如何辨治冠心病

1、如何辨治冠心病內(nèi)容提要冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性的簡稱。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久并大手術(shù)失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡(luò)、心經(jīng)而發(fā)玻有時為七情除喜外、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)玻氣虛是發(fā)病的基矗心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補虛，常用人參，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補氣，“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)的說法。提出“痛不可補氣，但心痛亦可補。并將補氣法應(yīng)用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。心肌堵塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機

2、能和內(nèi)環(huán)境，且對結(jié)代脈心律失常、喘證心衰、厥脫證心源性性休克及低血壓狀態(tài)等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈，防止了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西藥度冷盯嗎啡、防止度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心玻傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證那么很早便有記載。如在公元前五世紀.我國最早的醫(yī)學(xué)蓍作黃帝內(nèi)經(jīng)就有較詳細的描繪。素問、臟氣法時論云“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛。靈樞、厥病篇指出：“真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚、旦發(fā)夕死

3、、夕發(fā)旦死。素問、厥論云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治等這些記載，描繪了心絞痛、心肌堵塞的疼痛部位，放謝方向，預(yù)后估計，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對心絞痛、心肌堵塞的最早記載，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描繪。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴重性。東漢張機在金匱要略談到胸痹心痛短氣病脈證治時，提出病機和脈象以“陽微陰弦等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣，“心痛徹背，并指出胸痹緩急,即心痛有時緩和，有時劇急的發(fā)病特點。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。隋巢元方在其諸病源候論中對本證的認識又有進一步開展。巢氏認為“心脖可有的痛證候，心痛又有虛實兩大類，

4、并指出臨床上有“久心脖證侯，傷于正經(jīng)者病重難治。該書記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者，久心痛候稱，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，那么朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥。在病機的闡發(fā)上，較仲景又有所進步。宋朝時，嚴用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛九種，包括心臟疾并胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對心痛,心絞痛的分類,可見早在宋朝時,已對心痛有了詳細的分類和全面的認識。元朝朱丹溪在丹溪心法對心腹痛亦有詳細的描繪，

5、并提出“諸痛不可補氣。“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術(shù)。的治法之忌。明朝時期，對心痛的辨證更為細膩。并對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對心痛、真心痛等的成因和治療有了進一步闡述。以上是歷代先賢對本病的部份闡述，通過復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機與以下因素有關(guān)：一六淫犯心，但主要為風(fēng)寒。通過臨床觀察，部份病例有淋雨、感風(fēng)寒病史，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)，受內(nèi)因，外因作用而發(fā)心痛心絞痛。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡(luò)，濕性凝滯、阻遏氣機，損傷陽氣，久那么亦可成心痛心絞痛，甚

6、那么成真心痛，另燥邪常傷陰，假設(shè)心陰受損，心脈失養(yǎng)而成的心痛。二七情內(nèi)傷，七情除喜外，皆令心氣郁結(jié)而發(fā)心痛。長期七情內(nèi)七情過傷，憂思惱怒，心肝之血郁滯，血脈運行不暢，久那么可致心痛。又激，是誘發(fā)心痛、真心痛的主要原因之一。三飲食不節(jié)，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃，聚濕生痰，上犯心胸經(jīng)絡(luò)，清陽不展，氣機不暢，心脈閉阻，遂致心痛、真心痛發(fā)作，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食高膽固醇致動脈硬化的機理似乎一樣。四久并大手術(shù)、失血、厥脫證之后，勞倦內(nèi)傷，傷及元氣、心氣;心氣虛，煽動乏力，血行滯阻而成心痛。在搶救重病時，?？梢娬T發(fā)心痛，即心絞痛、心肌堵塞致循環(huán)衰竭而成惡性循環(huán)。失血、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損，心脈失于

7、濡養(yǎng)而成心痛。五年老體弱，臟器虛損致心陰、心陽缺乏，心脈瘀滯而成玻如腎陽缺乏，不能鼓舞、溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈而成心痛，即是張機“陽徽陰弦之謂,亦是心痛的重要痛機之一?？傊谛牟⌒慕g痛、心肌堵塞的病因，歸納起來有本虛，可分為陰、陽、氣、血虛；實邪為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。亦即心臟陰陽氣血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心經(jīng)或心絡(luò)而發(fā)玻部份為七情、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟器虧損的影響而發(fā)生心絞痛，心肌堵塞。部份在無誘因安靜休息時發(fā)作心痛，筆者認為是心經(jīng)、心絡(luò)的內(nèi)環(huán)境已很差，即氣虛、氣滯、痰瘀重，不待誘因即可發(fā)痛，臨床為難治。一、心絞痛的辨治體會證候一、癥憂：

