經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床研究

1、經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床研究于 晴 劉 玲 劉松橋 張朋書(shū) 盧院華 吳愛(ài)萍 楊 毅 邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所【摘要】目的：探討經(jīng)經(jīng)皮氧分分壓及氧氧分壓分分流對(duì)低低血容量量性休克克患者液液體復(fù)蘇蘇過(guò)程中中組織灌灌注的評(píng)評(píng)估價(jià)值值。方法法：8例例收住IICU的的低血容容量性休休克患者者納入研研究。記記錄入IICU時(shí)時(shí)(復(fù)蘇蘇目標(biāo)達(dá)達(dá)到前)及達(dá)到到液體復(fù)復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)后(如如6h仍仍未達(dá)到到復(fù)蘇目目標(biāo)則記記錄液體體復(fù)蘇66h)的的經(jīng)皮氧分分壓(PPtcOO2)、經(jīng)皮皮二氧化化碳分壓壓(PttcCOO2)、血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)、氧合合及組織織灌注情情

2、況，分分別計(jì)算算經(jīng)皮氧分分壓差值值(PaaO2-PttcO22)、氧分分壓分流流POO2Shuunt=(PaaO2-PttcO22)/PaOO2，評(píng)估估PtccO2及PO2Shuunt與與乳酸(Lacc)及中中心靜脈脈血氧飽飽和度(ScvvO2)的相相關(guān)性。結(jié)果：8例低低血容量量性休克克患者中中6例達(dá)達(dá)到液體體復(fù)蘇目目標(biāo)，所所有監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果顯顯示PttcO22均低于于PaOO2(t=5.1182，p00.0001)，PtccCO22與PaaCO22呈正相相關(guān)(rr=0.7322,p0.001)。達(dá)到液液體復(fù)蘇蘇目標(biāo)后后PaOO2-PttcO22和POO2Shuunt較較液體復(fù)復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)達(dá)到前前有

3、所降降低，但但差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。PtccO2與SccvO22呈正相關(guān)關(guān)(r=0.6628，p00.055)、PPaO22-PttcO22及POO2Shuunt均均與SccvO22呈負(fù)相關(guān)關(guān)(r=-0.6511和-00.7331，pp均00.055)。結(jié)結(jié)論：低低血容量量性休克克液體復(fù)復(fù)蘇過(guò)程程中PttcO22及PtccO2Shuunt可可能是反反映組織織灌注的的指標(biāo)?！娟P(guān)鍵詞詞】低血血容量性性休克；液體復(fù)復(fù)蘇；經(jīng)經(jīng)皮氧分分壓目前有很很多精確確測(cè)量心心臟及呼呼吸功能能的措施施，但是是臨床上上仍迫切切需要能能夠監(jiān)測(cè)測(cè)局部組組織灌注注情況及及氧代謝謝的方法法。皮膚膚是休克克發(fā)生時(shí)時(shí)循環(huán)改改變最早

4、早的器官官，器官官功能障障礙發(fā)生生最早。在皮膚膚表面放放置Clarrk電極極，通過(guò)過(guò)電極直直接測(cè)量量留存在在皮膚組組織內(nèi)的的O2及COO2（PttcO22/PttcCOO2），可可以部分分的反應(yīng)應(yīng)局部組組織的灌灌注情況況。可能能會(huì)是一一個(gè)用于于臨床評(píng)評(píng)估皮膚膚組織氧氧供及灌灌注的敏敏感指標(biāo)標(biāo)。但PtccO2/PttcCOO2受很多多因素影影響，與與動(dòng)脈氧氧分壓，皮膚氧氧耗量及及血流量量有關(guān)1。本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)通過(guò)觀觀察低血血容量性性休克液液體復(fù)蘇蘇過(guò)程中中PtccO2、PaOO2-PttcO22及PtccO2Shuunt等等指標(biāo)的的變化，探討在在低血容容量性休休克液體體復(fù)蘇過(guò)過(guò)程中監(jiān)監(jiān)測(cè)PttcO22

5、可以判判斷患者者組織灌灌注情況況。資料與方方法1、研究究對(duì)象220099年8月月至20010年年2月入入住東南南大學(xué)附附屬中大大醫(yī)院重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科診斷斷為低血血容量性性休克的的患者入入選本研研究。研研究方案案經(jīng)東南南。大學(xué)學(xué)醫(yī)學(xué)院院倫理委委員會(huì)批批準(zhǔn)，入入組實(shí)驗(yàn)驗(yàn)前與患患者或家家屬簽署署知情同同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：年齡齡16-90歲歲，性別別不限，符合低低血容量量性休克克的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)2：繼發(fā)于于體內(nèi)外外急性大大量失血血或失液液，或有有液體的的嚴(yán)重?cái)z攝入不足足；有組織織低灌注注表現(xiàn)如如：口渴渴、精神神狀態(tài)改改變、皮皮膚濕冷冷、脈搏搏細(xì)速等等表現(xiàn)；收縮壓壓下降(400mmHHg，11mmHHg=00

