腦出血進展與2010年指南解讀(白色)課件

1、腦出血研究進展及2010年美國腦出血指南的解讀ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與影象學超早期, 血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究報告結(jié)果rFa人類基因重組活性凝血因子在ICH中作用的研究結(jié)果分子標志物進一步明確在其病程的早期發(fā)生的事件最近ICH的研究主要集中在那些可以引起早期神經(jīng)性潰變并影響其遠期轉(zhuǎn)歸的因素血腫的增長血腫周圍水腫帶的發(fā)展最終的組織損傷分子標志物谷氨酸凝血酶細胞粘附分子-1白介素-1TNF-分子標志物與血腫周圍水腫帶相

2、關(guān)一旦發(fā)生ICH，通常在3h以內(nèi)血腫周圍水腫帶的形成過程就已經(jīng)開始了，而在至少以后的72h會逐漸加重水腫帶形成機制Phase 1Phase 2Phase 3血清釋出血塊退縮（3d）紅細胞裂解血紅蛋白誘導神經(jīng)損害實驗室和人體的實驗中都發(fā)現(xiàn)給予凝血酶抑制劑后可以減少血腫周圍水腫帶的形成凝血酶關(guān)鍵角色凝血酶在血腫周圍組織中的毒性作用是由炎癥反應、細胞毒性作用和血腦屏障的破壞介導高水平血清谷氨酸則和ICH后不良的神經(jīng)功能恢復有關(guān)只有TNF-水平和水腫帶體積有著獨立的相關(guān)性分子標志物也許糖水平與MMP-9濃度之間的關(guān)系可以解釋為什么高血糖癥會與動靜溶栓后出現(xiàn)癥狀性ICH的高風險聯(lián)系在一起分子標志物與IC

3、H并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸相關(guān)在使用靜脈內(nèi)tPA治療的患者中MMP-9基礎(chǔ)水平的抬升可以獨立的作為ICH的預警器MMPs，尤其是MMP-9，在急性缺血性卒中使用tPA后可能發(fā)生的出血并發(fā)癥中起到一定的作用此類酶中的MMP-9在血清中的水平與ICH發(fā)生后水腫的最初體積及后來的進一步增大有關(guān)血漿中的細胞纖維連接蛋白水平的升高可能提示有內(nèi)皮損傷，而后者也是使用tPA治療后增加出血并發(fā)癥的可能機制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一類鋅依賴的蛋白水解酶，可以降解內(nèi)皮基底層細胞纖維連接蛋白被認為是血管內(nèi)皮中的一種糖蛋白分子標志物ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與

4、影象學超早期, 血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究報告結(jié)果rFa人類基因重組活性凝血因子在ICH中作用的研究結(jié)果 ICH有關(guān)的獨立危險因素慢性動脈高壓酗酒抗凝治療危險因素超早期血腫周圍病灶性質(zhì)血凝塊血清成分析出液對于在超早期行微創(chuàng)手術(shù)治療的重要意義可在第一時間確定病灶性質(zhì)血腫擴大新觀念以往的觀點認為：腦出血以后，由于顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫會使出血在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止出血后第一天所發(fā)生的神經(jīng)癥狀惡化主要是由于血腫周圍腦組織的水腫和壓迫因此，傳統(tǒng)治療不主張使用止血劑近年來的研究表明：腦出血早

5、起血腫擴大并不少見約13病例由于繼續(xù)出血或者再出血，會在癥狀出現(xiàn)后的最初幾個小時內(nèi)發(fā)生血腫繼續(xù)擴大，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化所以，以阻止再出血為目標的治療可能會有很好的臨床效果前瞻性和回顧性的研究表明：出血3小時之內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率為1838并與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化高度相關(guān)Brott等前瞻性研究 腦出血3小時之內(nèi)，有38復查CT后看到血腫體積增大了33 其中23發(fā)生在出血后1小時內(nèi)回顧性研究 血腫擴大發(fā)生在6小時之內(nèi)相對常見，6小時之后顯著降低。血腫擴大新觀念繼發(fā)血腫擴大類似的相關(guān)報道雖然在具體數(shù)值上有一些差異，但均一致認為腦出血后血腫擴大較為常見，腦出血后血腫擴大是神經(jīng)癥狀加重和預后不良的重要原

6、因，發(fā)病后6小時內(nèi)為血腫擴大的高發(fā)期，尤其在最初的幾個小時內(nèi).6小時以內(nèi)最多,6-24小時內(nèi)少數(shù),24小時后少見,活動性出血是導致血腫擴大主要的原因。 STICH而最新的一項國際外科手術(shù)治療腦出血小組在2005年的研究報告STICH16指出：超早期手術(shù)治療再出血的風險性大，治療好轉(zhuǎn)率為26，并不比傳統(tǒng)保守治療（治療好轉(zhuǎn)率為24）更為有效，手術(shù)治療效果尚存在爭議，不值得推廣腦微出血(MRI梯度回波序列廣泛應用)在不同人群中腦微出血的例子（GE MRI序列）A在顳葉和枕葉處有多個微出血灶的CAA病人 B在丘腦和皮質(zhì)皮質(zhì)下結(jié)合處有多個微出血灶的CADASIL病人 C在深部結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)皮質(zhì)下結(jié)合處有微出

