圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1課件

1、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)動(dòng)脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)心排血量PICCO測(cè)定主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力，是推動(dòng)血液在動(dòng)脈血管內(nèi)向前流動(dòng)的動(dòng)力動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力，是推動(dòng)血液在動(dòng)脈血管動(dòng)脈血壓收縮壓當(dāng)左心室收縮射血時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇上升，大約在收縮中期升到最高值，稱為收縮壓收縮壓（SBP）： 由心肌收縮性和CO決定，克服各臟器臨界閉合壓，使重要的臟器得到灌注，波動(dòng)性較大SBP70mmHg 腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生少尿SBP60mmHg 易發(fā)生心肌缺血，甚至心跳停止動(dòng)脈血壓收縮壓當(dāng)左心室

2、收縮射血時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇上升，大動(dòng)脈血壓舒張壓左心室舒張時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力逐漸下降，在舒張末期降到最低值，稱為舒張壓 舒張壓DBP：其產(chǎn)生是因?yàn)閯?dòng)脈系統(tǒng)在收縮期時(shí)僅流走每搏心排血量的13，仍有23的每搏心排血量充盈大動(dòng)脈。它主要反映外周動(dòng)脈阻力的大小，與SBP相比，波動(dòng)性相對(duì)較小 舒張壓維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 （CPP）冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）=DBP-LVEDP動(dòng)脈血壓舒張壓左心室舒張時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)壓力逐漸下降，在舒張末動(dòng)脈血壓脈壓脈壓PP：SBP-DBP（mmHg） 它表示一個(gè)心動(dòng)周期中血壓波動(dòng)的大小，主要反映大動(dòng)脈管壁的彈性，并間接反映大動(dòng)脈的緩沖功能 受每搏心排血量和左心室射血速率的影響

3、動(dòng)脈血壓脈壓脈壓PP：SBP-DBP（mmHg）動(dòng)脈血壓脈壓 PP減小 高血壓早期，是由于交感神經(jīng)興奮性增高， 末梢血管痙攣，以致SBP不高，DBP相對(duì)增高 可能有低血容量 PP增大 長期高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈管壁彈 性減退，使SBP增高而DBP較低。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲狀腺功能亢進(jìn)或嚴(yán)重貧血 動(dòng)脈血壓脈壓動(dòng)脈血壓平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓MAP： 一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值。它代表在整個(gè)心動(dòng)周期中，左心室收縮射血給予動(dòng)脈血液的平均推動(dòng)力，為左心室每搏的實(shí)際作功。=脈壓 正常值mmHg與 和有關(guān)，是反映臟器和組織灌注是否良好的重要指標(biāo)之一相對(duì)比較穩(wěn)定波動(dòng)范圍較小 動(dòng)脈血壓平均動(dòng)脈

4、壓平均動(dòng)脈壓MAP：動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) NIBP人工聽診測(cè)壓 利用Korotkoff Sound原理 放氣速度為每2-3次心跳2-3mmHg震蕩法自動(dòng)間斷測(cè)壓 采用震蕩技術(shù)Oscillometry,袖套充氣壓迫動(dòng)脈使之搏動(dòng)消失，排氣時(shí)動(dòng)脈波動(dòng)大小形成袖套壓力變化，換能器將震蕩信號(hào)放大，震蕩最大時(shí)為MAP,根據(jù)方程計(jì)算SBP和DBP 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) NIBP人工聽診測(cè)壓影響NIBP準(zhǔn)確性的因素袖帶的大小和放置位置過高或過低的心率測(cè)壓期間血壓急劇變化心律不規(guī)則低血壓（SBP60mmHg）,低體溫測(cè)壓期間病人移動(dòng),顫抖,痙攣在子宮收縮期間測(cè)量是否定期校對(duì)影響NIBP準(zhǔn)確性的因素袖帶的大小和放置位置袖帶的大小和放

