臍帶脫垂專題知識(shí)講座

1、臍帶脫垂首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京佑安醫(yī)院婦幼中心產(chǎn)科第1頁(yè)主要內(nèi)容臍帶脫垂的概述病例分析、討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第2頁(yè)臍帶脫垂臍帶脫垂的定義、危害、高危因素臍帶脫垂的識(shí)別及預(yù)防臍帶脫垂的臨床處理第3頁(yè)定義及分類完全性臍帶脫垂：是指胎膜破裂后，臍帶掉出于宮頸口外，仍存在陰道口內(nèi)或掉出陰道口外。頭先露最嚴(yán)重，肩先露最輕。臍帶先露：是指胎膜未破，臍帶位于胎先露前方或一側(cè)，超出先露部前端隱形臍帶脫垂，或隱性臍帶先露：是指臍帶位于先露部側(cè)方、耳前，最低點(diǎn)不超出先露部前方脫垂破膜后；先露未破膜；隱性最低點(diǎn)不超出先露部前方第4頁(yè)第5頁(yè)對(duì)母兒危害孕婦：增加剖宮產(chǎn)率緊急搶救常采取手術(shù)產(chǎn)，增加了母親感染、損傷機(jī)會(huì)胎兒：胎兒窘迫

2、、窒息死亡臍帶受壓/臍動(dòng)脈痙攣，血液循環(huán)受阻，胎兒缺氧 低氧血癥 部分受阻，5分鐘內(nèi)緩解，胎兒完全無(wú)影響 部分受阻5分鐘以上，或完全阻斷5分鐘，胎兒中樞神經(jīng)受損或死亡第6頁(yè)高危原因一般因素經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)；2500g胎兒先天畸形臀先露；胎先露未銜接；胎盤低置胎產(chǎn)式不正（橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式及位置不穩(wěn)定）雙胎之第二個(gè)胎兒羊水過(guò)多、臍帶過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)科干預(yù)因素先露高浮時(shí)人工破膜破膜后的陰道操作分娩過(guò)程中的外倒轉(zhuǎn)術(shù)內(nèi)倒轉(zhuǎn)藥物性引產(chǎn)大號(hào)球囊導(dǎo)管引產(chǎn)（180ml水）內(nèi)置監(jiān)測(cè)探頭第7頁(yè)部分高危原因解讀產(chǎn)科干預(yù)會(huì)增加臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)妨礙先露于骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道緊密銜接，從而引發(fā)臍帶脫垂，合并破膜則增加臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)。球囊引產(chǎn)注水180m

3、l會(huì)顯著增加臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為臍帶異常（臍帶真結(jié)、膠質(zhì)臍帶、單臍動(dòng)脈）與臍帶脫垂相關(guān)。前列腺素類誘導(dǎo)分娩不會(huì)引發(fā)臍帶脫垂。第8頁(yè)臍帶脫垂產(chǎn)前檢驗(yàn)常規(guī)超聲檢驗(yàn)缺乏敏感性及特異性不能用來(lái)預(yù)測(cè)但足月時(shí)為臀先露且選擇陰道試產(chǎn)，可選擇性行超聲檢驗(yàn)，探查是否存在臍帶先露或臍帶脫垂。第9頁(yè)臍帶脫垂識(shí)別臍帶完全脫垂，掉出陰道口外，肉眼可見(jiàn)臨產(chǎn)后行胎心監(jiān)護(hù)，宮縮時(shí)胎心率減慢，間歇時(shí)恢復(fù)遲緩或不規(guī)則，改變體位后，胎心率顯著好轉(zhuǎn)，應(yīng)可疑隱形臍帶脫垂，可做超聲多普勒檢驗(yàn)，如在胎頭旁側(cè)或先露部找到臍血流聲像圖，可確定診療破膜后，胎心率突然變慢，臍帶脫垂可能性很大，應(yīng)馬上肛查或陰查，發(fā)覺(jué)宮口有博動(dòng)狀條索物即為臍帶

