急性缺血性卒中溶栓策略課件

1、11急性(jxng)缺血性卒中溶栓策略李小剛北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略2綱要(gngyo)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)篩選溶栓治療患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療的方法和技巧第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略3綱要(gngyo)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)篩選溶栓治療(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療的方法和技巧第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略4卒中臨床實(shí)踐模式(msh)的變遷物質(zhì)(wzh)技術(shù)系統(tǒng)(xtng)技術(shù)影像技術(shù)臨床試驗(yàn)技術(shù)分子技術(shù)系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)疾病中心數(shù)字化醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療疾病管理第四頁(yè)，共五十八

2、頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略5急性(jxng)卒中試驗(yàn)臨床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI為標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGP b/a抑制劑和其他血小板抑制劑AbESTT &(Reopro)FASTER, ATARI(Clopidogrel)聯(lián)合治療ROSIE &, CLEAR, FAST神經(jīng)保護(hù)mERCT; SAINT &第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略6包括NINDS的六個(gè)試驗(yàn)匯總(huzng)分析，包括2775個(gè)接受溶栓治療的缺血性卒中病人,研究顯示在如果34.5小時(shí)應(yīng)用rt-PA溶栓治療，與安慰劑組

3、對(duì)比，獲得良好預(yù)后的患者OR值為1.4。1.5hOR 2.83hOR 1.54.5hOR 1.46hOR 1.20.00.51.01.52.02.53.03.54.060120240300180360匯總分析證實(shí)(zhngsh)靜脈溶栓治療時(shí)間越早，患者獲益的可能越高Lancet 2004, 363: 768-774第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略7超過(chogu)3h的溶栓試驗(yàn)PROACT：0-6hrs,動(dòng)脈(dngmi)內(nèi)溶栓ECASS-3：3-4.5hrsIST-3：0-6 hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIAS ：3-9hrsROSIE：3-2

4、4hrs第二期合用GP b/a第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略8第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略9rt-PA靜脈溶栓： 每獲得(hud)1個(gè)預(yù)后良好結(jié)果的NNT3 h = 734.5 h = 14第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略10溶栓薈萃(hucu)分析（2013年）第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略11第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略12急性缺血性卒中的rt-PA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(shyn)、設(shè)計(jì)特征和其他關(guān)鍵因素試驗(yàn)設(shè)計(jì)患者病例數(shù)隨機(jī)方法劑量對(duì)照組抗栓藥物的使用入選年齡卒中亞型CT確定的排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗隨訪期隨訪方法（獨(dú)立）Mori等,1992

5、31盲法隨機(jī)06 mg/kg (34 mg) or 09 mg/kg (51 mg) 安慰劑24h內(nèi)不用18-80血管造影中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，ICA或MCA閉塞可見的梗死6h4周門診（未說明）JTSG，199398盲法隨機(jī)06 mg/kg (34 mg) 安慰劑24h內(nèi)不用18-80血管造影中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，ICA或MCA閉塞可見的梗死6h4周門診（未說明）Haley等199325盲法隨機(jī)085 mg/kg 安慰劑數(shù)小時(shí)內(nèi)不用靜脈肝素18-80任何類型卒中無(wú)3h3個(gè)月門診（未說明）ECASS,1995620盲法隨機(jī)11 mg/kg,最大劑量100mg 安慰劑阿司匹林和靜脈肝素不用。皮下肝素可在24h

6、內(nèi)用，此后，可用任何抗栓藥18-80頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可見超過1/3MCA供血區(qū)梗死6h3個(gè)月門診（未說明）第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略13試驗(yàn)設(shè)計(jì)患者病例數(shù)隨機(jī)方法劑量對(duì)照組抗栓藥物的使用入選年齡卒中亞型CT確定的排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗隨訪期隨訪方法（獨(dú)立）NINDS，1995624盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大90 mg) 安慰劑24h內(nèi)不用18-80太輕或太重的排除無(wú)3h3個(gè)月門診（隱匿的獨(dú)立門診大夫）ECASS,1998800盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 安慰劑24h內(nèi)不用阿司匹林或靜脈肝素，可以用皮下肝素。18-80頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可見超過1/3MCA供血區(qū)梗死6

