抗病毒藥專題知識(shí)培訓(xùn)

1、抗病毒藥品和抗真菌藥1第1頁內(nèi)容提要熟悉慣用抗病毒藥和抗真菌藥藥名、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)了解抗病毒藥和抗真菌藥作用機(jī)制，抗真菌藥類別2第2頁病毒主要由核酸和蛋白質(zhì)外殼組成，是介于生命和非生命之間一個(gè)物質(zhì)形式，由一個(gè)或多個(gè)核酸分子（DNA或RNA）組成基因組，其外面有一層蛋白或脂蛋白保護(hù)性外殼。有些病毒有囊膜和刺突，如流感病毒。病毒是最微小，結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單一類非細(xì)胞型微生物，而且，病毒沒有完整細(xì)胞結(jié)構(gòu)，只能依靠寄生在人或動(dòng)物甚至植物體內(nèi)來維持生命。 病毒簡(jiǎn)介3第3頁 病毒，是一類不具細(xì)胞結(jié)構(gòu)，含有遺傳、復(fù)制等生命特征微生物。 4第4頁病毒形態(tài)球狀病毒；桿狀病毒；磚形病毒；冠狀病毒；絲狀病

2、毒鏈狀病毒等 5第5頁6第6頁艾滋病病毒7第7頁迄今，全世界已發(fā)覺病毒超出3000種,而且新病毒還在不停被發(fā)覺。8月在巴黎召開世界病毒學(xué)大會(huì)上,由國(guó)際病毒分類委員會(huì)提出第7份匯報(bào)收錄了3600各種病毒,其中使人類致病病毒有1200各種，分為29個(gè)科，7個(gè)亞科，53個(gè)屬。8第8頁對(duì)病毒性疾病治療至今仍缺乏專屬性強(qiáng)藥品。臨床上慣用藥品主要有以下幾類：抑制病毒復(fù)制抗病毒藥增強(qiáng)機(jī)體免疫功效免疫調(diào)整劑針對(duì)臨床癥狀止咳、鎮(zhèn)痛、解熱和消炎等治療藥預(yù)防繼發(fā)感染抗感染藥預(yù)防病毒感染疫苗及阻斷病毒傳輸消毒藥等。9第9頁 抗病毒藥在某種意義上說只是病毒抑制劑，不能直接殺滅病毒和破壞病毒體，不然也會(huì)損傷宿主細(xì)胞?？共?/p>

3、毒藥作用在于抑制病毒繁殖，使宿主免疫系統(tǒng)抵抗病毒侵襲，修復(fù)被破壞組織，或者緩解病情使之不出現(xiàn)臨床癥狀。至今，一些病毒性疾病如脊髓灰質(zhì)炎和狂犬病還沒有抗病毒治療藥，只能靠疫苗預(yù)防，一旦錯(cuò)過防疫期，后果十分嚴(yán)重。10第10頁主要用于單純皰疹病毒（HSV）所致各種感染為治療HSV腦炎首選藥品還可用于帶狀皰疹、人類皰疹病毒及免疫缺點(diǎn)者并發(fā)水痘等感染。局部?jī)H用于皮膚，阿昔洛韋皮膚吸收較少?！九R床應(yīng)用】1.單純皰疹病毒感染：用于生殖器皰疹病毒感染初發(fā)和復(fù)發(fā)病例 。2.帶狀皰疹：用于免疫功效正常者帶狀皰疹和免疫缺點(diǎn)者輕癥病例治療。 3.免疫缺點(diǎn)者水痘治療。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、嗜睡、發(fā)燒、靜脈炎。請(qǐng)看

4、視頻：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)警示 阿昔洛韋（Aciclovir，無環(huán)鳥苷，Zivirax）基本藥品11第11頁12第12頁過分勞累易染帶狀皰疹天氣時(shí)冷時(shí)熱，缺乏戶外運(yùn)動(dòng)上班族免疫力下降，尤其是過分勞累人，極易感染一系列病毒性皮膚病，其中帶狀皰疹感染概率更高。帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引發(fā)急性感染性皮膚病，人是這一個(gè)疾病唯一宿主。病毒經(jīng)呼吸道黏膜進(jìn)入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒可長(zhǎng)久潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。預(yù)防該疾病，要保持生活有規(guī)律，切忌過分疲勞，少喝酒，多睡覺，多做運(yùn)動(dòng)。身體或心理壓力大時(shí)候，體內(nèi)病毒就輕易被激活。氣候干燥時(shí)要注意多補(bǔ)充水

