冠脈造影與臨床培訓(xùn)教學(xué)課件

1、冠脈造影與臨床 冠脈造影與臨床 冠脈造影基礎(chǔ)心導(dǎo)管檢查的歷史1953. S. Seldinger 實(shí)施了經(jīng)皮導(dǎo)管檢查技術(shù)1956. 諾貝爾頒發(fā)給了 Wemer Forssmann, Andre Cournand and Dickinson Richards ，鼓勵(lì)他們?cè)谛呐K導(dǎo)管工作中取得的優(yōu)異成績(jī).1958. Mason Sones 經(jīng)肱動(dòng)脈實(shí)施選擇性冠脈造影1967. Judkins and Amplatz 實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1977. Andreas Gruentzig 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形技術(shù)1993.開(kāi)始冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)2003. Sun J. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物支架置入 心導(dǎo)管

2、檢查的歷史1958. Mason Sones 經(jīng)肱動(dòng)脈實(shí)施選擇性冠脈造影冠造適應(yīng)征所涵蓋臨床情況ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評(píng)估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動(dòng)脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者右前斜300足位250后前位頭位250右前斜300頭位250左前斜450頭位250LADLADLADLADD1D1D1LCAD1LCALCALCAOM1OM1OM1LMLMLMssss左前斜450足位300左前斜位450左前斜位130

3、頭位250右前斜300LADRCARCALCARCAD1OM1PLPDPLPD經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能不全者32-42%。介入對(duì)腎臟最大的風(fēng)險(xiǎn)是造影劑引起腎損害造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%14.5%。危險(xiǎn)因素越多發(fā)生率越高，無(wú)危險(xiǎn)因素者為1.21.6。 4項(xiàng)危險(xiǎn)因素者為100有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達(dá)31.6%42.0%CIN死亡率高達(dá)35%，2年生存率僅18%CIN 的危險(xiǎn)因素重要危險(xiǎn)因素： 原有腎功能減退 糖尿病 充血性心

4、力衰竭 大劑量使用造影劑其他危險(xiǎn)因素： 有效血容量降低 多發(fā)性骨髓瘤 近期用ACEI， 非激素類抗炎藥等腎毒性藥物 嚴(yán)重感染、肝硬化及腹水常見(jiàn)并發(fā)癥臨床處理1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞 3.與冠狀動(dòng)脈相關(guān):冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈 穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影劑不良反應(yīng).冠脈造影與臨床 特殊冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈起源異常檢出率1.1-1.3%右冠狀動(dòng)脈起源異常最常見(jiàn)（84%）-起源于左冠竇-起源于左冠脈回旋支（左單一冠狀動(dòng)脈Lipton L型）-起源于無(wú)冠

5、竇-高位開(kāi)口：開(kāi)口于右竇或無(wú)冠竇上方右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇冠脈旁路血管開(kāi)口移植血管吻合于主動(dòng)脈前壁Bapass導(dǎo)管SVG 退化情況 1 年：15 % 閉塞1-6 年：每年增長(zhǎng)1%至2%6-10年：每年增長(zhǎng)4% 60% 在 10 年時(shí)仍通常只有50%通暢的SVG沒(méi)有病變Circ 1998;97:916-931SVG 病變的主要機(jī)制 血栓形成內(nèi)膜增生彌漫粥樣硬化 Primary Risk of SVG PCI:EmbolizationMJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998Shi, Circ 1997;95:2684-2693LIMA 造影

6、： 要充分展示吻合口情況RAO: 看似正常大角度LAO 或左側(cè)位:嚴(yán)重吻合口病變橋病變的治療冠脈造影與臨床 冠狀動(dòng)脈臨界病變Coronary AngiogramCoronary Angiogram冠脈造影與臨床冠狀動(dòng)脈造影的判讀LADLCXRCAF15大動(dòng)脈炎!冠脈造影與臨床 急診冠狀動(dòng)脈造影與臨床Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation before, during, and after PCIKeeley E, Hillis L. N Engl J Med 2007;356:47-54AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可

7、高達(dá)301960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右 指南2004年ACC/AHA STEMI再灌注治療目標(biāo)： 應(yīng)在發(fā)病120內(nèi)完成 溶栓：應(yīng)在30內(nèi)開(kāi)始（door to-needle time30） PCI：應(yīng)在90內(nèi)完成（door to-balloon time90） 主張：應(yīng)將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件醫(yī)院行急診PCI 強(qiáng)調(diào)：越快越好，爭(zhēng)分奪秒，不得怠慢！ 時(shí)間就是心肌，就是生命，不得耽擱！依據(jù)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（研究結(jié)果） 病例1 男性，74歲主訴：發(fā)作性胸痛17小

8、時(shí)，伴汗出既往史：高血壓病3年，糖尿病3年，慢性支氣管炎6年個(gè)人史：吸煙史30年查體：心率104次/分，血壓168/98mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，雙下肢不腫心臟超聲：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三項(xiàng)：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）發(fā)病前心電圖（2008/12/18）入院時(shí)心電圖入院后1小時(shí)心電圖入院診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗賽 心功能級(jí)（Killip分級(jí)） 高血壓病級(jí) 極高危 糖尿病型 慢性支氣管炎 患者于CCU規(guī)范治療7天，癥狀相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病