7、h3個(gè)月門診（未說明）ATLANTIS-A,2000142盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 安慰劑24小時(shí)內(nèi)不用18-80與NINDS相同無(wú)6h3個(gè)月門診（隱匿的獨(dú)立門診大夫）ATLANTIS-B,1999613盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 安慰劑24小時(shí)內(nèi)不用18-80與NINDS相同可見超過1/3MCA供血區(qū)梗死6h3個(gè)月門診（隱匿的獨(dú)立門診大夫）第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略14試驗(yàn)設(shè)計(jì)患者病例數(shù)隨機(jī)方法劑量對(duì)照組抗栓藥物的使用入選年齡卒中亞型CT確定的排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗隨訪期隨訪方法（獨(dú)立）ECASS，2008821中心電話或網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)09

8、mg/kg (最大90 mg) 安慰劑24h內(nèi)不用18-80與NINDS相同可見超過1/3MCA供血區(qū)梗死3.0-4.5h3個(gè)月門診（隱匿的獨(dú)立門診大夫）王等,2003100盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 開放對(duì)照24h內(nèi)不用18-80與NINDS相同任何可見的梗死6h3個(gè)月門診（未說明）EPITHET,2008101盲法隨機(jī)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 安慰劑24小時(shí)內(nèi)不用18-80與NINDS相同可見超過1/3MCA供血區(qū)梗死3-6h3個(gè)月門診（隱匿的獨(dú)立門診大夫）IST-3,20123035中心電話或網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)09 mg/kg (最大劑量90 mg) 初期安慰

9、劑、276例患者；此后，開放對(duì)照24小時(shí)內(nèi)不用；24h開始用阿司匹林（除非有禁忌癥）18所有亞型卒中后只有超過6h可見的梗死；即超過規(guī)定的時(shí)間6h6個(gè)月中心電話或郵政調(diào)查第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略15rt-PA的早期(zoq)效果(7天)第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略16rt-PA的最終(zu zhn)隨訪的效果 7天和最終隨訪(su fn)的死亡所有(suyu)的死亡mRS 02mRS 01第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略17根據(jù)(gnj)溶栓時(shí)間，最終隨訪對(duì)神經(jīng)功能(mRS 02)和死亡的效果以及7天內(nèi)sICHmRS 02sICH死亡(swng)

10、第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略18最終(zu zhn)隨訪的生存和獨(dú)立功能, 年齡和時(shí)間窗亞組第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略19提示(tsh)靜脈rt-PA溶栓增加了良好結(jié)果的比例和最終隨訪中的存活率和獨(dú)立功能數(shù)據(jù)加強(qiáng)了以前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)雖然有些病人在卒中后長(zhǎng)達(dá)6 h可能會(huì)受益(shuy)，但證據(jù)表明盡可能早地治療是最大的獲益第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略20中國(guó)(zhn u)溶栓治療“九五”公關(guān)課題協(xié)作組52個(gè)醫(yī)療單位觀察UK治療急性腦梗死（發(fā)病6小時(shí)(xiosh)內(nèi)）。多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究A組155例，接受UK150萬(wàn)IU；B組162例

11、，接受UK100萬(wàn)IU；C組148例，接受安慰劑。采用歐洲卒中量表（ESS）、Barthel指數(shù)（BI）及改良Rankin量表（MRS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀況。90天的致殘率及恢復(fù)率3組有明顯差異，A組、B組優(yōu)于C組， A組與B組之間無(wú)明顯差異，總死亡率3組之間無(wú)明顯差異，腦內(nèi)出血發(fā)生率無(wú)明顯差異?結(jié)論認(rèn)為靜脈應(yīng)用UK對(duì)急性腦梗死有效且相對(duì)安全?國(guó)家”九五”公關(guān)課題協(xié)作組. 急性腦梗死六小時(shí)以內(nèi)的靜脈(jngmi)溶栓治療. 中華神經(jīng)科雜志 2002, 35: 210-213第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略21綱要(gngyo)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)篩選溶栓治療患者的策略(cl)缺血性

12、卒中rt-PA靜脈溶栓治療的方法和技巧第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略22第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略23篩選溶栓治療患者(hunzh)的策略第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略24卒中生存鏈（8Ds)Detection-發(fā)現(xiàn)：識(shí)別卒中的癥狀和體Dispatch-派遣：撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery-轉(zhuǎn)運(yùn)：迅速運(yùn)輸，院前通知醫(yī)院Door-到院：立即(lj)急診分診Data-數(shù)據(jù)：急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查Decision-決策：診斷和決定適合的治療Drug-用藥：給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Disposition-安置：及時(shí)收入卒