5、分，多食用蔬菜和水果，多攝入維生素C。如被感染，則需要接收抗病毒治療，可選取阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋等抗病毒藥品。治療一定要早，最好是在發(fā)病3天內(nèi)治療，假如拖時(shí)間長(zhǎng)，病毒對(duì)神經(jīng)損害就會(huì)讓病人恢復(fù)得不完全，即使病毒全部去除，也可能會(huì)留下疼痛后遺癥，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛。13第13頁更昔洛韋類似于阿昔洛韋不一樣：對(duì)巨細(xì)胞病毒抑制作用比阿昔洛韋強(qiáng)100倍不良反應(yīng)：骨髓抑制、潛在致癌用途：危及生命器官移植 嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒感染14第14頁【藥理作用】 抑制各種RNA、DNA病毒復(fù)制。廣譜：甲、乙型流感，腎綜合征出血熱、呼吸道合胞病毒肺炎、支氣管炎、急性甲丙型肝炎不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有貧血、乏力等，停

6、藥后即消失。胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、心臟損壞、可逆性貧血、致畸【臨床應(yīng)用】 幼兒呼吸道合胞病毒肺炎。甲型、乙型流感和副流感病毒感染。流行性出血熱。單純皰疹。麻疹、腮腺炎、水痘、帶狀皰疹等。 本品口服聯(lián)合干擾素a-2b可用于治療慢性丙型肝炎治療利巴韋林（病毒唑，Ribavirin, Virazole）基本藥品15第15頁【注意事項(xiàng) 】 1有嚴(yán)重貧血、肝功效異常者慎用。 2. 對(duì)診療干擾：口服本品后引發(fā)血膽紅素增高者可高達(dá)25%。大劑量可引發(fā)血紅蛋白量下降。 3. 盡早用藥。呼吸道合胞病毒性肺炎病初3日內(nèi)給藥普通有效。 4. 長(zhǎng)久或大劑量服用對(duì)肝功效、血象有不良反應(yīng)。 利巴韋林（病毒唑，Ribav

7、irin, Virazole）16第16頁查閱食藥監(jiān)官網(wǎng)”國(guó)產(chǎn)藥品” “利巴韋林”，共有795條統(tǒng)計(jì)：利巴韋林葡萄糖注射液”55 條、”利巴韋林氯化鈉注射液”13條、“利巴韋林注射液”271條、”注射用利巴韋林”14條“利巴韋林片”178條、利巴韋林含片”119條 、利巴韋林分散片” 6條、”利巴韋林顆?！?22 條、 “利巴韋林泡騰顆粒” 6條、 “利巴韋林膠囊” 6條利巴韋林滴眼液59條利巴韋林滴鼻液”17條、利巴韋林氣霧劑”1條、利巴韋林噴劑” 2條、利巴韋林噴霧劑”2條17第17頁18第18頁“藥兒園” 請(qǐng)看視頻19第19頁阿糖腺苷（ Vidarabine ）【藥理作用】廣譜抗病毒活性

8、。對(duì)皰疹病毒及帶狀皰疹病毒作用最強(qiáng)，對(duì)水痘帶狀皰疹病毒、牛痘病毒、乙肝病毒次之，對(duì)腺病毒、偽狂犬病毒和一些RNA腫瘤病毒有效。對(duì)大多數(shù)RNA病毒無效。 【臨床應(yīng)用】有抗單純皰疹病毒HSV1和HSV2作用，用以治療單純皰疹病毒性腦炎，也用于治療免疫抑制病人帶狀皰疹和水痘感染。但對(duì)巨細(xì)胞病毒則無效。 【不良反應(yīng)】 1.可見注射部位疼痛。 2.本品不可皮下注射和肌內(nèi)注射，有腦水腫及肝腎功效不良者慎用。20第20頁阿糖腺苷與阿糖胞苷阿糖腺苷是抗病毒藥,含有廣譜抗病毒活性。反抗皰疹病毒及帶狀皰疹病毒作用最強(qiáng),對(duì)水痘帶狀皰疹病毒、牛痘病毒、乙肝病毒次之。阿糖胞苷是抗癌藥,主要用于治療急性白血病,對(duì)惡性淋巴

