高泌乳素血癥

1、高泌乳素血癥 Hyperprolactinemia第1頁(yè)定 義高泌乳素血癥：各種原因造成血清泌乳素（PRL）異常升高， 大于25ng/ml。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無(wú)排卵和不孕。第2頁(yè)催乳素（prolactin, PRL）1928 年在牛垂體前葉中發(fā)覺(jué)泌乳素，1970 年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971 年Friesen采取放射免疫法檢測(cè)出人血中泌乳素；是由垂體前葉細(xì)胞合成和分泌一個(gè)由198 個(gè)氨基酸組成多肽激素。其基因在人類第6號(hào)染色體上第3頁(yè)催乳素分子結(jié)構(gòu)種類分子量親和性生物活性體內(nèi)分布小PRL2-23000高/非糖基化高60-90%大PRL50000低低15-30%大大PRL100000低

2、低10%異型PRL25000糖基化中第4頁(yè)P(yáng)RL生理功效對(duì)乳腺和泌乳作用：促進(jìn)青春期女性乳腺發(fā)育和生長(zhǎng)；開啟、促進(jìn)和維持泌乳，增加乳蛋白合成；在腎上腺皮質(zhì)激素共同作用下，促進(jìn)妊娠末期乳腺腺泡發(fā)育；促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。對(duì)卵巢作用：維持黃體LH受體數(shù)目，與LH共同促進(jìn)黃體細(xì)胞生長(zhǎng)，分泌孕激素；與滲透壓調(diào)整相關(guān)：PRL與羊水量和滲透壓維持相關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；免疫調(diào)整：PRL 及GH能夠調(diào)控胸腺免疫細(xì)胞功效，人B和T細(xì)胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期高PRL血癥有免疫抑制作用。第5頁(yè)P(yáng)RL分泌特點(diǎn)節(jié)律性改變晝夜規(guī)律：夜間睡眠最高，早晨10點(diǎn)至下午2點(diǎn)降至最低應(yīng)激

3、性改變-PRL升高飲食：高蛋白、高脂肪飲食運(yùn)動(dòng)：性交、刺激乳頭、吸吮乳頭創(chuàng)傷：胸部手術(shù)、麻醉第6頁(yè)P(yáng)RL不一樣時(shí)期生理性改變年紀(jì)和性別：剛出生嬰兒：PRL高達(dá)100g/L，之后漸下降， 三個(gè)月正常；青春期：PRL水平輕度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平一直比同齡男性高；絕經(jīng)后婦女：體內(nèi)PRL水平逐步下降50%。月經(jīng)周期： 改變不顯著：一些婦女月經(jīng)中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。第7頁(yè)P(yáng)RL不一樣時(shí)期生理性改變?nèi)焉锲冢捍萍に厮酱贵wPRL細(xì)胞增殖垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后4

4、6周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平連續(xù)升高。應(yīng)激： 應(yīng)激能夠使PRL水平升高數(shù)倍，通常連續(xù)時(shí)間不到1小時(shí)。第8頁(yè)P(yáng)RL分泌調(diào)整因子抑制因子（PIF） 多巴胺（DA）、 -氨基丁酸（GABA）、MSH、GAP（GnRH相關(guān)肽）促進(jìn)因子（PRF） 促甲狀腺素釋放激素（TRH）、 5-HT、血管活性腸肽（VIP） 內(nèi)源性阿片肽（EOP）第9頁(yè)P(yáng)RL分泌調(diào)整因子抑制因子（PIF） 多巴胺（DA）：在腺垂體催乳素分泌細(xì)胞上有多巴胺受體 多巴胺作用于催乳素分泌細(xì)胞上多巴胺D2受體， 抑制催乳素生成和分泌。第10頁(yè)P(yáng)RL釋放PRL在生理情況下受下丘腦調(diào)整（主要是多巴胺、血管活性腸肽），下丘腦釋放多巴胺抑制垂體