7、血的 長期高血壓病史的病人。 腦微出血大腦微出血在有微出血證據(jù)的腦葉ICH患者中:其出血如限于腦葉區(qū)，就能可靠的診斷為可能CAA。在這些患者中，再發(fā)ICH和功能損害的最重要的危險因素是腦微出血灶的數(shù)目。大腦微出血抗凝可能提高這些患者再發(fā)ICH的風險，因此盡可能的避免。相反地，在這種情況下，基于回顧數(shù)據(jù)的決策分析模型中提示了抗血小板治療引起出血的風險可能不顯著或非常低治療決策應權(quán)衡于患者缺血性的風險和血栓性疾病。大腦微出血然而，在其他人群中， 還需要進一步的研究來確定腦微出血的風險 特別是健康年長人群， 深部ICH的幸存者， 缺血性卒中的患者。 基于高場MRI的新的成像方法 可大規(guī)模的用于臨床，

8、 檢測腦微出血的敏感度也可得到提高。 ICH在評估與治療方面的最新進展分子標志物與在整個病程中所發(fā)生事件有關(guān)的分子標志物的確定臨床與影象學超早期, 血腫擴大,大腦微出血STICH國際STICH（Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究報告結(jié)果rFa人類基因重組活性凝血因子在ICH中作用的研究結(jié)果計算機斷層掃描技術(shù)接下來2項研究 1989 另外幾個小樣本隨機研究 以后國際STICH研究 大型前瞻性隨機20051961自發(fā)性幕上ICH 前瞻性隨機對照研究陰性其結(jié)果均不能說明以手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)的血腫可以改善患者的恢復 國際STICH研究結(jié)果使用與預后

9、有關(guān)的結(jié)局評估的方法503早期手術(shù)組530初期保守治療組1033名患者來自于27個國家83個中心平均手術(shù)時間是30h25-75的范圍是16-49h各組的轉(zhuǎn)歸則由不同的轉(zhuǎn)歸閾值來評估預后差GCS評分血腫體積患者年齡預后分數(shù)預后好國際STICH研究結(jié)果在隨機選擇外科手術(shù)的患者中有26有好的結(jié)局，而相應的選保守治療的是24 2STICH無法確定早期手術(shù)治療（隨機定為24小時）對于自發(fā)性幕上ICH的結(jié)局是有利的3133從STICH的所有結(jié)果看并不是全部的ICH病人施行手術(shù)都是無用的STICH排除了那些被主管的神經(jīng)外科醫(yī)生認為需要早期手術(shù)清除血腫的病人國際STICH研究結(jié)果在特定的亞組分析中則顯示對于位

10、置表淺（距皮層表面1cm）腦葉血腫手術(shù)治療可能具有優(yōu)勢 國際STICH研究結(jié)果沒有實施手術(shù)，那么整體的手術(shù)治療皮質(zhì)下血腫益處可能會更為顯著初期保守治療組臨床情況明顯惡化原因140個患者（占26）做了手術(shù)在出血后很快做了手術(shù)后，是否情況就將不會惡化STICH的結(jié)果沒有顯著的改變現(xiàn)狀皮層下或小腦的血腫直徑3cm意識障礙殼核的ICHGCS在7-12分基底節(jié)或丘腦GCS8國際STICH研究結(jié)果rFVIIa的概述肝臟合成， 406個氨基酸維生素K依賴的單鏈糖蛋白酶原生理濃度低，僅為200400ng/mL體內(nèi)作為外源性凝血途徑的啟動因子相對分子量大,約為50,000 kDa血漿中的半衰期約為2-3小時 V

11、IIa NOVO-FVIIa: 作用機理 組織因子 - 呈遞細胞VaTFXaVIIaIIa血小板XaVaIIIIaXXaIIIIaXII纖維蛋白原纖維蛋白IIaIIaPlatelet 活化的血小板腦出血超早期血腫擴大以往的觀點不主張使用止血劑 顱內(nèi)容積恒定，周圍腦組織的壓迫血腫周圍腦組織的水腫和壓迫現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)13病例繼續(xù)出血或者再出血最初幾個小時內(nèi)（6h）血腫繼續(xù)擴大伴隨神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的惡化因此，以阻止再繼續(xù)出血為目標的治療可能有很好的臨床效果。國際外科手術(shù)治療腦出血小組（STICH）在2005年的研究報告：手術(shù)治療效果尚存在爭議 超早期手術(shù)治療再出血的風險性大手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率為26傳統(tǒng)保守治

