急診室常見癥狀的鑒別和救治課件

1、急性(jxng)意識障礙武漢大學(xué)人民(rnmn)醫(yī)院 急診科李玲莉第一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治昏 迷第二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治概念(ginin)昏迷(coma)是最嚴(yán)重 的意識障礙表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界刺激無意識反應(yīng)(fnyng)，隨意運動消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射昏迷是病情危重的信號第三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治意識(y sh)障礙的定義 意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達(dá)出來意識包括覺醒狀態(tài)：即意識水平，指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)

2、的功能意識內(nèi)容：指感知、記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等，屬高級皮質(zhì)活動意識障礙(zhng i)是指上述能力的減退或消失第四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治昏迷(hnm)的病因及分類第五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治（一）國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于年提出(t ch)的顱內(nèi)疾病顱外疾病(全身性疾?。┑诹?，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治急性腦血管病顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)感染(gnrn)腦外傷顱內(nèi)壓增高綜合征癲癇顱內(nèi)疾病(jbng)第七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治代謝性腦病肝性腦病腎性腦病 尿毒癥肺性腦病心臟(xnzng)腦病 心臟(xnzng

3、)停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常內(nèi)分泌腦病 酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖顱外疾病(jbng)(全身性疾病)第八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治顱外疾病(jbng)(全身性疾病)急性感染性疾病重癥肺炎、傷寒、敗血癥、細(xì)菌性痢疾、流行性出血熱外源性中毒藥物中毒、農(nóng)藥中毒、酒精中毒、 CO中毒物理(wl)損害中暑、低溫、觸電、高原缺氧水電解質(zhì)平衡紊亂稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、低氯血癥性酸中毒第九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治（二）Plum學(xué)派(xupi)的分類 Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運動、呼吸(hx)型式、運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位

4、診斷的觀點出發(fā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性病變代謝性病因該分類是應(yīng)用最廣的一種的分類方法第十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治（三）Adams的昏迷病因(bngyn)分類 Adams于1977年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和CSF變化有腦膜刺激癥、CSF血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類(fn li)能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用 第十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治發(fā)病(f bng)機制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(xtng)

5、（傳入）雙側(cè)大腦皮層 （中樞整合機構(gòu)） 第十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治臨床表現(xiàn)呼喚(h hun)壓眶瞳孔(tngkng)對光反射嗜睡昏睡(hn shu)深昏迷中昏迷淺昏迷第十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治診 斷第十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 診斷(zhndun)思路 是否為昏迷？昏迷的程度如何(rh)？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？第十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病史(bn

6、 sh)采集的重要性和注意事項 病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩（2）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場特點 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等 公共場所發(fā)現(xiàn)(fxin)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗第十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 快而準(zhǔn)確(zhnqu)的檢查第十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治第十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治應(yīng)

7、迅速確定有無意識障礙(zhng i)以及臨床分級意識(y sh)狀態(tài) 第十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治體溫增高提示有感染性疾患過高則可能為中暑、腦干損害(snhi)過低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量生命(shngmng)體征 第二十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治生命(shngmng)體征脈搏 不齊可能為心臟病微弱(wiru)無力提示休克或內(nèi)出血等過速可能為感染、心力衰竭、高熱或甲亢危象過緩提示顱內(nèi)壓增高第二十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治生命(shngmng)體征呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua

8、l呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于(jiny)休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）病變損及延髓時，可以出現(xiàn)深淺及節(jié)律完全不規(guī)則的呼吸（共濟失調(diào)性呼吸）第二十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 生命(shngmng)體征血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過低可能(knng)為休克、糖尿病性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)第二十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治氣 味 酒味為急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒大蒜味為敵敵畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒癥 杏仁(xngrn)味提示

9、氰化物、苦杏仁(xngrn)、木薯中毒第二十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治皮膚(p f)粘膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒紫紺多為心肺(xn fi)疾患、亞硝酸鹽中毒蒼白見于休克、貧血或低血糖潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱櫻桃紅見于一氧化碳中毒 多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥見于糖尿病性昏迷、失水淤點提示敗血癥、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎第二十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查第二十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治眼球(ynqi)活動淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發(fā)性游動隨昏迷的加深(jishn)，中腦受累時