9、瘤、肺癌、消化道癌、頭部癌癥等有一定療效。消心痛與消炎痛 消心痛為抗心絞痛藥,屬處方藥 。消炎痛為抗炎鎮(zhèn)痛藥,有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎功效,可用于急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等情況。21第21頁奧司他韋（Oseltamivir、達(dá)菲 ）【藥理作用】主要經(jīng)過干擾病毒從被感染宿主細(xì)胞中釋放，從而降低甲型或乙型流感病毒傳輸?！九R床應(yīng)用】用于治療流行性感冒?！静涣挤磻?yīng)】主要不良反應(yīng)顯示為消化道不適，包含惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，其次是呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，包含支氣管炎、咳嗽等，另外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如眩暈、頭痛、失眠、疲勞等。 22第22頁23第23頁BMJ：達(dá)菲是與非過分依賴不可取近段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)

10、了針對(duì)“達(dá)菲”各種或正面抑或質(zhì)疑報(bào)道。Cochrane數(shù)據(jù)庫研究人員經(jīng)過搜集了全部隨機(jī)撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)和監(jiān)管意見，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明，在預(yù)防性用藥研究中，奧司他韋能夠降低有癥狀流感百分比。在治療性用藥研究中，奧司他韋也能夠降低第一次癥狀緩解時(shí)間，但它會(huì)造成惡心和嘔吐，增加頭痛，腎不良事件和精神病風(fēng)險(xiǎn)。研究人員提醒決議者在決定使用奧司他韋用于治療、預(yù)防或儲(chǔ)存時(shí)要權(quán)衡利弊24第24頁羅氏發(fā)表“達(dá)菲”申明：確信達(dá)菲可防治流行性感冒國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組研究匯報(bào)并沒有將全部達(dá)菲.數(shù)據(jù)考慮在內(nèi)，只納入了他們掌握77項(xiàng)臨床試驗(yàn)中20項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，而且排除了從觀察性試驗(yàn)中取得現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)。季節(jié)性流感和-“

11、豬流感”疫情期間其它臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)一樣顯示，使用達(dá)菲.治療有利于減輕流感患者癥狀，縮短癥狀連續(xù)時(shí)間達(dá)菲.已在100多個(gè)國(guó)家取得各監(jiān)管機(jī)構(gòu)審核和同意，其安全性取得了普遍認(rèn)可。上市以來，已經(jīng)有超出1.3億患者服用了此藥品。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心日前已主動(dòng)站出來發(fā)表評(píng)論，表示推薦奧司他韋抗病毒治療一貫標(biāo)準(zhǔn)沒有變25第25頁Which is right and which is wrong?孰是孰非？醫(yī)學(xué)在不停探索發(fā)覺中求得發(fā)展，在不停否定與再否定中取得進(jìn)步。在學(xué)術(shù)上我們勉勵(lì)這種以科學(xué)為基礎(chǔ)爭(zhēng)論。假如不允許學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，科學(xué)研究將停滯不前，學(xué)科建設(shè)將如一潭死水。醫(yī)學(xué)探索對(duì)象是“人”，探索中降低盲目性

12、，應(yīng)嚴(yán)格以準(zhǔn)確基礎(chǔ)研究為指導(dǎo)，使探索符合科學(xué)，科學(xué)性是確定行為是否真正有效標(biāo)準(zhǔn)。26第26頁齊多夫定第一個(gè)上市抗HIV藥品優(yōu)點(diǎn)：口服吸收快、經(jīng)過血腦屏障不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、頭痛、味覺改變、肌痛、肝功效異常、癲癇發(fā)作、骨髓抑制（最嚴(yán)重）27第27頁拉米夫定 常見不良反應(yīng)有上呼吸道感染樣癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉，癥狀普通較輕并可自行緩解。28第28頁適應(yīng)證：慢性乙型和丙型病毒性肝炎 艾滋病合并卡波濟(jì)肉瘤干擾素是美國(guó)食品與藥品管理局同意第一個(gè)抗肝炎病毒藥品，干擾素是國(guó)際公認(rèn)治療慢性肝炎抗病毒藥。 與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用較單用效果更加好。干擾素在病毒感染各個(gè)階段都發(fā)揮一定作用，在預(yù)防再感染