9、房。轉(zhuǎn)入當(dāng)天即發(fā)生猝死。STEMI 患者應(yīng)在9030分鐘內(nèi)給予直接PCI 病例 2 男性，42歲 ，急診入院時(shí)間2009/01/08主訴：發(fā)作性胸痛3小時(shí)危險(xiǎn)因素：高血壓病 高脂血癥 吸煙入院診斷：急性前壁心肌梗塞 心功能級(jí)（Killip分級(jí)）指引導(dǎo)管 EBU3.5導(dǎo)引鋼絲 Pilot 50如何治療？ PCI藥物治療Ryujin 2.520mm最大擴(kuò)張壓 10atm最大擴(kuò)張時(shí)間 10sec擴(kuò)張次數(shù) 2 次術(shù)中-術(shù)后應(yīng)用欣維寧48小時(shí)，繼之以低分子肝素3天?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?00mg/d+波立維75mg/d穩(wěn)定一周后出院2009/02/16（復(fù)查）2009/02/16PCI治療單純球囊擴(kuò)張

10、再次置入支架 血栓形成一定要置入支架嗎？臨床醫(yī)生指揮體會(huì)：STEMI再灌注治療:早期爭(zhēng)分奪秒病人及家屬耽誤: 宣教和溝通轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽誤: 完善城市急救 系 統(tǒng)流程醫(yī)院急癥室耽誤: 完善綠色通道流程 (同時(shí)準(zhǔn)備各項(xiàng)工作)介入導(dǎo)管室耽誤: 作為綠色通道 整體工作優(yōu)異成績(jī)離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)協(xié)作冠脈造影與臨床“真實(shí)世界”的冠狀動(dòng)脈造影老齡是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子美國(guó)：因ACS 死亡在65歲者中，占35%第一次心臟事件發(fā)作平均年齡，男65.8歲，女70.4歲WHO：在20年內(nèi)冠心病的死亡上升，女性120%、男性137%老齡改變 動(dòng)脈順應(yīng)性下降 心臟后負(fù)荷增加 左室舒張功能減退 腎功能下降 合并其他疾病多(HTN、

11、DM、PAD、腫瘤、CPPD等） 藥物代謝改變 婦女冠心病的流行病學(xué)Natalie Bello and Lori MoscaProgress in Cardiovascular Diseases, Vol. 46, No. 4, 2004: pp 287-295婦女冠心病臨床差異癥狀不典型，背痛、胸部燒灼感、腹部不適、惡心、乏力就診晚，檢查少，合并癥多（HTN、DM-2、LIP、PVD、HF）接受CAG晚，血管細(xì)小，PCI、CABG難度大，死亡率高。大部分臨床研究女性只占30%。世界2型糖尿病流行情況ESC/EASD 200626.532.924%15.622.544%14.217.523%1

12、.01.333%15.622.544%World2000, 151 million2010, 221 million糖尿病影響冠心病的各個(gè)環(huán)節(jié) 作為危險(xiǎn)因素，參與冠脈病變的形成 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展損傷內(nèi)皮細(xì)胞血小板聚集，活性增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增生遷移增強(qiáng)以Gimiss來(lái)評(píng)價(jià)冠脈病變的進(jìn)展DM是影響冠脈病變發(fā)展的第一因素 加重心肌梗死的嚴(yán)重程度心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率明顯增加治療困難加大糖尿病血管內(nèi)病變加劇負(fù)性動(dòng)脈重塑糖尿病患者非糖尿病患者Circulation. 1997;95:1366-1369 糖尿病患者危險(xiǎn)因素綜合控制強(qiáng)化血糖控制血脂達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)目標(biāo)患者一般情況、病史及檢查女

13、性，78歲發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重1日高血壓病病史10年，高脂血癥病史10年，2型DM病史5年入院體檢：BP135/68mmHg；心率：70次/分；律齊ECG：胸前導(dǎo)聯(lián)V3-V6 ST段壓低0.4mv；實(shí)驗(yàn)室檢查： CK-MB，cTnI較正常值升高3倍以上FBG 8.7mmol/L，PBG 14.2mmol/L，HbA1c7.1 %。TG 4.78 mmol/l, CHOL 7.58 mmol/l， HDL-C0.94 mmol/l ，LDL-C3.12 mmol/l Cr 155mol/L;BUN 9.2 mmol/L(Ccr25.05mL/min, GFR 30 ml/min/1.73m2

14、)既往無(wú)慢性腎病病史 病例3 冠脈造影診斷和鑒別診斷診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高心肌梗死 （左主干病變） 高血壓病 3級(jí)，極高危 2型糖尿病 高脂血癥 肥胖癥建議：外科搭橋？（高齡，代謝綜合征）患者及家屬堅(jiān)決要求PCI 器械選擇及策略指引導(dǎo)管 6 F EBU3.5導(dǎo)絲 BMW球囊Sprinter 2.0*15mm支架LM ： TAXUS 3.5*14mmLAD： Firebird 3.0*33mmPCI圍手術(shù)期水化治療，應(yīng)用等滲造影劑：威士派克200ml, 手術(shù)時(shí)間1小時(shí)。最后結(jié)果術(shù)后情況術(shù)后監(jiān)護(hù)一天后回到普通病房，低分子肝素應(yīng)用三天后出院，正常生活，未再發(fā)作胸痛。術(shù)后第一天復(fù)查腎功