急危重癥簡單的識別與處理課件_第1頁
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文檔簡介

1、急危重癥簡單(jindn)的識別與處理第一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理2一、急危重癥的常見(chn jin)范疇 第二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理3 急危重癥通常指病人的臟器(zn q)功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的臟器數(shù)目越多,說明病情越危重(兩個以上稱“多臟器功能衰竭”),而最危重的情況莫過于心跳驟停。 第三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理1、“六衰”(1)心力衰竭: 如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。(2)呼吸衰竭: 包括(boku)急性與慢性呼吸衰竭,根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰(單純低氧血癥)、型呼衰(同時

2、伴有二氧化碳潴留)。第四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理5(3)腦功能衰竭(shuiji): 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 第五頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理6(4)肝功能衰竭: 表現(xiàn)為肝昏迷,包括(boku)急性肝壞死和慢性肝硬化。(5)腎功能衰竭: 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為 “尿毒癥”)。 第六頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(6)DIC(彌散(msn)性血管內(nèi)凝血) DIC 是在多種病因作用下凝血過程強烈激活,廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗,繼發(fā)纖溶功能增強,出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜

3、合征。第七頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理82、各種( zhn)休克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭,最終(zu zhn)共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因,可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。 第八頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理分類(fn li)按血流動力學(xué)變化分 低血容量性休克循環(huán)容量丟失(容量絕對不足) (1)外源性丟失:循環(huán)容量丟失至體外。如:出血引起的全血丟失,燒傷、炎癥引起的血漿喪失,腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。 (2)內(nèi)源性丟失:循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如:

4、炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克血管收縮舒張功能異常(容量相對不足) (1)感染性休克(體循環(huán)阻力下降) (2)神經(jīng)源性休克和過敏性休克(容量血管擴張) 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔靜脈(jngmi):壓迫 b.心包:填塞 c.心腔:環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循環(huán):栓塞 e.主動脈:夾層動脈瘤第九頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理103、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)(bioxin)A. 窒息及呼吸困難 (常見胸部(xin b)穿透傷、氣胸或上R梗阻

5、)B. 大出血與休克 (短時間內(nèi)急性出血量800ml)C. C1: 心悸 或者 C2 : 昏迷D. 正在發(fā)生的死亡 (心臟停搏時間不超過4 6分鐘) 第十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理4、最主要的危重(wi zhng)疾?。?)心肺(xn fi)驟停(2)窒息(3)休克(過敏性休克、失血性休克)(4)惡性心律失常第十一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理二、急危重癥的病情(bngqng)判斷第十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理 血 壓 BPblood pressure生命(shngmng)八征(1)123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespira

6、tion 脈 搏 P pulse第十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理1、體溫(T): 正常值為 36 37; 體溫超過 37稱為發(fā)熱 低于 35稱為低體溫。2、脈搏(P): 正常 60100次/分、有力; 同時聽診心音,心律(xn l)整齊、 清晰有力,未聞及雜音。第十四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理3、呼吸(R): 正常 16 20次/分、平穩(wěn); 同時聽診雙肺,呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音。4、血壓(BP): 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg(平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差) 一旦血壓低于此數(shù)值(shz),即應(yīng)考慮休克的可能性; 而舒張壓如果超

7、過 90mmHg, 則稱之為高血壓。第十五頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理 皮膚(p f)粘膜skin & membrane生命(shngmng)八征(2)523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第十六頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理5、神志(C): 正常神志清楚、對答如流, 采用格拉斯哥評分 9分; 如果病人煩躁、緊張不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,說明即將發(fā)生昏迷; 各種( zhn)急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷,分為淺昏迷(刺激無睜眼反應(yīng))、中度昏迷(無應(yīng)答反應(yīng))與深昏迷(無肢體反應(yīng))

8、三種程度。第十七頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理6、瞳孔(A): 正常直徑 25毫米,雙側(cè)等大等圓,對光反應(yīng)靈敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒,而一大一小(y xio)為腦疝形成。7、尿量(U): 正常 30ml/h;如果小于400ml/24h稱為尿少、小于100ml/24h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理8、皮膚黏膜(S): 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克; 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧; 皮膚黏膜黃染可能(knng)為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致; 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙,提示發(fā)

9、生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)。第十九頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理1、如何(rh)評估?第二十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(1)病情快速(kui s)評估 呼吸 血壓 脈搏 意識 A 極危重生命體征三項異常(ychng) B 危重生命體征二項異常 C 潛危生命體征一項異常 D 普通生命體征正常的病人 將病人(bngrn)分為ABCD類 第二十一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理針對前三類病人制定(zhdng)三原則 A類病人(bngrn):先救命后治病 搶救措施簡單有效: 如室顫:胺碘酮CPR電擊 如喉頭水腫:環(huán)甲膜穿刺,氣管切開 B類病人:邊診斷邊治療相結(jié)

