骨化三醇在慢性腎臟病中應用進展 (2)PPT

1、關于骨化三醇在慢性腎臟病中應用進展 (2)第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇在慢性腎臟病中的應用骨化三醇在慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）中的應用骨化三醇的腎臟保護作用研究進展第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早、中期CKD礦物質代謝異常與骨礦化有關的激素異常 活性VitD（絕對或相對缺乏） 與骨代謝有關的離子異常 低血鈣、高血磷、高血鎂與骨吸收有關的激素異常 繼發(fā)性甲旁亢（結構和功能異常） 血PTH 腎性骨病血管鈣化(CKD-MBD)第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD-MBD的嚴重臨床

2、后果第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月在CKD病程早期就已經(jīng)出現(xiàn)骨化三醇的缺乏A Gal-Moscovici and SM Sprague. Use of vitamin D in chronic kidney disease patients . Kidney Int. 2010. 78, 146151.FGF：成纖維細胞生長因子第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）的發(fā)病機制PTHCaPVD3 VDR鈣調定點鈣敏感RPTHR骨PTH抵抗骨重塑異常纖維組織增生骨吸收增加新骨形成增加纖維性骨炎第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SHPT治療

3、環(huán)節(jié)123第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月直接作用直接作用于甲狀旁腺,減少甲狀旁腺細胞的增殖；降低PTH基因的轉錄，抑制PTH的合成與分泌；增加甲狀旁腺VDR數(shù)目，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復鈣調定點正常間接作用促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌骨骼作用 作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調節(jié)骨代謝，促進骨的形成，有效緩解骨痛骨化三醇對繼發(fā)性甲旁亢治療作用機制第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月目標范圍分期 PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/d

4、l(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平* 血鈣應以矯正鈣濃度為標準, 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P70pg/

5、ml, 4期110pg/ml，5期300pg/ml )治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）（專家共識）CKD各期iPTH超過目標范圍和血清25羥VD330ng/ml治療前血總鈣9.5mg/dl、血磷1000pg/ml, 每次46ug，每周2次（812ug/w）專家共識第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇的使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期, 輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug，每天1次，口服專家共識第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量調整若能使iPTH降低至

6、目標范圍，可減少原劑量的25-50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。專家共識第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度繼發(fā)性甲旁亢患者隨機分為兩組，羅蓋全組（0.25-0.5ug/d）20人，對照組（碳酸

7、鈣組5.8-18g/d）11人，10月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平 羅蓋全小劑量持續(xù)治療3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時，羅蓋全組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異骨化三醇有效治療CKD患者SHPT第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)療法骨病療效評價羅蓋全常規(guī)劑量可顯著改善腎性骨病的骨組織學病理表現(xiàn)交織骨容量00.511.522.5羅蓋全組安慰劑組交織骨容量*羅蓋全組(n=20)0.5-0.75ug/天*p0.05治療前后比較Larence Rl.et al Kidney Int 1989;35;661-669第十六張，PPT共四

8、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月羅蓋全臨床療效卓越Larence Rl.et al Kidney Int 1989;35;661-669羅蓋全常規(guī)劑量可顯著改善腎性骨病的骨組織學病理表現(xiàn)交織骨表面積0123456羅蓋全組安慰劑組交織骨表面積%*羅蓋全組(n=20)0.5-0.75g/天*p0.05治療前后比較第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇能逆轉心肌肥大，保護心臟 骨化三醇能顯著降低室間隔厚度Kim HW, Park CW, Shin YS, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(1):c21-9. 第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月骨化三醇能逆轉心肌肥大，保護心臟 骨化三醇能顯著降低左心室后壁厚度Kim HW, Park CW, Shin YS, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(1):c21-9. 第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇能逆轉心肌肥大，保護心臟 骨化三醇能降低左心室體積指數(shù)Kim HW, Park CW, Shin YS, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(1):c21-9. 第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇在慢性腎臟病中的應用進展骨化三醇在慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-M

10、BD）中的應用骨化三醇的腎臟保護作用研究進展第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響CKD預后的危險因素傳統(tǒng)危險因素非傳統(tǒng)危險因素高血壓蛋白尿高血脂高同型半胱氨酸血癥糖尿病貧血高尿酸血癥異常鈣/磷代謝Zoccali C. Kidney Int. 2006 ;70(1):26-33. Mark J. Sarnak, et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065. 第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響CKD預后的危險因素P Ravani et al. Vitamin D levels and patient outcome in ch

