2022醫(yī)學(xué)課件醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)診治指南最新綜述(精)

1、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 診治指南最新綜述第一頁，共三十二頁。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是院內(nèi)常見重度感染性疾病，臨床發(fā)病率和病死率高發(fā)病率：HAP是美國目前第二大常見院內(nèi)獲得性感染。我國HAP 發(fā)病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)VAP發(fā)病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000機械通氣日死亡率：HAP死亡率約在30-70%之間VAP病死率為19.4-51.6本研究對近期發(fā)表的HAP及VAP治療指南進行綜述，為臨床醫(yī)生診斷和治療HAP和/或VAP提供依據(jù)1、File TM . Clinical Infectious Di

2、seases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.HAP/VAP給臨床造成沉重負擔2第二頁，共三十二頁。入選2005年1月1日至2022年2月28日發(fā)表的關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎診治指南入選2022年亞洲醫(yī)院獲得性肺炎診治專家共識：亞洲國家HAP診治建議入選資料來源入選1999年中國醫(yī)院獲得性肺炎診治指南

3、(草案)入選2022年中國呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.3第三頁，共三十二頁。入選的HAP指南美國胸科學(xué)會和美國感染性疾病學(xué)會指南(2005年)南非胸科學(xué)會 指南(2006年)

4、葡萄牙肺病與重癥監(jiān) 護學(xué)會指南(2007年)加拿大醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會指南(2022年)英國抗微生物與化療學(xué) 會指南(2022年)亞洲HAP工作組 專家共識(2022年)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會指南 (1999年)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué) 分會指南 (2022年)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203

5、. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.4第四頁，共三十二頁。各指南對HAP及VAP的定義相似HAP：患者入院后48h發(fā)生的肺炎VAP：氣管插管48后發(fā)生的肺炎HCAP：以下患者發(fā)生的肺炎近30天內(nèi)接受靜脈注射治療、傷口護理或化療家庭護理或長期居住護理機構(gòu)最近90天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院時間2天近30天內(nèi)在醫(yī)院或門診接受透析治療HAP:醫(yī)院獲得性肺炎；VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎；HCAP:健康護理相關(guān)性肺炎美國指南對HAP與VAP的定義：其他指南與美國指南相似，亞洲專家共識沿用美國指南對HCAP的定義：南非指南與與美國指南相同；加拿大和英國指南未涉及相關(guān)

6、內(nèi)容；葡萄牙指南中雖然提及HCAP，但并未針對HCAP進行分類，而更傾向于針對不同患者制定不同的標準南非、葡萄牙、加拿大及英國指南、亞洲專家共識、中國1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.5第五頁，共三十二頁。HAP和/

7、或VAP的診斷HAP和/或VAP的治療內(nèi)容提要6第六頁，共三十二頁。HAP診斷1999中國指南CPIS：臨床肺部感染評分中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.7第七頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的診斷2005美國指南CPIS：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S478第八頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的診斷2006南非和2007葡萄牙指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47

8、9第九頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的診斷2022加拿大指南CPIS：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4710第十頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的診斷2022英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4711第十一頁，共三十二頁。VAP的診斷2022中國指南ETA:氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引PSB:經(jīng)氣管鏡保護性毛刷BAL:經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.12第

9、十二頁，共三十二頁。相同點：所有指南均認為診斷HAP和VAP存在一定的困難，該疾病與肺堵塞、成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、腫瘤、放射性肺炎等難以鑒別當患者出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤，并存在以下兩種以上病癥時(發(fā)熱、粒細胞增多、化膿性痰)，指南的診斷標準相似指南中對定量細菌培養(yǎng)的推薦根本一致，認為定量細菌培養(yǎng)對診斷HAP和VAP的必要性尚缺乏足夠的證據(jù)支持不同點：指南推薦的診斷方法及推薦級別存在局部差異各指南推薦診斷HAP和VAP的相同點及不同點各指南診斷HAP和/或VAP的異同點1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S4

10、2S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.13第十三頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的診斷HAP和/或VAP的治療內(nèi)容提要14第十四頁，共三十二頁。HAP/VAP的主要病原學(xué)特點HAP/VAP致病菌多樣，可能為多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染較少見由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房住院患者中更為常見G

11、-菌G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌不動桿菌屬金黃色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.15第十五頁，共三十二頁。2005-IDSA/ATS的抗菌治療使用原那么

12、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416疑似HAP、VAP或HCAP患者遲發(fā)性(5天)或具有感染MDR菌風(fēng)險否針對性應(yīng)用窄譜抗菌藥物治療方案應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療，以應(yīng)對MDR菌是16第十六頁，共三十二頁。HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染風(fēng)險的常見致病菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. 17第十七頁，共三十二頁。HAP治療1999中國指南MDR：多重耐藥中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):

13、201-203.18第十八頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的治療2005美國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4719第十九頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的治療2006南非指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4720第二十頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的治療2007葡萄牙指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4721第二十一頁，共三十二頁。HAP和

14、/或VAP的治療2022加拿大指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4722第二十二頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的治療2022英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4723第二十三頁，共三十二頁。HAP和/或VAP的治療2022亞洲專家共識File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S4724第二十四頁，共三十二頁。VAP的治療2022中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

15、.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.25第二十五頁，共三十二頁。VAP的治療2022中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.26第二十六頁，共三十二頁。相同點：所有指南均推薦起始充分治療，并推薦在起始治療后根據(jù)患者病原體培養(yǎng)結(jié)果及臨床應(yīng)答進行降階梯治療所有指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間、MDR致病菌感染風(fēng)險因素等進行風(fēng)險分層，并根據(jù)患者感染MDR致病菌的風(fēng)險推薦不同的起始經(jīng)驗性抗菌治療對無MDR致病菌感染風(fēng)險的患者：指南推薦單藥治療對伴MDR致病菌感染風(fēng)險的患者：指南多推薦聯(lián)合治療不同點：與其他指南相比，英國指南對廣譜抗菌藥

16、物的推薦相對較少各指南推薦治療HAP和VAP的相同點及不同點各指南推薦治療HAP/VAP的異同點1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.27第二十七頁，共三十二頁。HAP/VAP抗菌治療療程推薦1、File TM . Cl

17、inical Infectious Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.28第二十八頁，共三十二頁。對大多數(shù)病原體導(dǎo)致的感染，指南推薦HAP和VAP患者的抗菌治療時間為7-8天對非發(fā)酵G-菌感染，抗菌治療時間延長，一般為14天1、File TM . Clinical Infecti

18、ous Diseases 2022; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2022;52(6):524-543.29第二十九頁，共三十二頁。小結(jié)HAP和/或VAP的診斷各指南推薦的診斷方法及推薦級別存在局部差異但當患者出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤，并存在以下兩種以上病癥時(發(fā)熱、粒細胞增多、化膿性痰)，可確診為肺炎定量細菌培養(yǎng)對診斷HAP和VAP的必要性尚缺乏足夠的證據(jù)支持HAP和/或VAP的治療治療策略：起始充分治療，并在起始治療后根據(jù)患者病原體培養(yǎng)結(jié)果及臨床應(yīng)答進行降階梯治療各國指南推薦哌拉西林/他唑巴坦用于MDR致病菌感染的HAP，加拿大和南非指南推薦對無MDR致病菌感染的HAP也可用哌拉西林/他唑巴坦治療大多數(shù)病原體感染的HAP和VA