8、心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當(dāng)于胸骨中下段，胸膺那么包括了心前區(qū)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見和少數(shù)胸骨的下段或上腹部認識根本上是一致的。心痛的性質(zhì)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有記述及悶痛、刺痛、絞痛、灼痛之別。疼痛位于不典型部位如劍突下、下腹部、咽喉部等，這些部位與心無直接關(guān)系，但是通過經(jīng)絡(luò)與手少陰心經(jīng)，手厥心包經(jīng)相連，向背部放射那么是手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的流注。足少陰腎經(jīng)“其支者，以肺出，絡(luò)心，即腎氣從背而上治于心的緣故。二舌脈脈象：金匱要略指出“陽微陰弦，即胸痹而痛“陽微指正氣虛，上焦心陽氣缺乏，指寸口脈微或浮取微弱，“陰弦指邪氣實，為不通，不通那么痛，指尺脈弦或

9、沉取見弦脈，指下焦陰盛。臨床上脈象多見弦脈且弦脈部位多在寸尺脈，徽脈、沉細、滑數(shù)、結(jié)代、澀脈等。舌象：氣滯血瘀者多見淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見淡胖，舌邊有齒印，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯、胸陽不宣或由氣血缺乏，心脈失養(yǎng)所致者，舌多淡、苔白或白膩。三辨胸痛的性質(zhì)悶痛：為臨床最常見，悶重于痛，多與氣滯，痰濁和心氣缺乏有關(guān)，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發(fā)。刺痛：固定不移，多為瘀血引起。絞痛：疼痛如絞，遇寒那么了，得冷那么劇，常為陰寒內(nèi)盛，乘于陽位。灼痛：由熾熱所致，有火邪犯心，陰虛內(nèi)熱和濕郁化熱之別。根據(jù)病史、疼痛的性質(zhì)，察色按脈，分清陰陽、虛實、寒熱、表理。是本臟自病

10、或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發(fā)，經(jīng)筆者多年臨床觀察，本病以虛實挾雜者多，且虛多于實。在“扶正祛邪原那么指導(dǎo)下，先切除誘發(fā)、加重的因素，根治本身的病患。祛邪以活血化瘀，溫通心陽，豁痰通絡(luò)，理氣寬胸，化濕通絡(luò)，去除痰熱為主。活血化瘀有血府逐瘀湯，藥物有田七、丹參、紅花、川芎等。溫通心陽有附子苡米散，藥物有石菖、桂枝、附子、蘇子、霍香等?；硖低ńj(luò)有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡(luò)、法夏、川貝、蒼術(shù)等。理氣寬胸有四逆散等，藥物有香附、瓜萎、枳殼等。化濕通絡(luò)可用平胃散或二陳湯加霍香、佩蘭等。去除痰熱，方用小陷胸湯，黃連溫膽湯等。補虛主要是補陰、補陽補腎、補氣、補血、補肝腎。經(jīng)多年臨床觀察和辨治，心

11、絞痛以虛為主，虛多實少，且以氣虛，陽虛為主，氣虛貫穿整個心病的任何證型，因血運行賴氣的推動，任何血液、氣機的停滯不通，雖有自身的病變，但與心氣、元氣的推動無力有關(guān)。筆者通過臨床，將參用于各種癥型，收到滿意的效果，氣虛者重用補氣藥，無氣虛癥者，輕用補氣藥。補氣藥中，參勝于北芪、參尤的長白山野山參、高麗參、美國野山花旗參為佳，次者為移山參，再者為邊參、紅參、曬參。野山參有大補元氣作用，故效最正確。這改變的朱丹溪于丹溪心法中言：“痛甚者脈必伏，用附子之類，不可用參術(shù)“諸痛不可補氣的治法之忌。參照臨床及中山醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院丘瑞香等報告人參對老年冠心病腎虛患者性激素雙向調(diào)節(jié)的研究，經(jīng)幾十例心絞痛患者治

12、療的臨床觀察，用了人參，生脈散未見加重了病情，反而見病癥有所好轉(zhuǎn)，這可能是冠心病引起痛者，為經(jīng)氣絡(luò)脈不通，人參有補益元氣、心氣的作用，使氣血的運行增力，部份痰濁瘀滯在氣運行有力推動下得到暢通。故提出改變傳統(tǒng)諸痛不可補氣，痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術(shù)的治法之忌為心痛亦可補氣，用參、術(shù)。中醫(yī)認為陽統(tǒng)于陰，心本于腎，腎又為脈之根，氣之根，所以補法以補腎入手。補陰常用生脈散、杞菊地黃丸，藥物可選用龜板、熟地等；補陽可選用灸甘草湯，右歸飲，同時要做到“補陰顧陽，補陽護陰，陰陽兼顧的藥物如山萸肉，菟絲子、淫羊霍、五味子等。補陽護陰的藥物如當(dāng)歸、熟地、杞子、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽兩補的作用。補腎陽以鹿茸尤佳，肉桂亦可，溫陽以附子、桂枝。在補腎時，筆者常據(jù)心腎陰陽互相關(guān)系的情況，選用交泰丸交通心腎，并調(diào)節(jié)肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽得已交通而到達平衡。合并血虛者，可用八珍湯加澤蘭、益母草。虛那么補其母，說明補養(yǎng)肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