10、合 C類病人:尋找危及生命潛在原因第二十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理2、如何(rh)關(guān)注? ABCDE法A、氣道(Airway)B、呼吸(Breathing)C、循環(huán)(xnhun)(Circulation)D、神經(jīng)功能障礙(Disability)E、全身檢查(Exposure)第二十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理 、氣道評估(pn )氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入(jnr)的門戶第二十四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理最危急(wij)是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hutu),常伴聲嘶和三凹征,搶救價值大第二十五頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識

11、別與處理氣道梗阻(gngz)的體征打鼾 輔助(fzh)呼吸肌運動喘鳴 胸廓反常運動吸氣性呼吸困難 發(fā)紺譫妄(低氧) 三凹征 第二十六頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理B、呼吸(hx)評估(1)呼吸頻率(pnl)(2)呼吸節(jié)律(3)呼吸運動(4)SpO2第二十七頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理呼吸困難(h x kn nn)第二十八頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理概念:呼吸困難是指患者感到空氣不足,呼吸費力;客觀表現(xiàn)呼吸運動用力(yng l),重者鼻翼扇動、張口聳肩,甚至出現(xiàn)發(fā)紺,呼吸輔助肌(胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉)也參與活動,或伴有呼吸頻率、深

12、度與節(jié)率的異常。(1)概念(ginin)第二十九頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(2)主要(zhyo)臨床表現(xiàn)呼吸(hx)費力、端坐呼吸(hx)、呼吸(hx)頻率增加、輔助呼吸(hx)肌參與呼吸(hx)動作。 A、吸氣性呼吸困難:喉鳴、聲嘶、三凹征,為上呼吸道梗阻所致,見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難:呼氣相對延長、 哮鳴音以呼氣期為主,為小支氣管阻塞所致,見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難:表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第三十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(3)體會(thu)要點最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜

13、ARDS最隱蔽肺栓塞、心包(xnbo)積液、神經(jīng)肌肉病其他第三十一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(4)呼吸困難(h x kn nn)的診治要點最常見是端坐呼吸:急性左心衰,支氣管哮喘,自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞,鼾聲表示阻塞在咽部,重癥腦血管病深度昏迷;喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hutu),常伴聲嘶和三凹征,搶救價值大首先除外機械因素所致,如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變,心力衰竭,呼吸衰竭第三十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理呼吸困難(h x kn nn)的診治要點肺部感染+呼吸困難病情極危重,提示病變廣泛或ARDS?呼吸肌麻痹:如:低鉀血癥、格林巴列,

14、腦干病變,有機磷中毒的中間綜合征。病人(bngrn)自感憋氣,無呼吸急促。第三十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理危重(wi zhng)指征危重表現(xiàn) 端坐呼吸,紫紺、大汗淋漓;呼吸時抬頭聳肩(sng jin),輔助呼吸參與呼吸,語不成句或說話不能;有奇脈,頸靜脈怒張,三凹征。極危指征 不規(guī)則或淺慢;RR40次/分或5次/分;SaO2150次分鐘,增加心肌耗氧,也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第四十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(3)心律(xn l)危險心律失常的評估與急救(jji):、什么樣的心律失常危險、危險心律失常的識別和分類、常見危險心律失常的ECG表現(xiàn)、危險心律失

15、常的處理原則、常用緊急處理方法第四十一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理危險(wixin)心律失常心動過速:150次/分心動過緩:40次/分病理生理(shngl):心排血量不足:心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理、神經(jīng)功能障礙(zhng i) (1)瞳孔(2)意識清醒程度(chngd)(AVPU)A(awake)清醒V(verbal response)有言語應(yīng)答P(painful response)疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive)無反應(yīng)第四十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(1)瞳孔(tngkng)【危急值判定】正常

16、瞳孔在一般光線下直徑為25mm,兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常?!静∫蚣鞍l(fā)病機制】嗎啡、有機磷和水合氯醛等中毒時,瞳孔縮小;麻黃堿、阿托品等中毒時,瞳孔散大;腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病,兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失是病危瀕死(bn s)的征象。第四十四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(2)意識(y sh)障礙1、以覺醒為主的意識障礙: 嗜睡、昏睡、昏迷(hnm)(淺、中、深)2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙: 意識模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識障礙: 去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第四十五頁,共七十一