4、脫垂第10頁(yè)臍帶脫垂判別母體原因：最常見(jiàn)為低血壓，尤其是脊髓麻醉后孕婦胎兒原因：前置血管、胎盤早剝、子宮破裂第11頁(yè)臍帶脫垂預(yù)防（一）胎產(chǎn)式異常孕婦可在妊娠37周后入院,假如出現(xiàn)分娩先兆或懷疑出現(xiàn)胎膜破裂時(shí),應(yīng)視為緊急情況緊急處理。胎先露為非頭先露以及出現(xiàn)未足月胎膜早破(PPROM)孕婦均提議入院治療。因在胎膜破裂情況下存在胎先露上浮以及臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)孕婦進(jìn)行陰道檢驗(yàn)或其它產(chǎn)科干預(yù)時(shí),不能隨意上推胎頭。第12頁(yè)臍帶脫垂預(yù)防（二）如果胎先露未固定或者位置較高時(shí),應(yīng)盡可能防止人工破膜,不過(guò)假如必須人工高位破膜時(shí),則需在可實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)情況下進(jìn)行操作。（引產(chǎn)前，評(píng)定先露是否銜接；頭高時(shí)防止破膜

5、）如果進(jìn)行陰道檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)臍帶低于胎先露,則應(yīng)防止人工破膜。在分娩過(guò)程中確診臍帶先露后, 應(yīng)盡快實(shí)施剖宮產(chǎn)。第13頁(yè)可疑臍帶脫垂檢驗(yàn)時(shí)機(jī)因風(fēng)險(xiǎn)原因造成胎膜自發(fā)性破裂后或者在陰道分娩過(guò)程中,每次陰道檢驗(yàn)均應(yīng)排除臍帶脫垂。除了按照國(guó)際指南所要求在分娩期監(jiān)測(cè)胎心率外,還應(yīng)在分娩過(guò)程中每次陰道檢驗(yàn)后以及自發(fā)性胎膜破裂后監(jiān)測(cè)胎心率,以排除臍帶脫垂。如果出現(xiàn)胎心率異常,應(yīng)懷疑是否存在臍帶脫垂,尤其是胎心率異常是在胎膜破裂(不論是自發(fā)性胎膜破裂或人工破膜)很快后發(fā)生,應(yīng)高度警覺(jué)臍帶脫垂存在。懷疑存在臍帶脫垂時(shí)應(yīng)行窺器和(或)陰道指檢確診。發(fā)生自發(fā)性胎膜破裂情況下,假如胎心率監(jiān)測(cè)正常且不存在臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)原因時(shí)，不

6、提議進(jìn)行常規(guī)陰道檢驗(yàn)。（查？不查？）第14頁(yè)臍帶脫垂處理標(biāo)準(zhǔn)胎兒存活，胎心尚好，盡快娩出胎兒；宮口未開(kāi)全者需行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)前處理：產(chǎn)婦：吸氧，頭低臀高。術(shù)者：用手將胎先露部推至骨盆入口以上，減輕臍帶受壓；手保持在陰道內(nèi)，使胎先露部不能再下降，消除臍帶受壓；脫出臍帶消毒后回納至陰道內(nèi)；抑制宮縮；降低搬動(dòng)，即刻產(chǎn)房?jī)?nèi)手術(shù)；準(zhǔn)備新生兒搶救。陰道分娩：宮口開(kāi)全，胎心尚好，頭已入盆，產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)；臀先露行臀牽引術(shù)；肩先露時(shí)，行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位+臀牽引術(shù)；如為初產(chǎn)婦，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。臍帶搏動(dòng)停頓，胎心音消失，等候自然分娩或碎胎術(shù)。臍帶回納法：僅在無(wú)剖宮產(chǎn)條件下采取。回納過(guò)程中，臍帶受到刺激，加重收縮，加重胎兒宮內(nèi)

7、缺氧，易致死亡。第15頁(yè)分娩前處理(1)孕婦宮口開(kāi)全前,確診發(fā)生了臍帶脫垂,應(yīng)馬上通知助手（呼救）,做好剖宮產(chǎn)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。(2)不提議為了延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,人工改變位于胎先露前方脫垂臍帶位置(脫垂臍帶還納術(shù))。(3)為了預(yù)防血管痙攣發(fā)生,應(yīng)盡可能降低對(duì)陰道外脫垂臍帶操作。(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提升胎先露位置可預(yù)防臍帶壓迫。第16頁(yè)分娩前處理5) 臍帶壓迫也能夠經(jīng)過(guò)孕婦采取膝胸位或左側(cè)臥位 (同時(shí)保持頭朝下,將枕頭放于左髖部下)來(lái)預(yù)防。6)假如為預(yù)防臍帶壓迫而進(jìn)行相關(guān)操作后, 胎心率連續(xù)性異常,尤其是因各種情況引發(fā)分娩延遲時(shí),在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)應(yīng)行保胎治療。特布他林7)盡管在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程