12、療為24采用藥物超早期止血治療具有更加獨特的地位和治療價值 STICH國際上大型臨床試驗：（一）20018200210Mayer etc.目的：判斷rFVIIa在腦出血早期治療的安全性和可行性 對象：7個國家14個研究中心，納入48例腦出血病例性質(zhì)：小型II期臨床試驗（多中心隨機對照雙盲）方法：3小時內(nèi)分別接受安慰劑和rFVIIa（10、20、40、80、120、160g/kg）治療結(jié)果：觀察不同劑量副反應的發(fā)生頻率 試驗結(jié)果：從10到160g/kg劑量范圍內(nèi)rFVIIa都是安全的。國際上大型臨床試驗：（二）2002820043Mayer etc.目的：驗證并評估不同劑量rFVIIa在腦出血早

13、期減輕血腫擴大的作用對象：20個國家73所醫(yī)院，納入399例腦出血病例性質(zhì)：大型IIb期臨床試驗（多中心雙盲安慰劑對照）方法：4小時之內(nèi)分別接受安慰劑或者rFVIIa（40、80和160g/kg），分析 24小時血腫增加的平均百分數(shù)。 試驗結(jié)果：血腫體積相對減少了52 ，總病變體積平均減 少11ml ，劑量依賴關(guān)系也十分顯著 ，3個月后總死亡率相對降低38 存在的問題:3. 時間窗太短時間窗確切時間是否可能延長時間窗4. rFVIIa昂貴的費用目前國際上的價格大約為6000美元/支,1000美元如何提高生產(chǎn)工藝降低產(chǎn)品價格,開發(fā)廉價的rFVIIa，是未來努力的重要方向之一。展望： 安全性有效性

14、最佳治療劑量治療時間窗血液監(jiān)測衡量指標 開發(fā)廉價產(chǎn)品，降低價格Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage2010年美國心臟病協(xié)會自發(fā)性顱 內(nèi)出血指南Guidelines principlePurposeMethodsResultsConclusions介紹目前急性自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷和治療建議 MEDLINE 證據(jù)列表 美國心臟協(xié)會中風分會的證據(jù)分級法則 為自發(fā)性顱內(nèi)出血病人的管理提供建議 顱內(nèi)出血是嚴重的疾病，但其結(jié)局可以通過早期、積極干預來改善 。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15

15、2Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causesICH的急診診斷和評估及病因 Recognizing ICHICH？嘔吐，收縮壓220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重1.CT 2.MRI梯度回波T2加權(quán)像 Neuroimaging行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（b，B） CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變包括血管畸形，腫瘤-具有一定價值（a，B）快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH（，A）

16、 (New recommendation) 合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該分別給予適當補充凝血因子或血小板（, C）應用rFVIIa會增加血栓形成的風險，且缺乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應用rFVIIa（ ,A） 曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的ICH 患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進一步研究（b ,B）New recommendationICH的診治(一)INR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應用維生素K II a，BPCCs可以作為FFP之外的替代選擇 III,C不推薦常規(guī)應用rFVIIa 231I,

17、CICH的診治(二)ICH患者可行氣壓動力治療聯(lián)合應用彈力襪來防止深靜脈血栓形成（I,B ）癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（b，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH的診治(三) 收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a B )New recommendationBlood pressure(血壓)Inpatient Management and Prevention of Secondary Brain Injury住院病人管理和繼發(fā)性腦損

18、傷的預防 1.持續(xù)生命體征監(jiān)測2.神經(jīng)系統(tǒng)評估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測 )1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動力學 2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標 3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥 General MonitoringNursing CareRecommendations新入ICH患者的監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ B）應監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常。（ C）沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預后的關(guān)系 .中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-

19、152GlucoseTemperatureNew recommendation抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（ A） 持續(xù)EEG監(jiān)測可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（a B） 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Seizures and Antiepileptic Drugs精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ C） 不建議預防性應用抗癲癇藥物（ B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Seizures and Antiepileptic DrugsNew recommendation系統(tǒng)性應用離子螯合劑去鐵敏可以改 善ICH誘發(fā)的

20、改變。去鐵敏還可激動其他的神經(jīng)保護機制 目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦意見 Iron(電解質(zhì))Procedures/Surgery(手 術(shù))ICH患者GCS評分小于或等于8 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) 嚴重IVH，腦積水 建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg（b C）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICP Monitoring and TreatmentNew recommendation意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。（a ，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152New recommendation中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

21、）146-152盡管腦室內(nèi)應用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（b B）Intraventricular hemorrhage (IVH)New recommendation 123對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（b, C） (New recommendation)腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（b, B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Clot removal小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術(shù)清除血腫。（ B）。不推薦以腦室引流作為該

22、組患者的初始治療。（,C） (New recommendation)45早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（， B） 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152把立體定向設備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b ，B） (New recommendation)Outcome Prediction(預后的預測)GCS和NIHSSDNR和放棄技術(shù)支持年齡血腫體積合并IVH及IVH量位置預后早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（a B）。先前存在DNR的患者不在此列Prevention of recurrent ICH(ICH復發(fā)的預