皮下血腫課件

1、血液透析患者內(nèi)瘺皮下血腫的原因和護(hù)理腎內(nèi)科教學(xué)目標(biāo) 1.了解內(nèi)瘺以及內(nèi)瘺的穿刺方法目標(biāo)2.掌握內(nèi)瘺形成皮下血腫的原因和護(hù)理病史匯報(bào) 患者，男性，51歲，住院號201210906?；颊哂?月前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部浮腫，晨起較重，不伴有光過敏口腔潰瘍，也無顏面部皮疹，無雙下肢皮膚紫癜，否認(rèn)多飲多食多尿及體重減輕，當(dāng)時未予重視，也未查尿常規(guī)及腎功能。半月前患者出現(xiàn)納差伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。外院查生化提示血肌酐634.8umol/L，尿素氮25.6mmol/L，血常規(guī)提示血紅蛋白75g/L，為求進(jìn)一步診治于2012年4月16日收住我科。病史匯報(bào) 2012年4月17日查血肌酐上升達(dá)1017um

2、ol/L，血鉀為6.1mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15.4mmol/L，診斷為慢性腎臟病5期，高鉀血癥，酸中毒，于2012年4月17日下午急診在局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，術(shù)中順利，無不適反應(yīng)，即行血液透析治療透析過程順利，置管處干燥無滲血，局部無腫脹?；颊哚t(yī)囑于常規(guī)血液透析3次/周，于2012年4月25日在局麻下行左前臂內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后吻合口無活動性出血，局部可聞及內(nèi)瘺雜音及震顫。5月27日第一次行內(nèi)瘺穿刺術(shù)，下機(jī)內(nèi)瘺按壓20分鐘后出現(xiàn)內(nèi)瘺皮下血腫。立即給予冰袋濕敷。?？魄闆r患者入院時查T:36.4 ，P：82次/分 ，R:18次/分， BP：156/104mmHg。雙肺呼吸音清，H

3、R：82次/分，率齊無雜音。腹平軟，無壓痛。顏面部浮腫。雙下肢無浮腫。輔助檢查12.4.16 急診腎功能電解質(zhì) :肌酐 883umom/L 血鉀 5.5mmol/L12.4.17 血生化 :尿素氮 32.05 mmol/L 肌酐6666666 1017.3umom/L 血鉀 6.1mmol/L 二氧化碳結(jié)合力 15.4mmol/L 白蛋白 32.2g/L 血磷 1.94mmol/L 血常規(guī) ：Hb 74g/L 尿常規(guī) ：尿蛋白 3+ 輔助檢查12.4.17 透析后急診血生化： 肌酐 469umom/L 血鉀 3.8mmol/L 穿刺前穿刺中穿刺后視診：血管情況、穿刺處有無紅、腫、破潰、滲血、

4、皮下淤血 觸診：血管走向、內(nèi)瘺震顫、穿刺處有無腫塊、硬結(jié)聽診：內(nèi)瘺雜音強(qiáng)弱穿刺前穿刺時 通常新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，因此最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。穿刺時應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走行的方向據(jù)吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，應(yīng)盡量做到一次成功。切忌盲目進(jìn)針。初次使用時，穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)立即松開止血帶，并用無菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)，防止?jié)B血、血腫發(fā)生。 原因 穿刺技術(shù)不熟練至穿刺出血：內(nèi)瘺過早使用，未發(fā)育成熟，過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱而脆，壓力過大易造成血管損傷導(dǎo)致血腫發(fā)生；穿刺方法不當(dāng)，穿刺針直接通過皮膚刺入已動脈化的靜脈，出現(xiàn)沿穿刺針周圍小量滲血且多發(fā)于皮下脂肪較少，且

5、反復(fù)穿刺同一針眼的患者2；穿刺失敗，由于穿刺技術(shù)不良，多次穿刺失敗，造成靜脈壁穿孔、撕裂，引起皮下血腫。 透析結(jié)束后壓迫止血不當(dāng)：透析治療結(jié)束后壓迫止血位置不準(zhǔn)確，只壓到表皮穿刺點(diǎn)，內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫不到位，導(dǎo)致滲血。 患者自身原因：血管壓力過大，患者內(nèi)瘺血管張力大，穿刺部位距吻合口較近，吻合口處壓力過大、血壓過高，或者靜脈止血壓力過大，或者先松開靜脈止血帶，導(dǎo)致吻合口周圍壓力升高，至血管穿刺點(diǎn)閉合困難，有1例因距吻合口較近穿刺失敗，血管內(nèi)壓力大，瞬間形成前臂皮下血腫。 其他原因 透析結(jié)束后患者活動過度，不慎將止血球移動位置，拔針后壓迫時間不足就用力活動瘺側(cè)肢體，造成止血球錯位而滲血。 患者不配合、煩躁，穿刺或透析過程中活動，不慎致使穿刺針刺破血管所致。 抗凝劑量大，凝血時間延長，導(dǎo)致血液凝固困難者易形成皮下血腫 皮下血腫的護(hù)理對策 原則上應(yīng)充