原發(fā)性肝癌(教學)醫(yī)學課件

1、原發(fā)性肝癌(教學)醫(yī)學原發(fā)性肝癌(教學)醫(yī)學2022/9/92定義指肝細胞或肝內膽管上皮細胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進行性腫大為其表現特點。2022/9/34定義2022/9/93流行病學 消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢地域分布：國內：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏 國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸年齡分布：4049歲性別分布：男女2022/9/35流行病學2022/9/94全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的流行率8%資料不詳原發(fā)性 HCC的年發(fā)病率病例/100,000 人口1331010150資料不詳WHO. 2019乙型肝炎在全球范圍內的流行以及肝

2、細胞肝癌的發(fā)病率2022/9/36全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者2022/9/95病因及發(fā)病機理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關。 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細胞癌患者中可檢出HCV，相當一部分是HBV和HCV雙重感染。2022/9/37病因及發(fā)病機理2022/9/96 中國的乙肝病毒攜帶者，約2億。 或許是一種巧合，中國位于世界的東方。 中醫(yī)認為：東方屬木，木屬肝。中國人 易得肝病。2022/9/38 中國的乙肝病毒攜帶者，約2億。2022/9/97（二）肝硬化：原發(fā)性肝

3、癌合并肝硬化者占50-90%， 多為乙型肝炎后的大結節(jié)性肝硬化。 丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。2022/9/39（二）肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占502022/9/98（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產物黃曲霉素B1有強烈的致癌作用。（四）飲用水污染：池塘中生長的藍綠藻產生的藻類 毒素污染水源與肝癌有關。2022/9/310（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生2022/9/99（五）遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現象。2022/9/311（五）遺傳因素2022/9/910（六）其他

4、：可疑致癌物：有機氯農藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲危險因素：嗜酒、缺硒2022/9/3122022/9/911病 理1、分型大體形態(tài)分型 塊狀型：癌塊直徑5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見結節(jié)型：癌塊直徑5cm，常伴肝硬化彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見2022/9/313病 理1、分型2022/9/912肝癌的病理切面2022/9/314肝癌的病理切面2022/9/913原發(fā)性肝癌（結節(jié)型）2022/9/315原發(fā)性肝癌（結節(jié)型）2022/9/914小肝癌伴肝硬變 2022/9/316小肝癌伴肝硬變 2022/9/915 組織學分型肝細胞型 ：肝細胞發(fā)展而來，最多見膽管細胞型

5、：膽管細胞發(fā)展而來混合型 ：兩型同時存在，最少見2022/9/317 組織學分型2022/9/916肝癌組織的顯微鏡觀2022/9/318肝癌組織的顯微鏡觀2022/9/9172022/9/3192022/9/9182、轉移途徑 ：肝內轉移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶。肝外轉移血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 。 淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結 種植轉移：腹膜、膈、胸腔等2022/9/3202、轉移途徑 ：2022/9/919臨床表現亞臨床肝癌：無任何肝癌的癥狀和體征經甲胎蛋白普查檢出早期缺乏典型癥狀病人自行就診多屬中晚期2022/9/3

6、21臨床表現亞臨床肝癌：2022/9/920自然病程： 過去認為3-6月 現在認為至少24個月 AFP 亞臨床 臨床癥狀 晚期 死亡 10月 8月 4月 2月 2022/9/322自然病程： 2022/9/921肝區(qū)疼痛：性狀：腫瘤迅速生長牽拉肝包膜肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長緩慢無痛肝癌結節(jié)破裂急腹癥；昏厥和休克部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩2022/9/323肝區(qū)疼痛：2022/9/922肝臟腫大：進行性肝大，質硬，表面凹凸不平、呈結節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大2022/9/324肝臟腫大：2022/9/923黃疸： 梗阻性：腫瘤壓迫或

7、侵犯膽管或肝門轉移性淋巴結腫大而壓迫膽管造成阻塞。 肝細胞性：癌組織肝內廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎。2022/9/325黃疸：2022/9/924肝硬化體征： 腹水（特點：增長快，多為漏出液，血性腹水）、脾大、側支循環(huán)建立和開放惡性腫瘤的全身性表現：發(fā)熱、進行性消瘦、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質。轉移灶癥狀：右側胸水；局部壓痛或神經受壓癥狀。2022/9/326肝硬化體征：2022/9/925伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引起內分泌或代謝異常的一組征候群。表現：低血糖、紅細胞增多癥 高血鈣、高血脂、類癌綜合征等2022/9/327伴癌綜合征：2022/9/926

8、symptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%)肝區(qū)疼痛5995肝大5498體重減輕3471肝雜音625無力2253腹水3561腹脹2843脾大2742黃疸526 發(fā)熱 1154原發(fā)性肝癌臨床表現的比率2022/9/328symptoms prevalen2022/9/927臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者 2022/9/329臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期）2022/9/928臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現 硬化型：有明顯肝硬化

9、的臨床和化驗表現 炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性 高熱或ALT明顯增高 2022/9/330臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表2022/9/929并發(fā)癥1、肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，神經精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現：嘔血或黑便2022/9/331并發(fā)癥2022/9/9303、癌結節(jié)破裂出血： 原因：自發(fā)性、外力性 表現：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等2022/9/3322022/9/931肝癌結節(jié)破裂出血的病理觀2022/9/333