5、置位置套袖寬度：成人上肢13-15cm，一般為上臂周徑的1/2；小兒為上臂長度的2/3肥胖病人和嬰兒測(cè)壓過窄或綁縛太松 讀數(shù) ；過寬或太緊 讀數(shù)橡膠部分緊貼動(dòng)脈搏動(dòng)零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線水平袖帶的大小和放置位置選擇合適的袖帶選擇合適的袖帶動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)IBP血液順管上升至 190mmHgHals于1733年首次直接測(cè)量了動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)IBP血液順管上升至 190mmHgHals于1動(dòng)脈測(cè)壓 IBP 測(cè)壓途經(jīng)橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈腋動(dòng)脈動(dòng)脈測(cè)壓 IBP 測(cè)壓途經(jīng)不同部位動(dòng)脈壓不同部位動(dòng)脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)不同部位測(cè)壓調(diào)零點(diǎn)：換能器置于第四肋間腋中線水平導(dǎo)管口方向直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高5-20mmH

6、g測(cè)壓管路保持通暢，不可有空氣和回血：肝素鹽水，延長管0.3cm,硬質(zhì)導(dǎo)管測(cè)壓裝置的校驗(yàn)：水銀血壓計(jì)在不同壓力點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)不同部位測(cè)壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈 側(cè)枝循環(huán)Allen試驗(yàn)脈搏氧測(cè)定儀可以在阻斷尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈時(shí)定性地評(píng)估拇指搏動(dòng)性血流情況手指壓住橈動(dòng)脈使其暫時(shí)閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流手指壓迫阻斷橈動(dòng)脈后在該動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否能捫及掌動(dòng)脈弓逆行的動(dòng)脈搏動(dòng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈 側(cè)枝循環(huán)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓橈動(dòng)脈 并發(fā)癥血栓形成最常見 - 留置時(shí)間時(shí)間長，反復(fù)穿刺危險(xiǎn)增加 - 導(dǎo)管粗細(xì)：相同時(shí)間20號(hào)優(yōu)于18號(hào)導(dǎo)管 - 導(dǎo)管材料：聚四氟乙烯（29%）優(yōu)于聚乙烯（90%） - 拔

7、除導(dǎo)管；阻斷近段血流，邊抽吸邊拔出 - 局部包扎松緊度栓塞，出血和感染有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓橈動(dòng)脈 并發(fā)癥有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈肱動(dòng)脈較粗，其插管測(cè)壓比其它外周動(dòng)脈能更準(zhǔn)確地反映收縮壓。肘部側(cè)枝循環(huán)豐富，肱動(dòng)脈閉塞很少引起末稍血管缺血。當(dāng)然，與橈動(dòng)脈置管測(cè)壓一樣，肱動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間越長，并發(fā)癥發(fā)生率就越高12的手是以尺動(dòng)脈供血為主，所以尺動(dòng)脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動(dòng)脈往往太細(xì)或太彎曲而不適于插管。另外，尺動(dòng)脈在手腕部有尺神經(jīng)伴行，因此尺動(dòng)脈插管就有增加直接損傷尺神經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險(xiǎn)。 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈肱動(dòng)脈較粗，其插管測(cè)壓比其它外周有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈內(nèi)徑粗，血栓不

8、易形成，而且它接近主動(dòng)脈弓，在低血壓時(shí)比外周動(dòng)脈更容易插管絕對(duì)避免將血凝塊或氣泡注入動(dòng)脈內(nèi)，否則在沖洗導(dǎo)管時(shí)可引起腦循環(huán)的栓塞血液從腋動(dòng)脈中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈內(nèi)徑粗，血栓不易形成，而且它接近主有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓足背動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，血栓閉塞的發(fā)生率為8%25%，可能導(dǎo)致腳和足趾的缺血性損傷。Husum等研究認(rèn)為，壓迫足背動(dòng)脈后大拇趾灌注障礙(即收縮壓40mmHg)的發(fā)生率為21動(dòng)脈插管前應(yīng)檢查側(cè)枝循環(huán):壓迫并阻斷足背動(dòng)脈，然后按壓拇趾直到大拇趾顏色變白，然后放松觀察趾甲轉(zhuǎn)紅的情況，如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良5-1

