外科圍手術期快速康復護理 (2)講稿

1、外科圍手術期快速康復護理 (2)第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月快速康復外科（ERAS）的定義ERAS 的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等首先報道并予以實施的。以減少圍手術期應激反應為原則的加速康復外科(fast track surgery, FTS)理念應運而生,并逐漸成為圍手術期處理的關鍵。加速康復外科曾有多個名稱, 現在國內外普遍采用的名稱為ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循證醫(yī)學證據的圍手術期處理的優(yōu)化措施,以減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激,實現手術患者的快速康復。以多學科協(xié)作為基礎，并以循

2、證為原則，促進患者術后快速康復的多模式的照顧快速康復的定義由FTS 到目前普遍采用ERASFTS 先驅：丹麥醫(yī)生Kehlet H第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月快速康復外科的主要目的及意義發(fā)生術后并發(fā)癥的一個重要病理生理基礎是手術創(chuàng)傷、術中低溫、不適當的液體治療、術后疼痛和患者長期不活動等引起的機體應激反應ERAS 主要是控制圍手術期的病理生理學反應,目的是促進患者康復,而不僅僅是為了早期出院多種因素導致的機體應激反應第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來更多患者獲益一項研究比較了20名開放式結腸切除術/標準治療和20名腹腔鏡下結腸切除術/快速

3、康復治療的療效。 加速康復外科可減少手術時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用（4993美元 vs 11383美元 P0.001）。Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.P0.01P0.01P36 。第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。中小手術可遵循“標準方案”（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為12 mlkg1h1，

4、按需給予12 L的補充劑量；術中失血量可按11補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復雜性手術需要精準的補液方案，采用“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導致的低血壓。現有證據表明，術中首選補充平衡鹽晶體溶液。 目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以12 mlkg1h1平衡鹽晶體液為基礎，根據監(jiān)測指標進行補液試驗。（以每搏輸出量為例，當每搏輸出量下降時，給予200250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%15%

5、或更高，繼續(xù)補充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎補液。）第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制術中使用胰島素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術中局部切口的處理部分手術術中對縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因為佳）能讓患者術后疼痛明顯減輕。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月攙扶行走下床活動2-3次術后第二天床上坐起、鼓勵下床活動1-2次術后第一天Q2H翻身床上活動手術當天早期活動術后充分鎮(zhèn)痛是促

6、進患者早期下床活動的重要保障。第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月01深呼吸有效咳嗽02肺叩打BID03呼吸功能鍛煉霧化吸入BID第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征。對所有患者進行疼痛篩查，至少每日一次。入院時評估+每日評估個體化評估：鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后 30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評估結果理想，恢復常規(guī)評估。 當患者報告疼痛，或出現新的疼痛時。 當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估。 疼痛管理第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估的工具

7、強度主觀強度評估工具數字評分法語言描述法視覺模擬評分法臉譜法 客觀強度評估工具行為疼痛評估量表（Behavior Pain Scale）應用功能活動評分法（Functional Activity Score,FAS）疼痛管理第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除鼻胃管: 手術后不推薦常規(guī)使用，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。導尿管: 應避免使用或盡早拔除，無特殊情況下，術后12 d即可拔除導尿管。傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術后并發(fā)癥及結

8、局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術后早期下床活動，增加術后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術需常規(guī)放置腹腔引流管。引流管管理第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 促進腸蠕動恢復術后腸麻痹可推遲患者早期經口進食時間，是決定患者術后（尤其是腹部術后患者）住院時間長短的主要因素之一。預防術后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。第三十五張，

9、PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月盡快恢復經口進食 直腸或盆腔手術患者，術后4 h即可開始進食 結腸及胃切除術后1 d開始進食進水 胰腺手術則可根據患者耐受情況在術后34 d逐漸恢復經口進食。 術后營養(yǎng)支持第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 近20年來，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫(yī)學模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。既要遵循循證醫(yī)學證據，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實際。特別應強調，臨床實踐中不可一概而論，更不可機械、教條地簡單化理解ERAS理