至少每2小時變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。（3）壓瘡期應加強護理，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，保持床單元平整，避免摩擦、潮濕對皮膚的刺激，改善微循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取以增加機體的抵抗力。（4）壓瘡期期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清潔創(chuàng)面，采用等滲鹽水，浸濕半干敷料，每6-8小時更換1次，干燥創(chuàng)面每2-4小時更換1次；清除壞死組織，選擇合適的敷料，感染創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥對癥處理。（5）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法

5、。（6）根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。17 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄壓瘡評估、報告、認定制度護士應對新入患者及時進行壓瘡風險評估并記錄，評分15分者應及時報告病區(qū)護士長。若評分15分說明有發(fā)生壓瘡的風險，經護士長認定后在24小時內填寫“壓瘡上報表”上報護理部，同時采取相應的預防措施。對評分15分的患者，每周評估2次，按1、2條重新進行評估認定記錄；若患者有病情變化，應隨即按1、2條再次重新進行評估認定記錄。壓瘡的監(jiān)控程序壓瘡護理安全管理制度病房護士應認真落實各項基礎護理工作，杜絕因護理不當而發(fā)生的壓瘡

6、。對所有新入院患者，護士應根據(jù)“住院患者壓瘡評估表”對其進行評分。評分15分的患者，經護士長認定后應及時采取相應的預防措施，如使用氣墊床、避免局部長期受壓（至少每2小時翻身1次）、增強營養(yǎng)、協(xié)助進行肢體鍛煉等，并做好交接班。若15分，也應進行壓瘡預防和觀察。壓瘡防范預案增加患者翻身頻率，避免局部過度受壓。建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者每1-2h翻身1次（翻身后發(fā)紅的皮膚15min內不消退，則需每小時翻身1次）；長期臥床患者床頭抬高30；使用氣墊床等減輕身體壓力。避免患者翻身及搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單位整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣物和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。避免使用肥皂和