9、2%病人的足背動(dòng)脈摸不清,且呈雙側(cè)血栓發(fā)生率低于橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓足背動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，血栓閉塞的發(fā)生率為8%25有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓股動(dòng)脈股動(dòng)脈動(dòng)脈插管尚有諸多爭議，股動(dòng)脈易出現(xiàn)粥樣斑塊性損害，有時(shí)使動(dòng)脈插管困難， 14G20G導(dǎo)管的缺血性損害發(fā)生率無顯著差異，這提示動(dòng)脈粥樣硬化在股動(dòng)脈插管后血栓形成中可能較其他外周動(dòng)脈起到更為重要作用感染的機(jī)會(huì)大,不適合長期保留有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓股動(dòng)脈股動(dòng)脈動(dòng)脈插管尚有諸多爭議，股動(dòng)脈易出現(xiàn)主要內(nèi)容主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)動(dòng)脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)心排血量PICCO測(cè)定主要內(nèi)容主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓中心靜脈壓CVP： 是胸腔內(nèi)上下腔靜脈或右心房

10、內(nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血量能力的指標(biāo)。 結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負(fù)荷,血容量及右心功能正常值:512 cmH2O 15-20 cmH20 提示右心功能不全中心靜脈壓中心靜脈壓CVP：CVP 動(dòng)脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高 低 心功能差，心排血量 強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中 毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管 擴(kuò)張藥高正常 容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力 控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管 正常低心臟排血功能，容量血管過度收縮，血容量不足或已足 強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液 引起CVP變化的原因及處理

11、CVP 動(dòng)脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 局限性心室順應(yīng)性的變化(心肌缺血、后負(fù)荷增加、限制性心肌病等)胸內(nèi)壓升高（急性肺/胸壁損傷）腹內(nèi)壓升高二尖瓣病變肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不正確中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 局限性中心靜脈置管途徑（頸內(nèi)靜脈）誤穿頸總動(dòng)脈， 47；可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻（見凝血功能異常者）其它動(dòng)脈損傷包括主動(dòng)脈夾層和頸支損傷，椎動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈損傷超聲技術(shù)定位氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率約為0.3。環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率應(yīng)該更低中心靜脈置管途徑（頸內(nèi)靜脈）誤穿頸總動(dòng)脈， 47；可能中心靜脈置管途徑（頸內(nèi)靜脈

12、）后路進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導(dǎo)管套囊的可能頸動(dòng)脈鞘深處有諸多神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸。高位入路(前路)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)可以避免胸導(dǎo)管損傷。中心靜脈置管途徑（頸內(nèi)靜脈）后路進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺中心靜脈置管途徑（鎖骨下靜脈）氣胸是鎖骨下靜脈穿刺最常見并發(fā)癥-暫停通氣誤穿動(dòng)脈和血腫形成的發(fā)生率1-3%，鎖骨下動(dòng)脈誤穿后不易壓迫止血，易形成較大血腫血胸或誤傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸：2%該導(dǎo)

13、管可以固定在胸前壁上，是長期胃腸外營養(yǎng)的最好途徑嚴(yán)重低血容量時(shí)，因周圍組織對(duì)鎖骨下靜脈起到牽拉支持作用，使其不會(huì)象其他靜脈那樣塌陷而能保持開放，而較其他靜脈利于穿刺中心靜脈置管途徑（鎖骨下靜脈）氣胸是鎖骨下靜脈穿刺最常見并發(fā)中心靜脈置管途徑（頸外靜脈）頸外靜脈與重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn)，為中心靜脈置管的一條安全途徑采用交替捻轉(zhuǎn)與送入J-導(dǎo)絲的方法,可使導(dǎo)絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角柔韌的J-導(dǎo)絲有利于經(jīng)頸外靜脈進(jìn)行中心靜脈置管，其成功率可達(dá)90%中心靜脈置管途徑（頸外靜脈）頸外靜脈與重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn)，為注 意 事 項(xiàng)換能器的位置：應(yīng)始終準(zhǔn)確地定標(biāo)在零點(diǎn)，換能器與零點(diǎn)的相對(duì)位置每

14、錯(cuò)位10cm，中心靜脈壓就會(huì)升高或降低7.4mmHg氣道壓的改變：正壓通氣和呼氣末正壓時(shí)平均氣道壓升高可使中心靜脈壓增高，后者不能誤解為血容量或(和)心肌作功方面的變化，反之，病人在手術(shù)后由正壓通氣恢復(fù)至自主呼吸時(shí)，其中心靜脈壓可突然下降，此時(shí)不可誤解為突然發(fā)生低血容量左右心室的差異：諸如急性心肌梗死和肺心病的情況下，左、右心室的功能有著顯著的差別。中心靜脈壓的變化可能并不反映血容量狀態(tài)或左室收縮功能注 意 事 項(xiàng)換能器的位置：應(yīng)始終準(zhǔn)確地定標(biāo)在零點(diǎn)，換能器與中心靜脈置管并發(fā)癥血胸、水胸和心臟填塞氣胸：鎖骨下靜脈空氣栓塞：低血容量或頭高位血腫感染：2-10%心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷血栓形成和栓