5、分泌過(guò)多PRL，所以婦女在普通情況下是無(wú)乳汁分泌。本身調(diào)整（短環(huán)路） 當(dāng)PRL分泌多時(shí)，經(jīng)過(guò)短環(huán)路，使抑制PRL物質(zhì)產(chǎn)生作用，使PRL下降。旁分泌 內(nèi)源GnRH脈沖可誘導(dǎo)LH與PRL脈沖式分泌，因?yàn)樵诖贵w中促性腺細(xì)胞與催乳素細(xì)胞解剖位置十分相近。 第11頁(yè)P(yáng)RL釋放影響性腺功效 高泌乳素血癥，不但對(duì)GnRH、FSH、LH脈沖式分泌有抑制作用，能夠直接抑制卵巢合成黃體酮及雌激素，造成卵泡發(fā)育及排卵障礙。 第12頁(yè)P(yáng)RL釋放 第13頁(yè)P(yáng)RL分泌激素調(diào)整PRL：負(fù)反饋調(diào)整（下丘腦PRL受體促進(jìn)DA釋放）GnRH：促進(jìn)PRL分泌（經(jīng)過(guò)LH）雌激素：促進(jìn)垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進(jìn)PR

6、L分泌（經(jīng)過(guò)GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）第14頁(yè)引發(fā)高泌乳素血癥原因妊娠哺乳性交應(yīng)激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、外傷、靜脈切放血術(shù)）睡眠運(yùn)動(dòng)生理性麻醉藥 抗驚厥 抗抑郁藥 抗組胺藥（H2） 抗高血壓藥 膽堿能受體激動(dòng)劑 藥品引發(fā)分泌過(guò)多 兒茶酚胺耗竭劑 多巴胺受體阻滯劑 多巴胺合成抑制劑 雌激素類：口服避孕藥；口服避孕藥停藥 抗精神病藥和神經(jīng)松弛藥神經(jīng)肽 阿片類藥品和阿片受體拮抗劑 藥理性病理性下丘腦垂體柄損傷 肉芽腫 /浸潤(rùn) /放射/ Rathke囊腫 外傷：垂體柄節(jié)、鞍上手術(shù) 腫瘤：顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、下丘腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤、鞍上垂

7、體腫物 垂體泌乳細(xì)胞腫瘤 肢端肥大癥 /特發(fā)性 淋巴細(xì)胞性垂體炎或鞍旁腫塊 大腺瘤（壓縮） /巨泌乳素血癥 多激素腺瘤 /泌乳素瘤 /外科手術(shù) /創(chuàng)傷 全身性疾病 胸壁神經(jīng)源性外傷及手術(shù)/帶狀皰疹 慢性腎功效衰竭 /肝硬化 /顱輻射 癲癇發(fā)作 /多囊卵巢綜合癥/假孕 第15頁(yè)引發(fā)高泌乳素血癥原因特發(fā)性：臨床上除上述生理性、藥品、垂體腫瘤所造成PRL升高，均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥 （多為60-100ng/ml）但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng/ml者，需警覺(jué)潛隱性垂體微腺瘤可能，這些患者隨訪可發(fā)覺(jué)PRL漸升高，影像學(xué)復(fù)查出現(xiàn)陽(yáng)性改變大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長(zhǎng)，但可恢復(fù)正常第1

8、6頁(yè)臨床表現(xiàn)激素過(guò)分分泌癥狀PRL分泌過(guò)分月經(jīng)紊亂及不育：80%以上低雌激素狀態(tài)：生殖器萎縮、性欲低下、骨質(zhì)疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH：巨人癥、肢端肥大ACTH：皮質(zhì)醇增多癥TSH：甲減腫瘤壓迫癥狀 壓迫周圍組織：頭疼 壓迫視交叉、視神經(jīng)：視力障礙、視野缺損壓迫下丘腦：肥胖、嗜睡、食欲異常第17頁(yè)輔助檢驗(yàn)血清學(xué)檢查正常進(jìn)食, 10-11AM采血，采血前平靜30分鐘。 （PRL顯著高于正常值一次檢驗(yàn)即可確定，當(dāng)PRL測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)最少檢測(cè)2次，以確定有沒(méi)有高泌乳素血癥）FSH、LH通常都偏低，必要時(shí)測(cè)定TSH、FT3、FT4、肝功效、腎功效第18頁(yè)輔助檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)PR