13、中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略25急診室處理(chl) 行動(dòng)到院至醫(yī)生接診到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診到院至開始CT檢查(jinch)到院至CT報(bào)告到院至用藥（依從性80%）到院至入住卒中單元時(shí)間(shjin)10min15min25min45min60min3h第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略26早期(zoq)診斷：腦和血管成像A. 腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)腦平掃CT和增強(qiáng)(zngqing)CT腦MRIB. 顱內(nèi)血管影像學(xué)CTAMRATCDDSAC. 顱外血管(xugun)影像學(xué)頸動(dòng)脈多普勒超聲CTAMRADSAD. 灌注CT和MRI第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。急

14、性缺血性卒中溶栓策略27急性(jxng)卒中患者急診診斷項(xiàng)目腦的影像學(xué)：CT或MRIECG實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能（包括INR)血電解質(zhì)、血糖肝腎(n shn)功能C-反應(yīng)蛋白、血沉等。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略28卒中的鑒別診斷(zhndun)要點(diǎn)心因性疾病癇性發(fā)作低血糖有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）高血壓腦病Wernicke腦病中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)膿腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤藥物中毒沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作，發(fā)作后期糖尿病史，血糖(xutng)低，意識(shí)水平下降類似事件的病史，前驅(qū)先兆，頭痛頭痛，展望，血壓

15、顯著升高，腦水腫，癇性發(fā)作酗酒史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識(shí)模糊藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病鋰鹽、苯妥英、卡馬西平第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略29未緩解(hun ji)患者腦影像學(xué)CT/MRI排除腦出血，并明確是否存在(cnzi)缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號(hào)動(dòng)脈(dngmi)溶栓/機(jī)械取栓靜脈溶栓非侵襲的顱內(nèi)血管檢查(MRA/CTA)超出靜脈溶栓時(shí)間窗CT灌注MRI灌注彌散成像測(cè)定梗死核心和半暗帶選擇適合急性再灌注治療的患者第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略30已緩解(hun ji)患者疑似(y s)

16、TIACTA/MRA顱內(nèi)血管(xugun)狹窄-閉塞病變DSA確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度24h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估MRI/DWI無(wú)法做MRI檢查，應(yīng)做頭CT檢查第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略31發(fā)病后3h內(nèi)可以用rtPA治療(zhlio)的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生3h年齡18歲排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示SAH最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg ）活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不

17、限于血小板計(jì)數(shù)100000/mm3(100X109/L)最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限正在口服抗凝劑：INR1.5或PT15秒正在使用(shyng)直接凝血酶 抑制劑或直接因子a抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃觓測(cè)定第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略32血糖濃度50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍1/3大腦半球）相對(duì)(xingdu)排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌癥。當(dāng)這些相對(duì)禁忌癥存

18、在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作有遺留神經(jīng)功能缺損最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗塞第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略33發(fā)病后4.5h內(nèi)可以(ky)用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可能的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間相對(duì)(xingdu)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略JAMA Neurol：輕度(qn d)卒中患

19、者接受溶栓治療安全有效 輕度卒中定義為國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為5分或更低包含近34000例接受tPA治療病人的回顧性分析輕度卒中患者(hunzh)在接受靜脈溶栓治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低輕度卒中患者隊(duì)列中，約1/5的患者接受tPA治療34Stroke Rounds: Thrombolysis Safe in Mild Stroke. Medpagetoday. 04.14.2015第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略近1/3的人有卒中殘疾(cn j)這項(xiàng)研究包括美國(guó)心臟協(xié)會(huì)“跟著指南走”（GWTG）-卒中登記表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年

20、10月1日入醫(yī)院急診科就診短期預(yù)后評(píng)估：院內(nèi)死亡率、出院(ch yun)回家、出院(ch yun)獨(dú)立行走以及住院時(shí)間治療并發(fā)癥：癥狀性顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的全身性出血、其他嚴(yán)重的并發(fā)癥、以及不確定的并發(fā)癥等35第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略登記表中33995例患者在癥狀發(fā)生4.5小時(shí)到達(dá)醫(yī)院(yyun)急診科并接受靜脈tPA治療，其中7621（22.4%）例NIHSS評(píng)分為5分或更低，5910例患者被入組輕度卒中亞組分析中36第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低： 1.8%出現(xiàn)顱內(nèi)出血 0.2%出現(xiàn)致命性或嚴(yán)重全身性出血 1.8%出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥

