血漿置換基本原理與ICU臨床應用課件

1、血漿置換基本原理與ICU臨床應用趙波東南大學醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院ICU東南大學急診與危重病醫(yī)學研究所內容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG血漿置換 將含有毒素或致病物質的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內以達到清除毒性物質的目的 血 液 濾 過 血 液灌流 血 漿置換 血 液 透 析 清 除 方 法血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D膜孔徑0.10 m, MW5 000

2、D膜孔徑0.2006.0 m, MW6 000 000D 血漿分離器的特征 細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換plasma exchange分離棄掉含毒素血漿, 補充正常血漿血漿成分動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿血漿置換的量-效關系血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細胞壓積計算血漿量(L)Wtkg13(100%Hct)實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%70%; 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低內容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG

3、血漿置換適應癥（常見疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭風濕免疫病藥物中毒重癥肌無力及其危象格林巴利綜合癥并發(fā)癥及處理（一）出血 給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血并發(fā)癥及處理（二）代謝性堿中毒 補充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應 給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當多補充Ca，有利于減少過敏反應的發(fā)生并發(fā)癥及處理（三）心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質的穩(wěn)定低血鈣 補充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補充5CaCl2 20ml并發(fā)癥及處理（四

4、）高血容量/心功能不全 輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對人民的宣教 PE-Acute Hepatic FailureAkita University School of Medicine, Akita, JapanProspective, randomised,clinical trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h. 3200 4000 ml T-Bil ,TNF- a ,IL-6

5、,IL-8 Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001PE-Acute Hepatic Failure T-Bil TNF- a IL-6 IL-8 (mg/dl) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)PE group Before PE 15.3 30.5 77.5 30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE + CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2

6、001PE-sepsis and septic16例肝衰竭血漿內毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內毒素減少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736PE-sepsis and septicPlasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure76 pats(41 male and 35 female) with DIC and MODS (including acute renal failure) 器官衰竭評分 5，（ran

7、ge 16） 回顧性對照研究 預計存活率為20%Plasma exchange was performed until disseminated intravascular coagulation was reversed 82%存活 Crit Care Med 2003; 31:1730 1736)PE-severe sepsis,septic shockICU university hospital Archangels, Russia.Prospective, randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmaphere

8、sis within 6 h PF-0.5 (Lvov, Russia), 3040 ml/kgfirst PE 13323 min second 13721 min. 1820402 ml 1763312 ml 28-day survival. Intensive Care Med (2002) 28:14341439PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med (2002) 28:14341439PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med (2002) 28:14341439PE-seve

9、re sepsis,septic shockIntensive Care Med (2002) 28:14341439PE-septic shockRetrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients received one separation andtwo patients three separations. norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg permi

10、nute) MAP 7712 mmHg. . Intensive Care Med (2002) 28:11641167PE-septic shockIntensive Care Med (2002) 28:11641167Six of seven patients died 53 daysafter the last plasmapheresisIntensive Care Med (2002) 28:11641167PE-MG16例MGPE 共四次 隔天一次 每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44PE-MGPE-MG病歷報告26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術，術后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉消化科第三十天出院膽紅素和肌酐