8、中,上述操作存在潛在益處,但應(yīng)確保其不會(huì)造成無(wú)須要分娩拖延。第17頁(yè)分娩時(shí)處理關(guān)鍵點(diǎn)(1)假如不能很快陰道分娩,提議選擇剖宮產(chǎn),以防胎兒發(fā)生缺氧性酸中毒。-馬上終止妊娠(2)假如被確診為臍帶脫垂,且存在可疑性或病理性胎心率異常,應(yīng)列為“類剖宮產(chǎn)”(直接威脅到產(chǎn)婦或胎兒生命時(shí)為類剖宮產(chǎn)),爭(zhēng)取在30 min內(nèi)娩出胎兒。-快，技術(shù)熟練醫(yī)生(3)孕婦確診發(fā)生臍帶脫垂,胎心率正常, 不過(guò)必須行連續(xù)性胎心率監(jiān)測(cè),應(yīng)列為“類剖宮產(chǎn)”(危及產(chǎn)婦或胎兒安全,但并不造成直接生命威脅時(shí)為類剖宮產(chǎn)），如果胎心率或?qū)m縮異常,則應(yīng)考慮將類剖宮產(chǎn)改為類剖宮產(chǎn)。(4) 應(yīng)與麻醉醫(yī)生商討最適宜麻醉方式,盡可能與經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)

9、生討論后進(jìn)行局部麻醉。-全麻風(fēng)險(xiǎn)大，首選局麻第18頁(yè)分娩時(shí)處理關(guān)鍵點(diǎn)(5)假如宮口開(kāi)全,預(yù)計(jì)能夠快速、安全陰道分娩者,可嘗試陰道分娩,不過(guò)必須使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范技術(shù),注意盡可能預(yù)防對(duì)臍帶壓迫。-技術(shù)熟練醫(yī)生(6)在一些特殊情況下 (比如對(duì)雙胞胎第二個(gè)胎兒進(jìn)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)后)提議使用臀牽引術(shù)。-臀位臍帶壓力小(7)提議有非常熟悉新生兒復(fù)蘇操作醫(yī)務(wù)人員參加整個(gè)分娩過(guò)程。(8)采集配對(duì)臍血樣本進(jìn)行pH及剩下堿測(cè)定。臍血血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)缺氧缺血性腦損傷第19頁(yè)院外臍帶脫垂處理(1)假如孕婦在家中分娩或在沒(méi)有剖宮產(chǎn)設(shè)施醫(yī)院進(jìn)行分娩,或在小區(qū)醫(yī)院分娩時(shí),助產(chǎn)士應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。(2) 假如發(fā)覺(jué)臍帶脫垂時(shí),應(yīng)

10、電話通知其在等候送入醫(yī)院過(guò)程中需保持膝胸臥位。(3)在搶救車上,孕婦使用膝胸臥位可能存在潛在不安全隱患,提議使用Sims體位(左側(cè)臥位,枕頭置于左髖下)。 (4)除非是有經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行陰道檢驗(yàn)后,認(rèn)為孕婦即將自然臨產(chǎn)外，其余全部發(fā)生臍帶脫垂孕婦均應(yīng)轉(zhuǎn)入就近上級(jí)醫(yī)院。(5)在轉(zhuǎn)院過(guò)程中,應(yīng)使用人工或膀胱充盈等操作以提升胎先露, 提議小區(qū)助產(chǎn)士隨身攜帶導(dǎo)尿管以及輸液相關(guān)工具。(6)為了預(yù)防血管痙攣發(fā)生,應(yīng)盡可能降低對(duì)陰道外脫垂臍帶操作。第20頁(yè)臍帶脫垂時(shí)DCC使用DCC：延遲臍帶結(jié)扎(delayed cord clamping） 胎兒出生后無(wú)顯著異常, 應(yīng)考慮DCC。 假如胎兒出生后情況不理想,