10、，眼球游動消失而固定于中央昏迷病人如尚有自發(fā)的眼球游動，提示腦干功能尚存在第二十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治眼部征象(zhngxing) 瞳孔雙側(cè)散大，光反射存在中毒(阿托品、氰化物、肉毒桿菌）雙側(cè)縮小中毒(嗎啡(ma fi)類、氯丙嗪) 針尖樣(1mm)橋腦被蓋部出血雙側(cè)不等大腦疝形成第二十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治眼部征象(zhngxing) 眼底視乳頭(rtu)水腫顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫，黃斑處有星芒狀滲出物尿毒癥黃斑處有硬性狀滲出物，眼底有小而圓形的出血灶糖尿病玻璃體下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治視乳頭(

11、rtu)水腫糖尿病增生(zngshng)性視網(wǎng)膜病正常(zhngchng)眼底第三十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治腦膜刺激征陽性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（偏癱）腦血管病顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)感染顱腦(l no)外傷第三十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治輔助(fzh)檢查 第三十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治血常規(guī) 白細(xì)胞：白細(xì)胞增高者，應(yīng)考慮感染、炎癥、脫水及其他應(yīng)激情況(qngkung)。白細(xì)胞減少，要懷疑血液病或脾機能亢進血紅蛋白：凡懷疑內(nèi)出血、貧血者，應(yīng)查血紅蛋白血小板 血小板計數(shù)低者，應(yīng)考慮血液病的可能性懷疑為一氧化碳中毒者，應(yīng)

12、作一氧化碳定性試驗 第三十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治尿常規(guī) 尿糖和酮體尿蛋白：大量并伴有紅、白細(xì)胞，管型者，應(yīng)考慮(kol)尿毒癥的可能 尿三膽 尿膽紅質(zhì)陽性，尿膽原大于120者，提示有肝損害 第三十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治大便(dbin)常規(guī) 鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應(yīng)作大便(dbin)鏡檢，必要時作肛查取大便(dbin)標(biāo)本潛血試驗 疑為黑便或有內(nèi)出血可能者，應(yīng)作大便潛血試驗 第三十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查腦脊液：常規(guī)(chnggu)和生化及多種免疫學(xué)檢查CT、MRI第三十六頁，

13、共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治其他有選擇(xunz)的檢查 疑為糖尿病昏迷者 應(yīng)檢查(jinch)血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯化物疑為尿毒癥者 應(yīng)檢查血尿素氮，血肌酐,二氧化碳結(jié)合力以及血鉀、鈉、氯化物疑為肝昏迷者 應(yīng)檢查血氨和肝功能疑為肺性腦病者 應(yīng)檢查血液氣體分析疑為心臟疾患者 應(yīng)作心電圖疑為有機磷中毒者 應(yīng)檢查血膽堿脂酶活性 第三十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治鑒別(jinbi)診斷暈厥休克癔病(y bn)植物狀態(tài)腦死亡第三十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治腦死亡 （brain death)指全腦（包括大腦、小腦、腦干）功能的

14、不可逆喪失現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(gundin)認(rèn)為一旦發(fā)生腦死亡即意味著生命的終止第三十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)先決條件昏迷原因明確和排除一切逆性昏迷 臨床診斷（必須同時具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項陽性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察(gunch)時間首次確診后，觀察12h無變化方可確診 第四十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治WHO腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)對外界刺激無任何反射(fnsh) 無自主呼吸，必須依靠持續(xù)的人工機械通氣無反射活動腦電圖長

