關于圍手術期的基本藥物治療課件

1、圍手術期的基本藥物治療洪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科 周姣軍外科用藥現(xiàn)狀容易忽視藥物治療的重要性習慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新 或者拿來主義不合理用藥的后果及危害 制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產(chǎn)生不良的心理和社會影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費浪費醫(yī)藥資源后果什么是合理用藥合理用藥（rational drug use）是以當代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全，有效，經(jīng)濟的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而

2、且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。合理用藥的基本原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個體化4.嚴格掌握適應證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應7.根據(jù)藥物和制劑的藥動學及藥效學特點合理選擇應用什么是基本藥物 基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。 個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結(jié)合的產(chǎn)物。新版基本藥品目錄2012年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術治療不能替代會診轉(zhuǎn)診圍手術期的構成圍手術

3、期手術前手術中手術后非圍手術期非圍手術期入院出院以手術為中心主要內(nèi)容1.抗菌藥物合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.結(jié)語1.抗菌藥物合理應用外科醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗生素的目的？什么情況下需要應用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開始用藥？要用多長時間？2022/9/5預防應用抗生素目的 預防清潔-污染或污染手術手術部位感染 2 術后可能發(fā)生的全身性感染3 預防手術后切口感染 12022/9/5預防用藥指征：I類切口 手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術（骨科手術）。大多數(shù)無需預防使用抗菌藥 腹股溝疝修補術（包括補片修補術

4、）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者。原則上不預防使用抗菌藥物 特殊情況下可以預防用藥手術范圍大高齡（年齡70）出血多免疫缺陷者手術時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術涉及重要臟器營養(yǎng)不良者2022/9/5預防用藥時機 預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益術前0.5 - 2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達到有效濃度應在手術室給藥而不是在病房給藥2022/9/5手術時間超過3小時，術中可給予第二劑失血量大于1500mL，術中給予第二劑剖宮產(chǎn)術，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術前1天給藥行腸道準備2022/

5、9/5預防用藥途徑 術前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥 - 個體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥術后預防用藥時間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥 類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi) 類切口需要用藥， 但24h - 48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3 - 7天參照抗菌藥物臨床應用指導原則制訂 短時間預防性應用的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量預防用藥易犯的錯誤時機不當 手術結(jié)束后再用藥 時間太長 擇期術后用藥多日選藥不當 缺乏針對性 抗菌藥物的局部

6、預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處2.促凝藥與抗凝藥血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時補充濃縮的血小板。機體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計數(shù)降低，止血功能受到抑制，長期臥床、大手術、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進是機體對抗高凝狀態(tài)的一種反應，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。應用促凝藥的注意事項促凝藥應用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手

7、術術前房顫腦梗死左心房血栓圍手術期應用促凝藥的原則如有必要可在術前/術中應用術后原則上不用藥在排除手術止血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴格掌握適應證,合理選擇止血藥嚴格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當帶來不良事件常用的抗凝藥物基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林溶栓藥：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓帶“”表示應在具備相應處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導下使用靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血

8、栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認為血管壁損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)圍手術期患者風險高！靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術后階段手術后燒傷妊娠期產(chǎn)后下肢手術口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷糖尿病血液病危險因素有研究認為術后應用止血藥物是DVT的獨立危險因素住院患者靜脈血栓栓塞的風險估算患者靜脈血栓栓塞風險%內(nèi)科患者普外科手術婦科大手術泌尿外科大手術神經(jīng)外科手術卒中膝關節(jié)或髖關節(jié)成形術，股骨骨折手術大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5

9、040-6040-8060-8010-80圍手術期VTE的高發(fā)時間據(jù)有關資料報道，靜脈血栓在手術中及手術后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內(nèi)。術后預防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。普通外科手術 低?；颊撸航邮苄∈中g、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防。 中度危險患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 更高危險患者：接受非大型

10、手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用。請專科醫(yī)生會診處理！藥物預防的禁忌癥 絕對禁忌癥 近期有活動出血及凝血障礙； 嚴重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L相對禁忌癥 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109/L3.解

11、熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質(zhì)?？勺饔糜谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴張和出汗，使散熱增加，從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關?；靖拍盍字姿狨ッ哥摅w抗炎藥花生四烯酸 （AA）前列腺素類（PGs）白三烯類（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥

12、和甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機制）代表性藥物對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風濕藥物。其解熱作用較強，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術后傷口痛等各種輕、中度疼痛。還具有確切的抗炎和抗風濕作用，常用于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱的首選治療藥，可使風濕病患者迅速退熱，關節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應被抑制。用于抗風濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質(zhì)激素合用治療急性風濕熱伴有心肌炎者。本品還具有強大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于

13、預防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。阿司匹林口服大部分在小腸吸收，0.52小時達血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可進入關節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。胃腸道反應 胃粘膜出血 凝血障礙 過敏反應（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘） 水楊酸反應（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽力減退）。出現(xiàn)水楊酸反應 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出?！咀⒁狻坑邢罎兗跋∈氛?，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應盡量避免使用。手術與阿司匹林過去認為手術前應停藥7天現(xiàn)在認為需要綜合考慮每個個體的效益和風險 患有心臟病的老年人在手術時不建議停藥。作小手術如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術發(fā)生出血的危險比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險低。即使在繼續(xù)應用阿司匹林時行冠脈搭橋術，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術前48h停用阿司匹林就足夠雙氯芬酸鈉作用特點：有顯著的抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強22.5倍，比阿司匹林強2650倍，并且劑量小、個體差異小、不良反應較輕?？诜昭杆?，食物對其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)