11、應(yīng)在DCC前馬上實(shí)施新生兒復(fù)蘇。DCC到達(dá)3 min能夠使因貧血而輸血風(fēng)險(xiǎn)降低、循環(huán)穩(wěn)定性更加好、心室內(nèi)出血(全部分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)降低以及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率降低,不過(guò)新生兒死亡或者嚴(yán)重心室內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異。英國(guó)新生兒復(fù)蘇指南()指出對(duì)于沒(méi)有顯著異常胎兒而言,推薦在胎兒完整分娩后,臍帶結(jié)扎時(shí)間最少延遲1 min。DCC也一樣適合用于大多數(shù)早產(chǎn)兒第21頁(yè)處理流程臍帶脫垂馬上終止妊娠陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)胎監(jiān)正常胎監(jiān)異常I類剖宮產(chǎn)II類剖宮產(chǎn)連續(xù)胎監(jiān)胎心或?qū)m縮異常30分鐘內(nèi)娩出胎兒臍帶脫垂搶救處理辦法：解除臍帶受壓、縮短DDI呼叫，手推胎先露胎監(jiān)正常陰道產(chǎn)胎監(jiān)異常陰道自然產(chǎn)短期分娩無(wú)法短期分娩腰麻局麻全

12、麻連續(xù)胎監(jiān)第22頁(yè) Live Case第23頁(yè)病例匯報(bào)姓名：趙X 年紀(jì)：30歲性別：女 職業(yè)：職員入院日期：-04-27 4時(shí)主訴：停經(jīng)10月，伴促甲狀腺素增高第24頁(yè)現(xiàn)病史末次月經(jīng)-7-6，經(jīng)早期B超推算預(yù)產(chǎn)期-4-27。乙肝五項(xiàng)：1、4、5陽(yáng)性，HBV-DNA100IU/ml未行抗病毒治療，孕晚期復(fù)查 HBV-DNA100IU/ml。無(wú)創(chuàng)DNA低風(fēng)險(xiǎn)，OGTT正常。孕8周B超提醒左卵巢與子宮之間大小約1.7*1.7*1.1cm低回聲，考慮考慮闊韌帶肌瘤。后復(fù)查B超未提醒。孕12+周XX區(qū)人民醫(yī)院TSH4.99 uIU/mL，孕期5個(gè)月外院診療甲狀腺功效減退口服優(yōu)甲樂(lè)治療，孕晚期復(fù)查TSH2

13、.5618 uIU/mL。孕中晚期大致平順。4-27日早晨孕40周，無(wú)下腹痛，無(wú)明道流水及陰道流血收入病房。第25頁(yè)入院查體普通情況好，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，雙下肢水腫（-）。產(chǎn)科檢驗(yàn)：宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎心140次/分，無(wú)宮縮。預(yù)計(jì)胎兒體重3300g。肛查：骨盆中下段徑線正常，宮頸居中，質(zhì)中，消40%，宮口未開(kāi)，先露S-3，宮頸評(píng)分3分。第26頁(yè)入院化驗(yàn)檢驗(yàn)乙肝五項(xiàng)：1、4、5陽(yáng)性， HBV-DNA100IU/ml。彩超血管檢驗(yàn)（我院，-04-27）單活胎（頭位）BPD：96mm，HC：330 mm，F(xiàn)L：77mm，AC：345mm，胎心率：137次/

14、分，A/B=2.4，羊水：右上=43mm，右下=49mm，左上=59mm，左下=42mm，胎盤：右前壁，胎盤：II級(jí)。胎兒頸部可見(jiàn)U型壓跡。第27頁(yè)入院診療妊娠期甲狀腺功效減退 甲狀腺囊腫 子宮右側(cè)闊韌帯肌瘤 G1P0G40WLOA HBV攜帶第28頁(yè)診療過(guò)程-04-28 15：00-4-29 9：05-4-29 9：25-4-29 10：20-4-29 10：40消毒內(nèi)診：宮頸居中質(zhì)中，消40%，宮口末開(kāi)，先露S-3，宮頸評(píng)分3分，宮頸水囊軟化宮頸治療。取出宮頸水囊，并行人工破水，羊水清，量多，遲緩放羊水，量約200ml胎心145次分，抬高臀部并予胎心監(jiān)護(hù)，9:20提醒胎心慢，最低至74bp