15、時間靜息第四十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治急診(jzhn)處理第四十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治院前搶救(qingji)體位保持呼吸道通暢避免隨意移動病人（外傷患者）一旦發(fā)生心臟驟?；蚝粑Ｖ梗⒓催M行(jnxng)心臟復(fù)蘇 第四十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治入院(r yun)后立即采取的措施頭頸部外傷者，保護頸椎保持呼吸道通暢必要時人工呼吸(rngnghx)監(jiān)測循環(huán)情況第四十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病因(bngyn)治療低血糖：靜脈推注50%葡萄糖50ml嗎啡(ma fi)或酒精中毒：靜脈推注納絡(luò)酮顱內(nèi)高壓：

16、靜脈推注20%甘露醇125ml顱內(nèi)血腫：穿刺引流一氧化碳中毒：高壓氧治療中暑：物理及藥物降溫有機磷中毒：阿托品、解磷定第四十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治對癥(du zhng)支持治療止血(zh xu)預(yù)防感染促醒維持水、電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持加強護理第四十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治腦出血第四十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治定 義Intracerebral hemorrhage腦實質(zhì)(shzh)內(nèi)或腦室內(nèi)出血非創(chuàng)傷性腦出血50%以上為高血壓腦出血約占全部腦卒中的20%30%死亡率高第四十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病 因

17、高血壓慢性動脈病變微動脈瘤小動脈壁受損出血(ch xi)淀粉樣血管?。ㄅc高血壓無關(guān)，但可并存）腦軟化后出血腦內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)特別：壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且無外彈力層第四十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治發(fā)病(f bng)機制血管病變的基礎(chǔ)上血壓升高所致（單純高血壓不至于引起血管破裂）持續(xù)高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，形成微動脈瘤（血管造影證實或顯微鏡下可見），當(dāng)血壓驟然升高時破裂出血(ch xi)有認(rèn)為高血壓引起血管痙攣致小血管壞死發(fā)生出血，出血融合成片即成較大的出血第五十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治臨床表現(xiàn)年齡：多為50歲以上、高血壓患者發(fā)病

18、誘因：多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)生，少數(shù)在靜態(tài)，變化劇烈時發(fā)病較多前軀征：起病常突然，多無前驅(qū)癥狀發(fā)?。和蝗唬话阍跀?shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰一般表現(xiàn)(bioxin)：為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁、血壓增高、瞳孔改變，根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異第五十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治輔助(fzh)檢查CT：首選，出血后立即出現(xiàn)高密度影（與梗塞鑒別）CT顯示血腫：部位、大小(dxio)、腦移位、破入腦室重癥腦出血一般可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷CSF:用于病情輕、無明顯顱高壓者，應(yīng)慎重進行有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁做腰穿血及尿常規(guī)、血糖、血尿素氮應(yīng)列為

19、常規(guī)檢查腦血管造影:尋找出血原因（血管畸形、動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等）第五十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治第五十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治診 斷典型病例:多為50歲以上有高血壓病史情緒激動(jdng)及體力活動時突然發(fā)病,進展迅速不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀有偏癱、失語等腦局灶體征發(fā)病后血壓明顯升高CT、MRI可見出血灶，CSF可呈血性第五十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治鑒別(jinbi)診斷腦梗死小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞可出現(xiàn)明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，又與腦出血難以鑒別，此時需靠CT以助診斷，小量腦出血時做腰穿

20、查腦脊液也有所幫助蛛網(wǎng)膜下腔出血多呈劇烈頭痛，腦膜刺激征陽性，無明顯局灶性定位體征（有血管痙攣時可能有相應(yīng)肢體癱瘓(tnhun)）高血壓腦病舒張壓常在140mmHg以上，常有癲癇發(fā)作，降血壓治療后癥狀迅速緩其他原因引起的昏迷第五十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治治 療第五十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治現(xiàn)場急救(jji)處理24小時內(nèi)就地?fù)尵龋瑴p少不必要的搬動體位保持呼吸道通暢及時開通靜脈通道吸氧，監(jiān)測、維持生命體征及時處理血壓過高、腦疝危象(wi xin)、抽搐第五十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治維持生命體征防止繼續(xù)出血(ch xi)和再出