9、L100ng/ml，須行CT或MRI檢驗(yàn)?zāi)[瘤30mg/d時(shí)，可能發(fā)生腹膜后纖維化第26頁(yè)治 療卡麥角林和喹高利特 高度選擇性多巴胺D2受體激動(dòng)劑，溴隱亭換代藥品，抑制PRL作用更強(qiáng)大而副作用相對(duì)降低，作用時(shí)間更長(zhǎng)。 與其它多巴胺受體激動(dòng)劑相比，卡麥角林對(duì)于穩(wěn)定泌乳素水平及縮小垂體腫瘤大小方面更有效果。維生素B6幫助作用： 在下丘腦多巴胺合成過(guò)程中，起輔酶作用，對(duì)多巴胺促效劑治療有協(xié)同作用。劑量60-100mg，每日2-3次。第27頁(yè)治 療3.手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 溴隱亭等藥品治療效果欠佳者 （對(duì)于接收了標(biāo)準(zhǔn)劑量多巴胺受體激動(dòng)劑有癥狀患者，假如泌乳素水平未能恢復(fù)正常，或者腫瘤大小未見顯著縮小，應(yīng)該

10、增加劑量而不是采取手術(shù)療法） 不能耐受或拒絕藥品治療者 合并精神癥狀垂體腺瘤患者，藥品治療會(huì)加重精神癥狀 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征垂體卒中患者 存在神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙表現(xiàn)囊性大腺瘤患者（10%藥品治療后不能縮?。┑?8頁(yè)治 療4.放射治療 適應(yīng)證藥品治療無(wú)效，外科手術(shù)未治愈者；惡性泌乳素腺瘤（極其少見）不良反應(yīng)嚴(yán)重垂體功效低下?lián)p傷視神經(jīng)神經(jīng)功效障礙卒中繼發(fā)腦膿腫第29頁(yè)高泌乳素血癥患者妊娠相關(guān)處理基本原則：將胎兒對(duì)藥物暴露限制在盡可能少時(shí)間內(nèi)。 微腺瘤患者：停用溴隱亭，定期測(cè)定血PRL水平和視野檢驗(yàn) （妊娠期間無(wú)需監(jiān)測(cè)泌乳素水平） （ 溴隱亭推薦用于妊娠期間存在癥狀性泌乳素瘤生長(zhǎng)患者） 第30頁(yè)高泌乳素血癥患者妊娠相關(guān)處理基本標(biāo)準(zhǔn)：將胎兒對(duì)藥品暴露限制在盡可能少時(shí)間內(nèi)。大腺瘤患者： 在溴隱亭治療腺瘤縮小后再妊娠較為安全； 當(dāng)前認(rèn)為溴隱亭對(duì)妊娠是安全，不過(guò)一旦妊娠，應(yīng)考慮停藥； 在妊娠期需要每2個(gè)月評(píng)定一次； 腫瘤再次增大，給予溴隱亭 仍能抑制腫瘤生長(zhǎng)，一旦發(fā)覺(jué)視野缺損或 海綿竇綜合癥，馬上家用溴隱亭可望在1周內(nèi)改進(jìn)，但整個(gè)孕期須用藥直至分娩。 （假如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛和或視野改變，應(yīng)該使用MRI進(jìn)行視野評(píng)定，但應(yīng)防止使用含軋?jiān)煊皠┑?1頁(yè)藥品性高泌乳素血癥指南推薦懷疑是藥品誘導(dǎo)有癥狀高泌乳素血癥患者，藥品需要停頓使用3天或者換