21、2.4%出現(xiàn)不明原因的并發(fā)癥僅1.3%的患者死亡，但出院時(shí)近1/3的患者有卒中相關(guān)殘疾，包括獨(dú)立行走障礙（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接(zhji)回家。但由于沒有對(duì)照組，目前還不清楚溶栓對(duì)這一預(yù)后是否有影響37第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略年長(zhǎng)、糖尿病和黑人患者(hunzh)的預(yù)后更差年長(zhǎng)、糖尿病和非洲裔美國(guó)人與更差的短期預(yù)后具有相關(guān)性輕度卒中患者功能預(yù)后較差的解釋NIHSS得分(d fn)較低并沒有排除殘疾癥狀：孤立性失語(yǔ)、偏盲、或單癱，可能會(huì)導(dǎo)致NIHSS評(píng)分較低，但這些癥狀可能具有致殘性癥狀早期進(jìn)展和梗死擴(kuò)大可能影響9%至10%的輕度卒中患者，并與大血管

22、閉塞和灌注不足有關(guān)38第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略以往有很多研究表明：擴(kuò)大tPA治療在更輕微卒中患者中的應(yīng)用會(huì)改善患者預(yù)后，每年可節(jié)省殘疾相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)億美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治療對(duì)輕度卒中患者和人群的影響鑒于輕度卒中患者治療的顯著(xinzh)比例以及真實(shí)世界中所觀察到的安全和效果，結(jié)果為低NIHSS得分患者接受靜脈重組tPA治療的安全性提供了保障39第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略40綱要(gngyo)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)篩選溶栓治療(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療的方法和技巧第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策

23、略41診斷(zhndun)和臨床表現(xiàn)診斷卒中所需信息發(fā)病機(jī)制：病理學(xué)和病理生理學(xué)機(jī)制是什么？定位：病變的解剖部位在哪里？最有價(jià)值的信息：生物學(xué)信息既往病史、現(xiàn)病史、個(gè)人史及家族史既往卒中或TIA的表現(xiàn)及性質(zhì)卒中發(fā)生時(shí)患者的狀態(tài)(zhungti)急性期病程變化及進(jìn)展（卒中是否突然發(fā)生，且在短時(shí)間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰？在卒中發(fā)生后癥狀是好轉(zhuǎn)、加重還是無(wú)變化？如果病情加重，那么是階梯樣的、緩慢進(jìn)展還是進(jìn)行性加重？患者癥狀是否有波動(dòng)？）伴隨癥狀：如頭痛、嘔吐及意識(shí)水平下降等第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略42疾病早期(zoq)進(jìn)展過程12345小時(shí)(xiosh)20406080100剩余(sh

24、ngy)功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略43影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)腦部病灶(bngzo)是出血性還是缺血性？是否與非血管性卒中樣疾病有關(guān)？腦部病灶在何處？它的大小、形狀和范圍如何？血管損傷的類型、部位和嚴(yán)重程度如何？腦血管病變及腦灌注異常與病灶有何關(guān)系？腦缺血或出血是否為血液成分的異常所致引起？患有卒中或短暫性神經(jīng)功能缺損的患者是否患有癲癇？第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略44發(fā)病(f bng)時(shí)間患者最后被看到正常的時(shí)間需仔細(xì)詢問

25、(xnwn)判別第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略45缺血的早期(zoq)征象von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195腦溝消失(xiosh)高密(o m)征豆?fàn)詈四：龒u葉帶消失第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略46靜脈rt-PA溶栓治療(zhlio)的出血并發(fā)癥的結(jié)果研究項(xiàng)目時(shí)間窗（小時(shí)）癥狀性腦出血（sICH）3個(gè)月的死亡率3個(gè)月的獨(dú)立生活率NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST3 7.3%

26、11.3%54.8%ECASS I624.9%22.3%41.6%ECASS II68.5%10%40.3%ATLANTIS356.9%17.3%34%ECASS III34.52.4%7.7%52.4%IST-367%第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略47急性缺血性卒中溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)(wixin)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改變?nèi)芩▌?劑量、用藥途徑、時(shí)間窗、不同的溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴(yán)重度、聯(lián)合抗血小板的使用紅細(xì)胞增多、血小板計(jì)數(shù)低基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)男性、肥胖、年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗的存在、治療前DWI病灶體積糖尿病、既往卒中鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞房顫、充血性心臟衰竭M(jìn)RI上有微出血或白質(zhì)疏松第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性缺血性卒中溶栓策略48溶栓前評(píng)價(jià)(pngji)ABC確證發(fā)病時(shí)間評(píng)價(jià)意識(shí)水平、神經(jīng)功能缺