6、.1333kPPa)或或脈壓差差減少(200mmHHg)、尿量1000次/mmin、中心靜靜脈壓(CVPP)55mmHHg或肺肺動(dòng)脈楔楔壓(PPAWPP)88mmHHg。排除標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：年齡齡90歲歲；其它它原因引引起的休休克；大大面積皮皮膚燒傷傷或局部部嚴(yán)重的的皮膚疾疾病或損損傷；胸胸腹部不不能放置置電極者者；患者者及家屬屬不同意意者。患者準(zhǔn)備備及監(jiān)測(cè)測(cè)：患者者入科后后參照中中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥癥醫(yī)學(xué)分分會(huì)低低血容量量休克復(fù)復(fù)蘇指南南(20007)，給給予病因因治療、液體復(fù)復(fù)蘇、血血管活性性藥物等等治療措措施，留留置動(dòng)脈脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)動(dòng)動(dòng)脈血壓壓，采血血監(jiān)測(cè)動(dòng)動(dòng)脈血?dú)鈿夥治鰞x儀(Noova M，美美國(guó)

7、NOOVA Bioomeddicaal公司司)，中中心靜脈脈置管監(jiān)監(jiān)測(cè)中心心靜脈壓壓，監(jiān)測(cè)測(cè)中心靜靜脈血?dú)鈿夥治觯谛夭坎炕蚋共坎糠胖肅Clarrk電極極，電極極溫度設(shè)設(shè)定為443.55攝氏度度，監(jiān)測(cè)測(cè)PtccO2及PttcCOO2，采用用經(jīng)皮氧氧分壓監(jiān)監(jiān)測(cè)儀(TCMM4，丹丹麥Raadioometter Coppenhhageen公司司)。2、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)觀察 記錄錄患者入入科后即即刻(0h)、復(fù)蘇蘇1小時(shí)時(shí)(1hh)、復(fù)復(fù)蘇2小小時(shí)(22h)、及66小時(shí)(6h)以及達(dá)達(dá)到液體體復(fù)蘇目目標(biāo)時(shí)(endd)各監(jiān)監(jiān)測(cè)參數(shù)數(shù)。如果果6小時(shí)時(shí)內(nèi)已經(jīng)經(jīng)達(dá)到休休克液體體復(fù)蘇目目標(biāo)，則則記錄達(dá)達(dá)到治療療目標(biāo)時(shí)時(shí)的

8、各參參數(shù)值。液體復(fù)蘇蘇目標(biāo)：達(dá)到或或維持血血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定定，平均均動(dòng)脈壓壓700mmHHg或者者兩小時(shí)時(shí)內(nèi)不需需要增加加血管活活性藥物物的用量量及正性性肌力的的藥物用用量，也也不需要要額外的的液體管管理治療療平均動(dòng)動(dòng)脈壓下下降110mmmHg，或心率率變化30%，而血血壓穩(wěn)定定(平均動(dòng)動(dòng)脈壓變變化110mmmHg，心率變變化330%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處處理數(shù)據(jù)據(jù)以均值值標(biāo)準(zhǔn)差差 () 表示示，統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)處理理采用SSPSSS 166.0統(tǒng)統(tǒng)計(jì)軟件件包，各各指標(biāo)間間比較采采用Biivarriatte法進(jìn)進(jìn)行相關(guān)關(guān)性分析析，分別別采用單單因素方方差分析析、2檢驗(yàn)及及秩和檢檢驗(yàn)，組組間比較較采用配配對(duì)t檢檢

9、驗(yàn)。pp0.05有有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。結(jié)果1、患者者一般資資料8例例患者(其中男男性6例例，女性性2例)入選本本研究，平均年年齡(334.6612.4)歲歲，APPACHHE評(píng)分為為(199.75511.40)，低血血容量性性休克病病因多為為急性失失血及失失液，手手術(shù)止血血治療55例，其其中2例例未能行行外科止止血的患患者死亡亡(表11,圖11)。8例患者者各監(jiān)測(cè)測(cè)時(shí)間點(diǎn)點(diǎn)PtccO2均均低于PPaO22(t=5.1182,p0.0011)，同同時(shí)兩者者之間無(wú)無(wú)相關(guān)性性(r=00.4557,pp=0.1355)；PPtcCCO2與PaaCO22存在顯顯著相關(guān)關(guān)性(r=00.7332,pp0.01；