11、ronic kidney disease. Kidney International (2009) 75, 8895.第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素D缺乏同樣是CKD患者透析或死亡的危險因素P Ravani et al. Vitamin D levels and patient outcome in chronic kidney disease. Kidney International (2009) 75, 8895.第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素D及其類似物的腎臟保護作用機制YC Li. Renoprotection of vitamin

12、 D analogs. Kidney International (2010) 78, 134139.第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素D及其類似物與ACEI/ARB聯(lián)合應用時降低蛋白尿的可能機制YC Li. Renoprotection of vitamin D analogs. Kidney International (2010) 78, 134139.第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月VDR失活對血壓、心臟/體重比值的影響VDR失活對腎素、AngII表達的影響基礎研究：骨化三醇是RAS的負性調節(jié)子Yan Chun Li, , et al. 1,25

13、-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin angiotensin system . J. Clin. Invest. 2002. 110: 229238.第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎研究： 1,25(OH)2D3保護腎小球毛細血管的作用Am J Physiol Renal Physiol 286: F526F533, 2004.假性腎臟切除+安慰劑假性腎臟切除+1,25(OH)2D3腎臟次全切除+安慰劑腎臟次全切除+1,25(OH)2D3*與兩個假性腎臟切除組相比，p0.

14、05；+ 與腎臟次全切除+安慰劑組相比，p0.05腎小球毛細血管的長度密度第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎研究： 1,25(OH)2D3減少足突細胞丟失93988188足突細胞數(shù)（數(shù)量/腎小球）假性腎臟切除+安慰劑假性腎臟切除+1,25(OH)2D3腎臟次全切除+安慰劑腎臟次全切除+1,25(OH)2D3P0.05P0.05Am J Physiol Renal Physiol 286: F526F533, 2004.第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎研究： 1,25(OH)2D3減少足突細胞丟失Desmin染色：足突細胞受損的標志腎臟次全切除+安慰劑腎

15、臟次全切除+1,25(OH)2D3Am J Physiol Renal Physiol 286: F526F533, 2004.第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎研究：1,25(OH)2D3抑制系膜細胞增殖53.252.1103.067.7系膜細胞數(shù)（數(shù)量/腎小球）假性腎臟切除+安慰劑假性腎臟切除+1,25(OH)2D3腎臟次全切除+安慰劑腎臟次全切除+1,25(OH)2D3P0.05P0.05Am J Physiol Renal Physiol 286: F526F533, 2004.第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎研究：1,25(OH)2D3顯著減少

16、蛋白尿Schwarz U, Amann K, Orth SR, et al. Effect of 1,25(OH)2 vitamin D3 on glomerulosclerosis in subtotally nephrectomized rats. Kidney Int. 1998. 53, 16961705. 第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體內研究：骨化三醇顯著抑制炎性因子的釋放Panichi V, De Pietro S, Andreini B et al. Calcitriol modulates in vivo and in vitro cytokine pro

17、duction: a role for intracellular calcium. Kidney Int 1998; 54: 14631469.體內研究：12例血透患者骨化三醇治療3個月前（白柱）后（黑柱）外周血單核細胞（PBMC）產(chǎn)生的炎性因子比較。*與治療后比較，p0.05。第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨化三醇抑制炎性因子的作用呈劑量依賴性Panichi V, De Pietro S, Andreini B et al. Calcitriol modulates in vivo and in vitro cytokine production: a role for

18、 intracellular calcium. Kidney Int 1998; 54: 14631469.第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Panichi V, De Pietro S, Andreini B et al. Calcitriol modulates in vivo and in vitro cytokine production: a role for intracellular calcium. Kidney Int 1998; 54: 14631469.骨化三醇抑制炎性因子的作用呈劑量依賴性第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床研究：骨化三

19、醇降低CKD患者蛋白尿Agarwal R, Acharya M, Tian J, et al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int. 2005;68:2823-2828.第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床研究：骨化三醇能降低IgA腎病患者蛋白尿Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et al. Oral Calcitriol for the Treatment of Persistent Proteinuria in Immunoglobulin A Nephropathy: An Uncontrolled Trial. Am J Kidney Dis. 2008;51(5):724-31.研究共納入10例經(jīng)活檢證實為IgA腎病的患者，持續(xù)的蛋白尿經(jīng)ACEI或ARB治療無效，接受為期12周的骨化三醇治療，治療后骨化三醇組蛋白尿比對照組顯著下降（P=0.004）第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床研究： 骨化三醇降低血清TGF-水平Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, et