10、肝癌結節(jié)破裂出血的病理觀2022/9/932（一）腫瘤標記物的檢查 腫瘤標記物是癌細胞產生和釋放的某些物質，常以抗原、酶、激素、代謝產物的形式存在于腫瘤細胞或體液中，根據其生化或免疫特異性可以識別或診斷腫瘤。 實驗室和其他檢查2022/9/334（一）腫瘤標記物的檢查 2022/9/9331、甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強的標記物和診斷肝癌的主要指標。 陽性早于癥狀出現811月、肝細胞癌AFP陽性率為7090%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）快速測定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關。 AFP檢查診斷肝細胞癌標準為（1）AFP500ug/L持續(xù)4周以上；（2

11、）AFP由低濃度逐漸升高不降；（3）AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。2022/9/3351、甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強的標2022/9/934 AFP異質體： 可用扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳方法檢測，可將人體血清AFP可分為LCA結合型和LCA非結合型兩種 AFP異質體。肝癌LCA結合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結合型低于25%。根據兩型異質體比值 可將肝癌診斷率提高 至87.5%，假陽性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2022/9/336 2022/9/9352、-谷氨酰轉移酶同工酶II（ -GT2）：可將原發(fā)性 肝癌和繼發(fā)

12、性肝癌的陽性率可提高到90%，特異 性為97.1%。3、異常凝血酶原（AP）：又稱為-羧基凝血酶原。 肝癌細胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的 異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測定AP，以 250ug/L陽性，肝細胞癌的陽性率為67%。2022/9/3372、-谷氨酰轉移酶同工酶II（ -G2022/9/9364、-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細胞癌的血清AFU活性升高，超過110nKat/L時應考慮為肝細胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5-NP

13、DV），AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見于肝細胞癌，特異性強，陽性率低，僅24.8%。2022/9/3384、-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細胞2022/9/937 sensitivity specificity (%) (%) advantages disadvantagesAFP5090 90 快速、易測、 相對價格昂貴AP 5891 84 方便、快速較AFP昂貴AFU75 7090 方便、快速 相對價廉GGT 60 96 方便、快速 昂貴2022/9/339 sensitivi2022/9/938肝癌的超聲顯像超聲顯像：B型超聲顯像可顯

14、示腫瘤實質性暗區(qū)或光團。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。彩色多普勒血流成像可分析測量進出腫瘤的血液，根據病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。2022/9/340肝癌的超聲顯像超聲顯像：2022/9/939肝癌CT檢查：2cm腫瘤，了解肝內外情況CT圖像通常表現為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。2022/9/341肝癌CT檢查：2cm腫瘤，了解肝內外情2022/9/9402022/9/3422022/9/9412022/9/3432022/9/942 磁共振顯像（MRI）：應用MRI能清楚顯示肝細胞癌內部結構特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。肝癌時T1和T2弛張時間

15、延長， T1加權圖表現為低信號和等信號， T2加權圖表現為高信號。2022/9/344 磁共振顯像（MRI）：應用MRI能清2022/9/943肝癌MRI檢查2022/9/345肝癌MRI檢查2022/9/944（四）X線肝血管造影腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結節(jié)。結合AFP檢測的陽性結果，常用于診斷小肝癌。術前準備。2022/9/346（四）X線肝血管造影2022/9/945三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險性2022/9/3472022/9/946早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪 有肝病史的中年

16、、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病癥狀加重； 肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期。 診 斷2022/9/348早期：AFP+超聲波 診 斷2022/9/947繼發(fā)性肝癌 肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝膿腫 肝局部脂肪浸潤鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。 鑒別診斷2022/9/349繼發(fā)性肝癌 鑒別診斷2022/9/9481、手術切除：手術指征（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；（2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，（3

17、）無明顯的黃疸、腹水、或遠處轉移者；（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術者；（5）術后復發(fā)，病變局限于肝的一側者；（6）經TACE或肝動脈結扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術切除者。治 療2022/9/3501、手術切除：手術指征治 療2022/9/9492、局部療法肝動脈化療栓塞治療（TACE） 栓塞材料有明膠海綿的碘化油，前者栓塞肝動脈分支（中央性栓塞），后者栓塞微動脈和肝竇（末梢性栓塞），其他有不銹鋼圈、含有化療藥物的微球及微囊等。2022/9/3512、局部療法2022/9/950 無水酒精注射（PEI） ：超聲引導下的經皮穿刺瘤內無水酒精注射（PEI） 物理療法2022/9

18、/352 無水酒精注射（PEI） ：超聲引導2022/9/9513、放射治療： 60CO和直線加速器，采用局部或半肝移動條野照射，適用于病灶局限，肝功能較好的的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射劑量為最好，導向療法。2022/9/3533、放射治療：2022/9/9524、全身化療：5、生物和免疫治療6、綜合治療2022/9/3544、全身化療：2022/9/953預 后 主要取決于能早期診斷及早期治療。肝癌根治術后5年生存率明顯提高，近年無癥狀，直徑4.5cm的小肝癌切除術后5年生存率為69.4%。2022/9/355預 后 主要取決于能早期2022/9/9542022/9/3