21、血(ch xi)減輕和控制抗腦水腫防治并發(fā)癥急性期治療(zhlio)原則第五十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治一般(ybn)治療絕對臥床休息(xi xi)保持呼吸道通暢防止并發(fā)癥 尿潴留時應(yīng)導(dǎo)尿，定時翻身，防止褥瘡保持水、電平衡及營養(yǎng)支持：48h內(nèi)禁食，48h后如神志仍不清，應(yīng)鼻飼以保證營養(yǎng)保持功能體位，防止肢體畸形第五十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治降低(jingd)顱內(nèi)壓治療病后很快即出現(xiàn)腦水腫，3-7天達(dá)高峰，因此抗腦水腫，降低顱壓是治療本病重要措施立即快速脫水：20%甘露醇125-250ml靜滴，q6-8h病情平穩(wěn)(pngwn)：甘油果糖500ml靜滴

22、，bid發(fā)病最初幾天可將地塞米松10-20mg加入脫水劑中靜滴，可以抗腦水腫及清除自由基，但不可長期用（對高血壓、糖尿病、潰瘍病及感染不利）有時用速尿脫水用脫水劑時要注意水、電解質(zhì)平衡和腎功能第六十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治調(diào)控(dio kn)血壓發(fā)病后血壓增高(比平時高)，系顱內(nèi)壓增高時為保證腦供血的代償反應(yīng)，當(dāng)顱壓下降時血壓亦隨之下降，故不應(yīng)常規(guī)使用降壓藥如血壓遠(yuǎn)超過平時血壓（收縮壓：26.6kPa(180/105mmHg)以上時，適當(dāng)口服降壓(jin y)急性期后(約2周)，血壓仍持續(xù)過高時可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥急性期血壓急驟下降表示病情嚴(yán)重，應(yīng)給升壓藥物以保證足夠的腦供血

23、量第六十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治止血(zh xu)治療止血劑和凝血劑對腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙時仍可使用消化道出血時，還可經(jīng)胃管鼻飼或口服(kuf)云南白藥、三七粉、氫氧化鋁凝膠和 (或)冰牛奶、冰鹽水等第六十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治腦保護(boh)腦保護劑亞低溫(dwn)第六十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治手術(shù)(shush)治療目的：清除血腫，降低顱壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能原則(yunz)：年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無明顯障礙，血壓180/105mmHg，符合以下情況者可作為適應(yīng)證考慮:

24、小腦半球血腫15m1,小腦蚓部血腫6m1殼核血腫30ml，或顱壓明顯增高可能腦疝者腦室出血致梗阻性腦積水第六十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治腦梗死第六十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治定 義腦梗死(cerebral infarction)是缺血性腦血管病中常見的類型由于腦組織局部供血動脈血流灌注急性中斷，造成該血管(xugun)供血區(qū)腦組織缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語廣義的腦梗死包括腦血栓形成,腦栓塞,腔隙性腦梗死第六十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病 因最常見的病因：常常(chngchng)為腦動脈

25、粥樣硬化，且常伴有高血壓其他的原因：腦內(nèi)動脈栓子進入腦動脈,阻塞血流,引起缺血區(qū)腦組織缺血壞死腦分水嶺梗死第六十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治第六十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治第六十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治第七十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病理(bngl)生理阻斷血流30腦代謝改變(gibin),1min神經(jīng)元功能活動停止,超過5min腦梗死缺血半暗帶(ischemic penumbra area)再灌注損傷治療時間窗:6小時之內(nèi)第七十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治臨床表現(xiàn)第七十二頁，共一百七十五

26、頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治多見于50-60歲以上有動脈硬化、常伴高血壓、冠心病或糖尿病多于靜態(tài)發(fā)病多有前驅(qū)癥狀,約25%患者病前有TIA史多數(shù)病例癥狀經(jīng)數(shù)小時甚至1-2天達(dá)高峰通常意識清楚，生命體征平穩(wěn)，但當(dāng)大腦(dno)大面積梗塞或基底動脈閉塞病情嚴(yán)重時，意識可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡神經(jīng)系統(tǒng)局灶征明顯第七十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 大腦中動脈(dngmi)閉塞-臨床癥狀主干閉塞:出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同象性偏盲。優(yōu)勢半球受累還有失語重癥梗塞可引起顱高壓、昏迷甚至死亡皮質(zhì)支閉塞:偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢(shngzh)為重，優(yōu)勢半球受累可有失語，非