15、m，馬上子吸氧。陰道檢驗(yàn)未及異常，囑側(cè)臥位。胎心恢復(fù)正常，因患者宮縮時(shí)陰道流出羊水量多，故連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)提醒頻繁早期減速及變異減速，宮縮后胎心可恢復(fù)。再次出現(xiàn)早減，最低達(dá)80次/分，連續(xù)約1分鐘，考慮頻早減及變異減速，且加重，向患者交代病情，提議急診手術(shù)。胎心突然下降至60-80bpm，不能恢復(fù)，即刻行陰道檢驗(yàn)，陰道內(nèi)可及無(wú)博動(dòng)狀臍帶，考慮血流受阻臍帶脫垂，馬上開(kāi)啟快速反應(yīng)團(tuán)體，于產(chǎn)房急診手術(shù)，馬上通知醫(yī)務(wù)部、科主任、手術(shù)室、新生兒科馬上到場(chǎng)，于陰道內(nèi)手托胎頭預(yù)防臍帶受壓。第29頁(yè)9：20-9：309：30-9：409：50-10：0010：00-10：1010:10-10：2010：30

16、-10：40 10:40 臍帶受壓10:45 內(nèi)診發(fā)覺(jué)臍帶脫垂10:46 開(kāi)始開(kāi)啟快速反應(yīng)團(tuán)體10:58 開(kāi)皮 11:01 全麻開(kāi)始 11:02 胎兒出生 12:05 手術(shù)結(jié)束抓住 DDI-22min爭(zhēng)取 more golden time Save fetal life第30頁(yè)術(shù)中情況-04-29 10：58至-04-29 12:05急診在產(chǎn)房全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中于11：02以LOA娩出一女活要，距臍帶根部25cm處可見(jiàn)臍帶真結(jié)，新生兒生后阿氏評(píng)分2-7-9，體重3500g，切口處可見(jiàn)胎盤下緣，子宮收縮欠佳，卡貝縮宮素10IU入壺靜點(diǎn)，麥角新堿0.2mg宮體注射促進(jìn)子宮收縮

17、。術(shù)中尿量約100ml，術(shù)中出血550m，術(shù)中補(bǔ)液750m，術(shù)后尿管導(dǎo)出清亮尿液150ml，留置導(dǎo)尿。第31頁(yè)術(shù)后診療急性胎兒宮內(nèi)窘迫 新生兒重度窒息 臍帶脫垂 臍帯真結(jié) 胎盤低置 G1P1G40+2WLOA剖宮產(chǎn)一活女嬰 妊娠期甲狀腺功效減退 甲狀腺囊腫 HBV攜帶第32頁(yè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第33頁(yè)1、引產(chǎn)指征？2、引產(chǎn)時(shí)間？3、引產(chǎn)方法？4、破水后胎心異常觀察時(shí)我們還應(yīng)做些？-avoid the accident5、減輕臍帶受壓？-我們應(yīng)該做什么？6、縮短DDI/DDT (diagnosis delivery interval/time)，胎兒黃金時(shí)刻我們耽擱什么?7 快速反應(yīng)團(tuán)體：產(chǎn)科、麻醉科、新

18、生兒演練怎樣？8、產(chǎn)科生死時(shí)速手術(shù)-有哪些？9、 I 類剖宮產(chǎn)我們能否完成？-無(wú)損傷無(wú)感染完成10、這類事件還會(huì)發(fā)生，下一次-我會(huì)不會(huì)做更加好，而不是靠運(yùn)氣第34頁(yè)序號(hào)孕周產(chǎn)次高危原因引產(chǎn)破膜時(shí)間/方式胎先露/位置胎心監(jiān)護(hù)異常情況臍帶脫垂類型羊水情況最低胎心/恢復(fù)分娩地點(diǎn)/方式產(chǎn)后出血DDI新生兒結(jié)局新生兒體重140+11/0無(wú)無(wú)無(wú)頭平直隱性先露III度140手術(shù)室/剖180存活3350238+21/0初產(chǎn)臀位（單足）無(wú)同時(shí)/自然足完全性脫垂II度50-70/可恢復(fù)產(chǎn)房/臀牽引40021重度窒息/存活3200339+11/0初產(chǎn)頭浮無(wú)2小時(shí)前/自然破膜頭/浮隱性脫垂清140手術(shù)室/剖2601,23存活3350440+11/0巨大兒人工破膜同時(shí)/人工破膜頭/7 cm,S-1隱性脫垂清正常手術(shù)室/剖15020存活4100541+34/1巨大兒催引同時(shí)/人工破膜頭/3cm可變減臍帶脫垂清152手術(shù)室/剖26050存活4100640+62/0無(wú)無(wú)無(wú)頭隱性先露II度正常手術(shù)室/剖(巨大兒為指征剖)200存活3350736+52/0雙胎之二催引+自然破膜15分鐘/自然破膜頭臍帶脫垂清58產(chǎn)房/胎吸50025重度窒