13、和連續(xù)性病毒感染中也有一定作用。副作用：主要有發(fā)燒、頭痛、乏力等流感樣癥狀，少 數(shù)有高熱、皮疹、白細(xì)胞和血小板降低、 脫發(fā)等。停藥后普通可恢復(fù)。干擾素干擾素（Interferon, IFN）29第29頁 中藥 慣用于抗病毒藥品有雙黃連、清開靈、魚腥草、板蘭根等，其共同作用有清熱、解毒、利濕。 30第30頁展望 病毒是一個(gè)結(jié)構(gòu)非常簡(jiǎn)單生物，但人類在與病毒反抗中卻一直處于顯著弱勢(shì)。 當(dāng)前大多數(shù)病毒依然既無有效疫苗，又無明確有效治療藥品，對(duì)人類危害極大。如廣為人知流行性感冒病毒、艾滋病、埃博拉病毒出血熱等等，都是醫(yī)藥工作者尚在努力攻克目標(biāo)。 31第31頁第二節(jié) 抗真菌藥 抗真菌藥品(antifung

14、al agents)是指含有抑制或殺死真菌生長(zhǎng)或繁殖藥品。依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不一樣可分為 抗生素類(antibiotic)抗真菌藥 唑類(azole)抗真菌藥 丙烯胺類(allylamine)抗真菌藥 嘧啶類(pyrimidine)抗真菌藥如氟胞嘧啶等。 32第32頁真菌感染認(rèn)識(shí)真菌，請(qǐng)看視頻夢(mèng)幻般真菌生長(zhǎng)過程動(dòng)畫視頻33第33頁抗真菌藥 抗深部真菌藥：兩性霉素B 氟胞嘧啶 抗淺部真菌藥：灰黃霉素 抗真菌藥 制霉菌素 特比萘芬 廣譜抗真菌藥：酮康唑 氟康唑 伊曲康唑34第34頁 兩性霉素B(amphotericin B) 又名廬山霉素（fungilin）35第35頁兩性霉素B抗菌機(jī)制 與真菌細(xì)胞膜上

15、主要成份麥角固醇（ergosterol）結(jié)合，進(jìn)而干擾細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞膜屏障作用障礙，細(xì)胞內(nèi)主要物質(zhì)（如鉀離子、核苷酸和氨基酸等）外漏，無用物或?qū)ζ溆卸疚飪?nèi)滲，真菌生命力下降甚至死亡。36第36頁靜脈滴注：真菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染鞘內(nèi)注射：真菌性腦膜炎，本藥是當(dāng)前治療深部真菌感染首選藥口服：腸道真菌感染局部：指甲、皮膚、黏膜等淺部真菌感染不良反應(yīng)：較多較重。 注射相關(guān)不良反應(yīng)： 首次注射：寒戰(zhàn)、嘔吐、體溫升高、靜 脈炎； 靜脈注射：過快可致驚厥、心律失常； 鞘內(nèi)注射：驚厥、化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎。臨床應(yīng)用37第37頁兩性霉素B不良反應(yīng)不良反應(yīng) 急性毒性反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱 腎損害：蛋白尿、管型尿

16、 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) 心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)：室顫、心跳驟停 38第38頁 寒戰(zhàn)高熱：先給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥 同時(shí)給皮質(zhì)激素 心跳驟停：補(bǔ)鉀 定時(shí)監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功效、血鉀、 心電圖 肝腎功效不良者慎用 防治辦法39第39頁本藥與含有腎組織損傷作用藥品（如氨基糖苷類、抗腫瘤藥品、卷曲霉素、多黏菌素類、萬古霉素等）適用可增強(qiáng)腎毒性；本藥與腎上腺皮質(zhì)激素適用低鉀血癥發(fā)生率增高；本藥所誘發(fā)低鉀血癥可增強(qiáng)強(qiáng)心苷類藥品毒性，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥作用；尿液堿化藥可增加本藥排出，并可預(yù)防或緩解腎小管酸中毒。 藥品相互作用40第40頁藥動(dòng)學(xué)口服吸收快速完全，吸收率可達(dá)80。臨床應(yīng)用與兩性霉素B 聯(lián)適用藥 首選治療