27、優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙深穿支閉塞:內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球受損時，可有失語。第七十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 大腦前動脈閉塞-臨床(ln chun)癥狀近端閉塞：前動通支側(cè)支循環(huán)良好可無癥狀前交通支以后阻塞：額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺(gnju)障礙，因旁中央小葉受累排尿不易控制深穿支閉塞：內(nèi)囊前肢和尾狀核缺血，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱雙側(cè)大腦前動脈閉塞：出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。第七十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 大腦后動脈閉塞(bs)-臨床癥狀動脈供應(yīng)：大腦半球后部

28、、丘腦及上部腦干梗塞時表現(xiàn)：對側(cè)同向性偏盲 (有黃斑回避)及一過性視力障礙如黑蒙等優(yōu)勢半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外，還可出現(xiàn)失語、失讀、失認(rèn)、失寫(sh xi)等癥狀深穿支阻塞：累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)：丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺障礙錐體外系癥狀：如手足徐動、舞蹈、震顫等動眼神經(jīng)麻痹小腦性共濟失調(diào)第七十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治椎-基底動脈閉塞-臨床(ln chun)癥狀常出現(xiàn)眩暈、眼震，復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀基底動脈主干閉塞：四肢癱、球麻痹、意識障礙，常迅速死亡腦橋基底部梗塞：閉鎖綜合征 (Locked-in syndrome)，即神清(shn q

29、n)，四肢癱、雙面癱、球麻痹，不能言語、不能進食、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達(dá)自己的意愿第七十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治小腦(xiono)后下動脈閉塞-臨床癥狀延髓背外側(cè)綜合征突發(fā)眩暈，惡心嘔吐(u t)，眼球震顫吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹（舌咽、迷走神經(jīng)受損）共濟失調(diào)（前庭小腦纖維受損）面部痛溫覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核受損）Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維受損）對側(cè)偏身痛溫覺障礙（脊髓丘腦束受損）第七十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治輔助(fzh)檢查第七十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治血、尿、血糖、血脂、血液流變學(xué)、

30、心電圖等CT: 6小時內(nèi)多正常。24-48小時后有低密度灶難以顯示腦干梗塞，可做MRIMRI：6小時內(nèi)可發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦TCD：腦局部血流量測定可異常而有助于診斷腦脊液：無CT、為確診，無明顯高顱壓時檢查多正常少數(shù)出血性梗塞者：24小時后見紅細(xì)胞大塊梗塞時壓力增高細(xì)胞數(shù)和蛋白(dnbi)在發(fā)病數(shù)天后可稍高第八十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治診斷(zhndun)要點發(fā)病年齡多較高多有動脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA安靜休息(xi xi)時發(fā)病較多，癥狀常見于睡醒后癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重意識多清楚，而偏癱、失語等局灶征明顯腦脊液多正常CT早期多正常，24-4

31、8小時后現(xiàn)低密度灶第八十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治鑒別(jinbi)診斷腦出血低血糖癥(d xu tn zhn)顱內(nèi)占位性病變第八十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治治 療第八十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治急性期治療(zhlio)原則調(diào)整血壓防治并發(fā)癥防止血栓進展及減少(jinsho)梗塞范圍(主要是減小缺血半暗帶區(qū)）減輕腦水腫：大塊梗塞（藥物或手術(shù)）第八十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治一般(ybn)治療 是腦血管病人的基礎(chǔ)治療，不可忽視，否則可發(fā)生合并癥導(dǎo)致(dozh)死亡休息：需臥床感染防治：褥瘡、呼吸道感染水、電解

