常見妊娠合并癥

1、第十一章 妊娠合并癥四川省內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校 蔣萍第1頁目錄第一節(jié) 妊娠合并心臟病第二節(jié) 妊娠合并繼續(xù)病毒性肝炎第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第2頁1. 掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病診療及治療標(biāo)準(zhǔn)。2. 熟悉妊娠與心臟病、妊娠與病毒性肝炎、妊娠與糖尿病相互影響。3. 了解妊娠合并心臟病種類。 學(xué)習(xí)目標(biāo)：第3頁案例：張某，27歲，孕1產(chǎn)0，風(fēng)濕性心臟病史5年。既往無心衰史，孕5月起活動(dòng)時(shí)即感輕度疲勞、心慌、氣短，休息片刻后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)孕38周，因心悸、咳嗽、夜間不能平臥，心功效級(jí)而急診入院。請(qǐng)問：1.該患者最可能診療是什么？ 2.為明確診療，還應(yīng)做哪些檢驗(yàn)？ 3.對(duì)該患者最正確治療方案是什么？ 第4頁第

2、一節(jié)妊娠合并心臟病.妊娠、分娩與心臟病相互影響.妊娠合并心臟病種類.診療.防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第5頁一、妊娠、分娩與心臟病相互影響1.妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變2.分娩期耗氧量子宮收縮、血壓回心血量肺動(dòng)脈壓力胎盤循環(huán)突然中止，腹壓3.產(chǎn)褥期 子宮收縮、組織間潴留液體回心， 3日內(nèi) 心臟負(fù)擔(dān)仍較重第一節(jié)妊娠合并心臟病第6頁4.心臟病對(duì)妊娠影響（對(duì)母兒影響）心力衰竭1).心臟病孕產(chǎn)婦主要死因嚴(yán)重感染2).心臟病不影響受孕流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等缺氧第一節(jié)妊娠合并心臟病第7頁4.心臟病對(duì)妊娠影響（對(duì)母兒影響）孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心衰時(shí)間：（1）妊娠期:妊娠323

3、4周 血容量逐步增加、心臟移位、大血管扭曲 （2）分娩期：第一、二、三產(chǎn)程 血液動(dòng)力學(xué)改變 （3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后最初3天 大量液體回到體循環(huán)第8頁二 妊娠合并心臟病種類先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病第一節(jié)妊娠合并心臟病第9頁三 診 斷（一）妊娠期心臟病診療病史癥狀 體征輔助檢驗(yàn)第一節(jié)妊娠合并心臟病第10頁 （二）心功效分級(jí) I級(jí)：普通體力活動(dòng)不受限。級(jí)：普通體力活動(dòng)稍受限。級(jí)：普通體力活動(dòng)顯著受限 或既往有心力衰竭史者。級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有 心力衰竭表現(xiàn)。第一節(jié)妊娠合并心臟病第11頁 （三 ）早期心力衰竭表現(xiàn)： 1.輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、

4、氣短； 2.休息時(shí)心率110次分鐘， 呼吸頻率20次分鐘； 3.夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口 呼吸新鮮空氣； 4.肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕啰音，咳嗽后 不消失。 第一節(jié)妊娠合并心臟病第12頁四 防治（一）妊娠前 確定能否妊娠 心功效、級(jí)者，普通能夠妊娠；心功效級(jí)或級(jí)以上，或既往有心衰史者，均不宜妊娠。（二）妊娠期 確定能否繼續(xù)妊娠 1.不宜妊娠者，應(yīng)盡早終止妊娠-12周前進(jìn)行人工流產(chǎn)，中、晚期，依據(jù)病情決定處理 。 2.能夠妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（三）分娩期 心功效為級(jí)-陰道分娩 ； 心功效級(jí)或-剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 （四）產(chǎn)褥期 第一節(jié)妊娠合并心臟病第13頁妊娠期處理定時(shí)產(chǎn)前檢驗(yàn)心衰早期預(yù)防充

5、分休息注意營(yíng)養(yǎng)主動(dòng)防治妊高征、貧血及上呼吸道感染等合并癥發(fā)生。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn) 第一節(jié)妊娠合并心臟病第14頁分娩方式選擇陰道分娩：心功效級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)第一節(jié)妊娠合并心臟病第15頁分娩中處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑， 注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心功；依據(jù)情況給西地蘭產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。第一節(jié)妊娠合并心臟病第16頁分娩中處理第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；腹部壓沙袋；控制液體速度。第一節(jié)妊娠合并心臟病第17頁產(chǎn)褥期親密監(jiān)護(hù)生命體征、心臟、子宮收縮、陰道出血等 ；心功效級(jí)以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用