17、隱球菌所致腦膜炎不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、皮疹、骨髓抑制氟胞嘧啶 41第41頁氟胞嘧啶抗菌作用能進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)，干擾真菌DNA和蛋白質(zhì)合成抗菌譜較amphotericin B窄。對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬和球擬酵母菌含有較高抗菌活性；對(duì)著色真菌、少數(shù)曲霉菌屬有一定抗菌活性；對(duì)其它真菌抗菌作用均較差。42第42頁二 、 抗淺部真菌感染藥 灰黃霉素Griseofulvin制霉菌素Nystatin 咪康唑Miconazole 克霉唑Clotrimazole 特比萘芬 Terbinafine43第43頁灰黃霉素Griseofulvin 抗菌作用Griseofulvin化學(xué)結(jié)構(gòu)類似鳥嘌呤，競(jìng)爭(zhēng)性抑制鳥嘌呤代謝，干

18、擾敏感菌DNA合成和有絲分裂。本藥對(duì)各種淺部皮膚癬菌（包含小孢子癬菌、毛癬菌、表皮癬菌）都有抑制作用，為抑菌劑。對(duì)深部真菌和細(xì)菌無效。44第44頁灰黃霉素Griseofulvin體內(nèi)過程吸收：口服易吸收。油脂食物或微粒劑型可促進(jìn)其吸收。分布：體內(nèi)分布廣泛，皮膚、脂肪、毛發(fā)、指甲等組織藥品含量較高。本藥對(duì)病變組織親協(xié)力較大。代謝與排泄：主要在肝代謝滅活，用藥后5日約50藥品（其中大部分為代謝物）從尿中排出。t1/2約為24 h。45第45頁灰黃霉素Griseofulvin臨床應(yīng)用適應(yīng)證：各種癬菌，對(duì)頭癬療效很好，對(duì)指、趾甲角質(zhì)癬療效較差。療程：治療癬菌皮膚感染普通需用藥數(shù)周至數(shù)月，待癬病病變組織

19、完全脫落后，新組織生出后才不易復(fù)發(fā)。不易透過皮膚角質(zhì)層，故外用無效。當(dāng)前其臨床用途多被伊曲康唑或特比萘芬所取代。 46第46頁灰黃霉素Griseofulvin不良反應(yīng)頭痛：發(fā)生率約10胃腸反應(yīng)：少數(shù)出現(xiàn)上腹不適、惡心或腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，普通較輕。皮疹：約3患者可發(fā)生。過敏反應(yīng)：偶可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、連續(xù)性蕁麻疹、剝脫性皮炎等過敏反應(yīng)。偶有眩暈、共濟(jì)失調(diào)和周圍神經(jīng)炎等發(fā)生。動(dòng)物試驗(yàn)表明有致畸作用，故孕婦禁用。47第47頁灰黃霉素Griseofulvin藥品相互作用與ethanol同用可出現(xiàn)心動(dòng)過速、出汗、皮膚潮紅等。巴比妥類藥品可降低griseofulvin胃腸吸收?？烧T導(dǎo)肝藥酶，加速香豆素

20、類抗凝藥（warfarin）代謝，減弱其作用。降低雌激素類避孕藥避孕效果。 48第48頁制霉菌素 Nystatin為多烯類抗生素，其抗真菌作用、機(jī)制和毒性均與amphotericin B相同。對(duì)念珠菌、隱球菌等真菌和陰道滴蟲有抑制作用。對(duì)念珠菌抗菌作用較強(qiáng)，且不易產(chǎn)生耐藥性。口服吸收極少，對(duì)全身真菌感染無治療作用?？诜捎糜谥委熚改c道真菌感染。注射用藥毒性大，臨床上局部用于治療皮膚、口腔等淺表部位念珠菌感染和陰道滴蟲病?？诜罂砂l(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等；局部應(yīng)用可引發(fā)皮炎。 49第49頁作用機(jī)制選擇性抑制真菌膜角鯊烯環(huán)酶，抑制麥角固醇合成癬菌殺菌作用 念珠菌抑菌臨床應(yīng)用主要用于淺部真菌病不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、蕁麻疹特比萘芬 50第50頁酮康唑 Ketoconazole體內(nèi)過程口服生物利用度與胃酸相關(guān)。酸性環(huán)境有利于本藥吸收。吸收后分布廣泛，84藥品與血漿蛋白結(jié)合，15與紅細(xì)胞結(jié)合，約1呈游離型，腦脊液藥品濃度低。主要在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝，大部分由膽汁排泄。本藥對(duì)人細(xì)胞色素P450影響較大，所以不良反應(yīng)和藥品相互作用較多