32、質(zhì)平衡：水、電平衡及心腎功能營養(yǎng)：起病24-48小時后仍不能自行進食者，應(yīng)鼻飼，以保證入量及營養(yǎng)第八十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治 調(diào)控(dio kn)血壓謹(jǐn)慎給予或不用降壓藥物：對于血壓明顯升高的患者（平均(pngjn)血壓130mmHg或收縮壓220mmHg）使用降壓藥物，應(yīng)首選口服降壓藥物血壓維持水平：稍高于發(fā)病前所測水平慎用或禁用血管擴張劑血壓過低應(yīng)補液或適當(dāng)血管活性藥物選用第八十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治溶栓治療(zhlio)適應(yīng)癥： 超早期（ 6小時內(nèi)）及進展型腦梗死，CT排除出血，病人(bngrn)無出血傾向，并應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原

33、時間等禁忌癥：嚴(yán)重高血壓、消化性潰瘍、活動性肺結(jié)核、出血性疾病、手術(shù)外傷史尿激酶：1萬-2萬U + 生理鹽水20m1，靜注，QD7-10天或2萬-10萬U +生理鹽水溶解后加入5%葡萄糖500ml中靜滴，QD5-10天近來有用50萬-150萬U進行沖擊治療組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)對早期有效，但價格貴，可引起出血第八十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治抗凝治療(zhlio)抗凝治療 主要為防止血栓繼續(xù)(jx)進展，適用于進展型卒中第八十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治抗血小板聚集(jj)治療阿司匹林 100-300mg

34、/day循證醫(yī)學(xué)(yxu)證實可減少病死率和復(fù)發(fā)率 阿司匹林使心血管病死亡的絕對危險降低9710000，心肌梗死減少13710000，缺血性卒中減少3910000，而出血性卒中僅增加1210000第八十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治降纖治療(zhlio)監(jiān)測(jin c)指標(biāo)：纖維蛋白原藥物：降纖酶第九十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治防治(fngzh)腦水腫甘露醇：20% 125-250m1靜滴，2-4次/日 7-10天副作用：結(jié)晶阻塞腎小管引起血尿或無尿等腎損傷（心、腎功能不良者應(yīng)慎用）復(fù)方甘油：改用或交替使用250-500ml，1-2次/日作用時間長，反跳

35、少，還可供熱滴速過快，可發(fā)生(fshng)溶血、腎衰激素：有爭議（繼發(fā)感染、消化道出血）而不用重癥可早期短程使用，地塞米松每日10-20mg加入甘露醇中靜滴，持續(xù)3-5天，最長7天甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。第九十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治擴張(kuzhng)血管治療一直有爭議(zhngy)：只可用于病變輕無水腫的小梗塞或發(fā)病3周以后腦水腫已消退不宜使用：出血性梗塞發(fā)病后24小時-2周內(nèi)有腦水腫和顱內(nèi)壓增高者血壓下降或有下降趨勢者第九十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治其他(qt)治療抗凝治療鈣拮抗劑 腦代謝活化劑：ATP、細(xì)胞色素(s s)C、胞

36、二磷膽堿等中醫(yī)藥：活血化痰、通經(jīng)活絡(luò)手術(shù)：大塊梗塞內(nèi)科治療困難時，為了防治腦疝大骨瓣減壓壞死腦組織吸出術(shù)急性小腦梗塞：明顯腫脹、腦積水，腦室引流術(shù)或去除壞死組織顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)等效果均不肯定，現(xiàn)國內(nèi)很少進行第九十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治恢復(fù)期治療(zhlio)一旦病情穩(wěn)定，即應(yīng)進行運動康復(fù)治療早期對癱瘓肢體進行按摩(nm)及被動運動，開始有主動運動時即應(yīng)按康復(fù)要求按階段進行訓(xùn)練，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松失語患者需加強言語康復(fù)訓(xùn)練，以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，同時可用針灸、理療服用促神經(jīng)代謝藥物服用抗血小板聚集劑以防復(fù)發(fā)第九十四頁，共一百七十五頁。急診室