6、抗菌素。第一節(jié)妊娠合并心臟病第18頁案例：患者，女，29歲，停經(jīng)37+2周，孕28周開始定時(shí)產(chǎn)前檢驗(yàn)，孕期腹圍、宮高增加正常，1周前出現(xiàn)食欲減退，惡心、嘔吐及乏力，血清ALT300UL，抗HBV-lgM陽性，血壓11575mmHg。產(chǎn)科檢驗(yàn)：宮高34cm，腹圍96cm，胎心130次分，宮縮20秒78分鐘。肛查：宮口未開。請(qǐng)問: 1該患者最可能診療是什么? 2為明確診療，還應(yīng)做哪些檢驗(yàn)? 3對(duì)于該患者主要應(yīng)采取哪些治療方法? 第19頁第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎種類妊娠與肝炎相互影響診療及判別診療預(yù)防治療第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第20頁一 肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第

7、21頁二 妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷發(fā)生率高第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第22頁二 妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血發(fā)生率較高 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第23頁肝炎病毒垂直傳輸 (以乙肝為主)宮內(nèi)傳輸 產(chǎn)時(shí)傳輸 產(chǎn)后傳輸 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第24頁三 臨床表現(xiàn)常見有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹及肝區(qū)痛等。 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第25頁四 診 斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第26頁判別診療妊娠劇吐引發(fā)肝損害 妊娠期高血壓

8、疾病引發(fā)肝損害 藥品性肝損害妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第27頁五 預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育工作 加強(qiáng)圍生保健，做好孕期監(jiān)護(hù) 免疫預(yù)防 1.被動(dòng)免疫法 2.主動(dòng)免疫法 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第28頁六 治療標(biāo)準(zhǔn)休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥重肝處理關(guān)鍵點(diǎn)保肝，預(yù)防肝性腦病第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第29頁產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎第30頁案例患者，女，31歲，停經(jīng)28+2周，l天前查空腹血糖示11.24mmolL，糖篩查提醒餐后l小時(shí)血糖16.73mmolL。患者無頭暈、煩渴。無多飲多尿，無胸悶心悸，無頭暈乏力等不適；無腹痛腹

9、脹，無陰道流血流液。門診擬診“G2P0，宮內(nèi)妊娠28+2周活胎，妊娠期糖尿病”收往入院。請(qǐng)問：1該患者最可能診療是什么？ 2為明確診療，還應(yīng)做哪些檢驗(yàn)? 3對(duì)于該患者主要應(yīng)采取哪些處理辦法? 第31頁第三節(jié) 妊娠合并糖尿病妊娠期間糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)覺糖尿病第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第32頁一 妊娠期糖代謝特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖再吸收率不能對(duì)應(yīng)增加，造成部分孕婦排糖量增加;雌激素

10、和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖利用。 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第33頁一 妊娠期糖代謝特點(diǎn)到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須對(duì)應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限孕婦，妊娠期不能代償這一生理改變而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第34頁二 妊娠對(duì)糖尿病影響妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使無糖尿病史孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第35頁三 糖尿病對(duì)妊娠影響（一）對(duì)孕婦影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率

11、達(dá)15%30% 合并妊娠期高血壓疾病可能性較非糖尿病孕婦高24倍。感染是糖尿病主要并發(fā)癥 。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第36頁羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第37頁（二）對(duì)胎兒影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%42% 胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第38頁（三）對(duì)新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第39頁四 診 斷診療依據(jù) （1） 病史 （2

12、） 臨床表現(xiàn) （3） 試驗(yàn)室檢驗(yàn) 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第40頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛱菧y(cè)定空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診療為糖尿病。 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第41頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)糖篩查試驗(yàn)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢驗(yàn)空腹血糖，空腹血糖異常可診療為糖尿病，空腹血糖正常者再深入行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上到達(dá)或超出正常值，可診療為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診療為糖耐量異常。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第42頁五 處 理妊娠期糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：

13、3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第43頁基本治療方案飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥品治療妊娠合并糖尿病第44頁飲食治療（飲食控制是治療GDM主要方法）理想飲食控制目標(biāo)為既能確保和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能防止餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，確保胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意防止過分控制飲食，不然會(huì)造成孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第45頁藥品治療胰島素是大分子蛋白，不經(jīng)過胎盤，是藥品控制GDM最正確選擇。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第46頁妊娠不一樣時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不一樣隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不一樣程度增加。

14、妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第47頁孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血糖改變，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每七天檢驗(yàn)一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢驗(yàn)一次，普通妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第48頁孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每七天檢驗(yàn)一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功效等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第49頁分娩期處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第50頁分娩時(shí)機(jī)選擇標(biāo)準(zhǔn)上在嚴(yán)格控制孕婦血糖同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡可能等候近預(yù)產(chǎn)期（3839周）后終止妊娠。提前終止妊娠指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病第51頁分娩方式選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)