17、頁。急危重癥簡單的識別與處理意識(y sh)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表(GCS)A、內(nèi)容 a.睜眼反應(yīng) b.語言反應(yīng) c.運動反應(yīng)B、臨床意義 a.評定急性顱腦損傷輕重 b.監(jiān)測(jin c)病情變化的依據(jù) c.預(yù)測預(yù)后第四十六頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理評分標(biāo)準(zhǔn)l睜眼(zhn yn)反應(yīng): 4、正常睜眼反應(yīng) 3、呼喚能睜眼 2、無意識眼球運動 1、無眼球運動反應(yīng)l 語言反應(yīng): 5、回答正確 4、回答錯誤 3、語句含糊 2、有吟聲,不能回答 1、無語言反應(yīng)l 運動反應(yīng):6、按指令動作 5、強刺痛有定位反應(yīng) 4、強刺痛有躲避反應(yīng) 3、強刺痛有去皮層強直反應(yīng) 2、強刺痛有去大腦強直反應(yīng)

18、 1、強刺痛無反應(yīng)第四十七頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理CGS對意識(y sh)障礙的判斷:15 分 正常14-9分 部分意識障礙 8 分以下 昏迷 7-8 分 輕度(qn d)昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷第四十八頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理、全身檢查去掉全身衣服,徹底檢查,防止低體溫內(nèi)容(nirng):精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚:花斑狀、出血點、四肢末端發(fā)紺、厥冷 第四十九頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理叁、急危重癥的處理(chl)技巧第五十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理51(壹)處理(chl)原則第五十一頁,共七十一

19、頁。急危重癥簡單的識別與處理52急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(tdin)突發(fā)性、不可(bk)預(yù)測,病情難辨多變救命第一,先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫,病情進(jìn)展快、預(yù)后差,應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念,趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能,防治多器官功能障礙,必須全身綜合分析和支持治療 第五十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理53患者病情按輕重緩急(qng zhng hun j)分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情(bngqng)評估和急救措

20、施30分鐘內(nèi)急診檢查(jinch)及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救,心肺復(fù)蘇 生命垂?;颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 第五十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理(一)最重要(zhngyo)的專業(yè)思路和對策 急診工作方法1、對即死的癥狀(zhngzhung)掌握生命體征始終放在首位先救命(ji mng),后辨病第五十四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理穩(wěn)定生命體征:是搶救(qingji)的真正含義第五十五頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理確保病人A

21、BC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道通暢(tngchng),吸氧,輸液判斷ABC,支持ABC 第五十六頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理 最重要的專業(yè)(zhuny)思路和對策對有生命危險的急癥(jzhng)者,必須先“開槍”,再“瞄準(zhǔn)”,即:判斷,但暫不診斷對癥,但暫不對因救命,但暫不治病所謂先“救人”,然后再“治病”,而不遵循“治病救人”的常規(guī)!第五十七頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理58(1)先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”!A、呼吸困難 立即開放氣道 端坐體位(t wi) 給予有效吸氧 第五十八頁,共七十一頁。急危重癥簡單

22、的識別與處理59(2)先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”!B、大出血 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速(kui s)補液擴容 第五十九頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理60(3)先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”!C1、心悸 端坐體位(t wi) 有效吸氧 建立靜脈通路 第六十頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理61(4)先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”!C2、昏迷 開放氣道 有效吸氧 建立(jinl)靜脈通路 第六十一頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理62(5)先“開槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”!D、瀕死狀態(tài) 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇(f s) 電

23、擊除顫+復(fù)蘇藥物 第六十二頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理、對致死的癥狀(zhngzhung)診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥(獨特的臨床思維方式) 傳統(tǒng)(chuntng)???有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方第六十三頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理3、診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位,不要按概率排序腹痛:血管內(nèi)臟破裂(宮外孕,肝脾破裂,胃穿孔,主動脈夾層(jicng)等),壞死性胰腺炎,化膿性膽管炎,腸系膜動脈栓塞,AMI胸痛:AMI/UAP,肺栓塞,氣胸,主動脈夾層,心包填塞,食道穿孔頭痛:顱內(nèi)感染,腦血管病,CO中毒,青光眼呼吸困難:上呼吸道梗阻,張力性氣胸,急性左心衰,重癥哮喘第六十四頁,共七十一頁。急危重癥簡單的識別與處理、對易糾紛(jifn)的疾病善于溝通,及時記錄,胸襟豁達(dá)善于(shny)溝通:善于(shny)和各類人員聯(lián)系,醫(yī)技科室,傳統(tǒng)專業(yè)科室,行政人員等。善于(shny)求助他人。經(jīng)常向家屬

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