10、圖2)，同時(shí)時(shí)與乳酸酸顯著相相關(guān)(rr=0.7011,p00.055)。存活患者者達(dá)到液液體復(fù)蘇蘇目標(biāo)后后與達(dá)到到液體復(fù)復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)前比較較，Laac、SScvOO2、PttcO22、PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt均均無(wú)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)差異異。PttcO22，PaaO2-PttcO22，POO2Shuunt有有所降低低，但無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(圖3)。PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt均均與SccvO22顯著負(fù)負(fù)相關(guān)(r=-0.6651和和-0.7311,p均均0.33的危重重病患者者處于休休克狀態(tài)態(tài)，同時(shí)時(shí)低血容容量性休休克患者者的POO2Shuunt較較循環(huán)穩(wěn)穩(wěn)定的患患者

11、明顯顯升高，而且PPO2Shuunt升升高與患患者疾病病嚴(yán)重程程度及預(yù)預(yù)后顯著著相關(guān)5,9。PPO2Shuunt可可能間接接反映的的是組織織氧供需需間的關(guān)關(guān)系，本本研究發(fā)發(fā)現(xiàn)PaaO2-PttcO22及POO2Shuunt與與ScvvO2存存在顯著著相關(guān)性性。同時(shí)時(shí)觀察到到在低血血容量性性休克PPtcOO2與組織織灌注正正相關(guān)低低組高織織灌注越越差，而而PaOO2-PttcO22及PtccO2Shuunt變變化趨勢(shì)勢(shì)與組織織灌注程程度的趨趨勢(shì)相反反，而PPaO22-PttcO22及PtccO2Shuunt越越高，反反映組織織缺氧越越嚴(yán)重，組織灌灌注不足足。仍需需進(jìn)一步步研究證證實(shí)PttcO22

12、及PtccO2Shuunt可可能是反反映低血血容量性性休克的的患者組組織灌注注的指標(biāo)標(biāo)。本研究在在液體復(fù)復(fù)蘇達(dá)到到目標(biāo)前前后兩組組間各參參數(shù)比較較，PttcO22，PaaO2-PttcO22，PttcO22shuunt以以及各血血流動(dòng)力力學(xué)及氧氧合等相相關(guān)指標(biāo)標(biāo)均未存存在統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)差異異，考慮慮觀察的的時(shí)間間間隔不足足夠長(zhǎng)，不足以以引起統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果果變化；同時(shí)目目前病例例數(shù)少，同時(shí)疾疾病的嚴(yán)嚴(yán)重程度度不同未未能繼續(xù)續(xù)進(jìn)行亞亞組及多多因素回回歸分析析模型；死亡與與存活患患者的血血流動(dòng)力力學(xué)及氧氧合變化化趨勢(shì)不同同，均可可能對(duì)研研究結(jié)果果造成不不同的影影響?？傊琍PtcOO2、PaaO2-PttcO

13、22及PttcO22Shuunt均均與低血血容量性性休克的的患者液液體復(fù)蘇蘇過(guò)程中中組織灌灌注情況況存在明明顯的相相關(guān)性，可以反反映組織織的灌注注情況，但PttcO22及PttcO22Shuunt與與組織灌灌注的變變化關(guān)系系有待進(jìn)進(jìn)一步證證實(shí)。參考文獻(xiàn)獻(xiàn)1.Ebberhhardd P,Thee deesiggn,usee, aand ressultts oof ttrannscuutanneouus ccarbbon diooxidde aanallysiis: currrennt aand futturee diirecctioons.Aneesthh Annalgg. 220077.100

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20、aand outtcomme.SShocck.220066.266:4550-4456.表 1 8例例低血容容量性休休克患者者的一般般資料病例性別年齡來(lái)源APACCHE低血容量量性休克克病因手術(shù)治療療原發(fā)病因因控制血管活性性藥物7天內(nèi)死死亡ICU住住院日1男20普外科11麥克爾憩憩室是是是生存82男21急診科9大面積燒燒傷否否否生存193女26婦產(chǎn)科10前置胎盤(pán)盤(pán)是是否生存44男46泌尿外科科19泌尿系結(jié)結(jié)石是是否生存25男52普外科29膽管癌出出血否否是死亡16男47急診科38脾破裂否否是死亡67女33普外科12脾破裂+腹膜后后出血是是否生存108男32血管外科科31股動(dòng)脈破破裂是是是生存3表2 6例存存活低血血容量性性休克液液體復(fù)蘇蘇達(dá)到復(fù)復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)前后各各參數(shù)的的變化復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)達(dá)到前前(n=6)復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)達(dá)到后后(n=6)pHR(次次/分)11177.177199.4447107.3324.53330.5337MBP(mmHHg)81.550114.336383.333111.00940.6229CVP(mmHHg)5.3333.55995.6773.55990.9001PaCOO2(mmmHg)46.22007.000437.99178.55830