37、常見癥狀的鑒別和救治糖尿病酮癥酸中毒第九十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治定義(dngy)糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis)由于各種誘因使糖尿病病情加重，機體(jt)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝進一步紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第九十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病因(bngyn)胰島素絕對或相對不足1型糖尿病人未得到及時診斷，未獲得及時的外源胰島素治療1型糖尿病病人突然中斷胰島素治療或胰島素劑量不足1型或2型糖尿病人應(yīng)激時，包括(boku)創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴(yán)重感染等 第九十七頁，共一百七十五頁。急診室

38、常見癥狀的鑒別和救治發(fā)病(f bng)機制第九十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治高糖血癥胰島素嚴(yán)重不足，糖異生增多；胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，肝糖(n tn)輸出增多，周圍組織對糖的利用減少，從而導(dǎo)致高血糖 第九十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治代謝性酸中毒糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌進肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酮體酮體在血循環(huán)中的濃度(nngd)顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少，尿中出現(xiàn)酮體血漿中乙酰乙酸和羥丁酸大量增加，使血漿pH降低，CO2結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)為代謝性酸中毒第一百頁，共一百七十五頁。急診室常見

39、癥狀的鑒別和救治脫水高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，尿量增加蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失食欲減退、惡心、嘔吐，使水分丟失電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂酮體排出時是與鉀、鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出的，因此血漿鉀、鈉離子減少酮癥酸中毒時，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著第一百零一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治循環(huán)衰竭和腎功能衰竭低血容量休克少尿、無尿攜帶氧系統(tǒng)(xtng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙不同程度的意識障礙后期發(fā)生腦水腫第一百零二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治臨床表現(xiàn)第一百零三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治早

40、期糖尿病的癥狀加重或僅有感染等并發(fā)癥有時伴有劇烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥酸中毒嚴(yán)重者，神智(shnzh)模糊，以至昏迷。呼吸深大，呼氣類似爛蘋果味有明顯的脫水體征，如皮膚、粘膜干燥，皮膚彈性差，尿量顯著減少等酮癥酸中毒為部分兒童糖尿病的首發(fā)癥狀。兒童出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀未引起家長注意。家長發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡，消化道癥狀，甚至神智不清才到醫(yī)院就診，已是酮癥酸中毒第一百零四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治實驗室檢查(jinch)第一百零五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治血漿葡萄糖濃度(nngd)高于16mmol/L血酮體升高，多在5mmol/L以上血漿pH降低

41、；二氧化碳結(jié)合力降低尿糖、尿酮體陽性血清鉀、鈉離子濃度可以正常、降低或偏高血清尿素氮和肌酐可輕到中度升高，多為腎前性血滲透壓多在正常范圍40%-75%患者血淀粉酶可增高，治療后一周多恢復(fù)白細(xì)胞常升高第一百零六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治診 斷昏迷、酸中毒、失水、休克原因不明的意識(y sh)障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多,輔以相關(guān)實驗室檢查第一百零七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治治 療第一百零八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治治療(zhlio)原則 積極去除誘因，糾正代謝(dixi)紊亂，防治并發(fā)癥，降低死亡率第一百零九頁，共一百七十五頁。急

42、診室常見癥狀的鑒別和救治一般急診(jzhn)處理吸氧，保持呼吸道通暢，防止(fngzh)誤吸根據(jù)病情給予胃管、留置尿管等措施立即開放條以上靜脈通道補液生命體征監(jiān)護立即血氣分析，血、尿常規(guī)，血、尿糖，電解質(zhì)，腎功能，血滲透壓。胰島素應(yīng)用過程中每h測血糖，每h測電解質(zhì)，尿酮體和血氣分析第一百一十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治補液2h內(nèi)補充1000 2000ml生理鹽水，24h內(nèi)補充4000 5000ml生理鹽水，嚴(yán)重者補充6000 8000ml生理鹽水血壓低時用全血、血漿或10右旋糖酐生理鹽水5001000ml血糖(xutng)下降13.9mmol/L時，可用5葡萄糖溶液輔以胃腸道