15、塞中心靜脈置管并發(fā)癥血胸、水胸和心臟填塞主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)動(dòng)脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)心排血量PICCO測(cè)定主要內(nèi)容動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的由來漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的由來氣囊連接口CVP近端口熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端口PAPCVP熱敏電阻連接口近端連接口遠(yuǎn)端連接口 SWAN-GANZ導(dǎo)管氣囊連接口CVP熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端口PAPCVP熱敏電阻連接口LVPVLASwan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定：肺毛細(xì)血管分壓等于左心室舒張末期壓 PAWP LVEDPa.漂浮導(dǎo)管楔入比其直徑略大的肺動(dòng)脈b.充盈氣囊遠(yuǎn)端血流停滯，形成了肺動(dòng)脈-毛細(xì)血管-肺靜脈的靜止的血柱c.絕大多數(shù)未被氣囊

16、阻斷的肺循環(huán)血流繼續(xù)流入肺靜脈和左心房d.被氣囊阻斷和未被阻斷的肺循環(huán)血流的最初匯合處，既肺靜脈的起始部LVPVLASwan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定：肺毛細(xì)血管分壓等于左Swan-Ganz導(dǎo)管的應(yīng)用監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)壓力RAP,RVP,PAP,PCWP測(cè)定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度從中央循環(huán)中采集血液標(biāo)本利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物Swan-Ganz導(dǎo)管的應(yīng)用右房右室肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈 連續(xù)壓力曲線右房右室肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈 連續(xù)壓力曲線SWAN-GANZ導(dǎo)管熱稀釋法測(cè)心排原理 將低于血溫的液體經(jīng)熱稀釋導(dǎo)管近端孔快速均勻地注入右心房，經(jīng)右心室射血進(jìn)入肺動(dòng)脈。熱敏電阻可以感知液體注入前后血溫變化，描繪出溫度-

17、時(shí)間變化曲線，由計(jì)算機(jī)根據(jù)基礎(chǔ)血溫和注射后的血溫變化計(jì)算出心排出量優(yōu)點(diǎn)：安全、簡單、精確、重復(fù)性好缺點(diǎn)：1）不能連續(xù)測(cè)定CO值 2）反復(fù)、多次、較長時(shí)間的測(cè)定時(shí)有容量超負(fù) 荷及低溫之憂SWAN-GANZ導(dǎo)管熱稀釋法測(cè)心排原理心排出量監(jiān)測(cè)-熱稀釋曲線A: 正常心排（6L/min)B：低心排(3L/min)C：高心排(12L/min)時(shí)間溫度心排出量監(jiān)測(cè)-熱稀釋曲線A: 正常心排（6L/min)時(shí)參數(shù)正常范圍RAP08 mmHgRVPS： 1525 D：08 mmHgPAPS： 1525 D：814 mmHgPWP612 mmHgCO46 L / minCI2.54.2 L / min / m2

18、SV60130 mlSVR7701500 dyn.s .cm-5PVR20120 dyn.s .cm-5 Swan-Ganz監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)正常范圍RAP08 mmHgRVPS： 1525 漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展 連續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（Svo2）Svo2是通過改良的7.5或8F 熱稀釋肺動(dòng)脈導(dǎo)管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)特點(diǎn)：含有光學(xué)纖維，能將光線傳至血流，也能將來自血流的光線傳出。光源由三個(gè)二極管組成，通過其中一根光纖可發(fā)射出三種不同波長的紅光可變光束，這種光被血流血紅蛋白成分吸收、折射，并從第二根光纖反射到光源探測(cè)器上，然后轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，輸送到資料處理機(jī)上。所計(jì)算出的血氧飽和度是5秒內(nèi)的平均值，每1-2秒測(cè)量一次漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展 連續(xù)測(cè)定CO其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計(jì)算出心輸出量。每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)在危重病人,CO變化早于MAP,連續(xù)CO監(jiān)測(cè),可及早發(fā)現(xiàn)病