43、給溫開水第一百一十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治胰島素 靜脈持續(xù)輸入胰島素0.1u/(kgh)已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)有相當(dāng)強的降低血糖效應(yīng)促進鉀離子轉(zhuǎn)運(zhun yn)的作用較弱第一百一十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治糾正(jizhng)水電解質(zhì)及酸堿平衡血K+5.5mmol/L時，治療(zhlio)24h后補K+血K+5.5mmol/L時可用10KCl加入500ml液體中于23h內(nèi)輸入，輔以口服補鉀，24h可補KCl 46g，注意ECG變化，DKA恢復(fù)能進食后仍需補鉀一周輕度酸中毒常可隨足量補液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液血PH降至7

44、.0，CO2CP低于10mmol/L時，可使用5NaHCO3溶液80100ml第一百一十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治防治(fngzh)并發(fā)癥休克嚴(yán)重感染(gnrn)心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫第一百一十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治高滲性高血糖狀態(tài)(zhungti) 第一百一十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治定義(dngy)高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolar hyperglycemic state,HHS)，是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，死亡率高達(dá)臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高滲性脫水、進行性意識障礙而無明顯的酮癥酸中毒好發(fā)

45、于50歲以上(yshng)的2型糖尿病患者且多數(shù)病情較輕 ，約2/3患者病前無糖尿病史第一百一十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病因(bngyn)胰島素相對不足(bz)胰島素抵抗第一百一十七頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治誘因(yuyn)引起血糖(xutng)升高的因素應(yīng)激高糖的攝入藥物內(nèi)分泌疾病 甲亢、肢端肥大癥，柯興綜合征導(dǎo)致失水或脫水的因素攝水不足失水過多見于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷患者，利尿、脫水，血液凈化患者腎功能不全 第一百一十八頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治發(fā)病(f bng)機制第一百一十九頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的

46、鑒別和救治臨床表現(xiàn)第一百二十頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治病史多為老年，半數(shù)有糖尿病史，30患者有心臟疾病，90患者有腎臟病變。前驅(qū)癥狀(zhngzhung)發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn);無糖尿病史者,由于滲透性脫水,表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,惡心,嘔吐,厭食典型期 脫水表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時頸靜脈充盈不好，立位時血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克神經(jīng)精神障礙 就診主要原因，提示腦細(xì)胞脫水和循環(huán)障礙的加重半數(shù)患者有不同程度的意識障礙。1/3患者處于昏迷狀態(tài)。 患者?？捎懈鞣N神經(jīng)系統(tǒng)體征，如癲癇發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、中樞性

47、發(fā)熱和陽性病理征等第一百二十一頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治實驗室檢查(jinch)第一百二十二頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治血糖與尿糖血糖升高嚴(yán)重，多超過33.3mmol/L尿糖多強陽性，尿糖陰性者罕見血酮與尿酮血酮多正常或輕度升高尿酮多陰性或弱陽性電解質(zhì)血Na+升高，可大于145mmol/L血漿滲透壓升高，330-460mmol/L ，一般在350mmol/L以上血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常顯著升高,補足血容量后可恢復(fù)正常,如仍不下降,提示(tsh)預(yù)后不良血氣分析大多無明顯異常其他血常規(guī)由于血液濃縮,血紅蛋白升高 ,白細(xì)胞計數(shù)常增多，血球比積常升高 第一百二十三頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治診斷(zhndun)依據(jù)血糖 33.3mmol/L血鈉1mmol/L血漿滲透壓 350mmol/L尿糖強陽性,尿比重(bzhng)高,酮體陰性或弱陽性血肌酐、尿素氮升高第一百二十四頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治鑒別(jinbi)診斷與糖尿病其他急性并發(fā)癥鑒別與腦血管意外和引起(ynq)昏迷和發(fā)熱的其他病鑒別第一百二十五頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治治 療第一百二十六頁，共一百七十五頁。急診室常見癥狀的鑒別和救治一般急診(jzhn)處理立即