腹主動脈瘤EVAR術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧課件

1、腹主動脈瘤EVAR術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧課件腹主動脈瘤EVAR術(shù)中陷阱及規(guī)避技巧課件這是一個純技術(shù)的話題這是一個純技術(shù)的話題背景EVAR的特點(diǎn)是微創(chuàng)EVAR的重點(diǎn)是評估EVAR的挑戰(zhàn)是規(guī)避陷阱 術(shù)前確切評估手術(shù)風(fēng)險，充分考慮術(shù)中技術(shù)難點(diǎn)，制定合理規(guī)避方案，對提高EVAR療效有重要價值背景EVAR的特點(diǎn)是微創(chuàng)理想的腹主動脈瘤理想的腹主動脈瘤概述患者自身的血管解剖是EVAR獲得滿意療效的主要限制因素，體現(xiàn)在：1、充足的近端瘤頸這是是保證EVAR療效的絕對要素之一，近端錨定區(qū)不理想則難以很好實施傳統(tǒng)EVAR(約50%)2、充足的遠(yuǎn)端錨定區(qū)3、良好的入路途徑 不良的入路途徑及遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足也可影響EVAR

2、療效，但多種措施和技 巧可減輕其不利影響Lancet 2004;364:843-8.概述患者自身的血管解剖是EVAR獲得滿意療效的主要限制因素，EVAR更高要求：破裂腹動脈瘤的治療各種EVAR的并發(fā)癥的處理EVAR更高要求：破裂腹動脈瘤的治療各種EVAR的并EVAR術(shù)中的陷阱EVAR術(shù)中的陷阱血管徑路的陷阱股動脈穿刺 VS 股動脈切開，究竟如何選擇？謹(jǐn)慎選擇患者并在術(shù)前仔細(xì)評估入路條件，包括股總動脈直徑、股動脈分叉與腹股溝韌帶的相對位置、排除閉塞性病變（尤其是前壁鈣化）血管徑路的陷阱股動脈穿刺 VS 股動脈切開，究竟如何選擇？血管徑路選擇經(jīng)皮穿刺股動脈行EVAR的禁忌證重度肥胖腹股溝區(qū)嚴(yán)重疤痕

3、術(shù)中需頻繁交換血管鞘股動脈分叉位置較高嚴(yán)重的髂動脈閉塞性病變髂股動脈內(nèi)徑較細(xì)股動脈前壁鈣化血管徑路選擇經(jīng)皮穿刺股動脈行EVAR的禁忌證重度肥胖導(dǎo)絲使用中的陷阱上送硬導(dǎo)絲必需導(dǎo)管配合，在透視下進(jìn)行，以避免誤入弓上分支、導(dǎo)致斑塊脫落或腦卒中的風(fēng)險導(dǎo)絲到位后標(biāo)記其末端在手術(shù)臺的相對位置，術(shù)中避免向近心端深入，誤傷頭向動脈、冠狀動脈、主動脈瓣和心臟導(dǎo)絲使用中的陷阱支架主體輸送中的陷阱入路動脈狹窄可導(dǎo)致支架上送失敗甚至動脈破裂術(shù)前需要影像學(xué)檢查完善評估髂股動脈入路條件，內(nèi)徑大于8mm經(jīng)腹膜外途徑顯露髂總動脈，運(yùn)用“conduit”技術(shù)術(shù)中應(yīng)用有親水涂層的擴(kuò)張器嘗試通過病變血管使用石蠟油潤滑或采用有親水涂

4、層的支架輸送系統(tǒng)球囊擴(kuò)張病變段，注意避免遠(yuǎn)端栓塞，備支架型人工血管以防髂動脈破裂完成EVAR后再放置髂動脈支架糾正狹窄性病變。支架主體輸送中的陷阱入路動脈狹窄可導(dǎo)致支架上送失敗甚至動脈破支架主體輸送中的陷阱入路動脈扭曲可導(dǎo)致支架上送失敗的另一陷阱選擇柔順性較好的支架選擇支撐力較佳的超硬導(dǎo)絲（如Lunderquist或Amplatz）buddy wire和肱股導(dǎo)絲技術(shù)對側(cè)腹部壓迫支架主體輸送中的陷阱入路動脈扭曲可導(dǎo)致支架上送失敗的另一陷阱支架主體定位時的陷阱主動脈成角是導(dǎo)致支架主體定位不準(zhǔn)的陷阱，包括：位置&方向位置：支架輸送系統(tǒng)可改變主動脈形態(tài)和腎動脈開口標(biāo)志 支架到位后行動脈造影并標(biāo)記瘤頸方

5、向：轉(zhuǎn)動輸送系統(tǒng)并不代表支架整體旋轉(zhuǎn) 調(diào)整主體對側(cè)短支開口的朝向以便超選，同時確認(rèn)支架內(nèi)部不存在相對扭曲支架主體定位時的陷阱主動脈成角是導(dǎo)致支架主體定位不準(zhǔn)的陷阱，支架主體釋放時的移位陷阱對于成角主動脈和髂動脈扭曲時，主體支架一側(cè)完全釋放后，在選擇對側(cè)髂支時發(fā)現(xiàn)主體支架向上或向下移位充分利用近端瘤頸作為錨定區(qū)，避免支架移位各品牌特點(diǎn)(錨定于低位腎動脈遠(yuǎn)端2mm范圍內(nèi))Zenith、Endurant為后釋放支架，位置可再調(diào)整Talent、Hercules部分釋放后位置難以再調(diào)整Excluder需配合長鞘釋放主體對側(cè)短支釋放后，保留部分支架暫不釋放，增加主體穩(wěn)定性，便于選入髂支并避免支架移位支架主

6、體釋放時的移位陷阱對于成角主動脈和髂動脈扭曲時，主體支主體短支超選是的陷阱95%患者可經(jīng)逆行置管超選短支短支置于血管扭曲較輕一側(cè)，開口適當(dāng)朝向前外選用彎頭導(dǎo)絲和各型導(dǎo)管(豬尾、Sim1、Sos等)，超選前避免將導(dǎo)管完全撤回髂動脈多角度成像指導(dǎo)，經(jīng)球囊擴(kuò)張或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管證實少數(shù)病例可采用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)或?qū)?cè)股動脈翻山反復(fù)嘗試均失敗，轉(zhuǎn)為AUI支架（1%）主體短支超選是的陷阱95%患者可經(jīng)逆行置管超選短支椎形瘤頸的陷阱每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴(kuò)張超過4mm 支架移位按如下原則確定近端瘤頸直徑：瘤頸長度15mm，按瘤頸下緣直徑計算瘤頸長度15mm，按預(yù)期近端錨定點(diǎn)以下15mm處測量值計算適當(dāng)增加支架尺寸放大率

7、椎形瘤頸的陷阱每厘米范圍內(nèi)瘤頸直徑擴(kuò)張超過4mm 支瘤頸鈣化及附壁血栓的陷阱近端瘤頸面積中嚴(yán)重鈣化25%或附壁血栓50%增加支架移位或腎/遠(yuǎn)端動脈栓塞的危險用Palmaz支架做內(nèi)支撐備延長型Cuff阻斷股動脈避免遠(yuǎn)端栓塞球囊擴(kuò)張局限于支架內(nèi)，避免將血栓擠入腎動脈瘤頸鈣化及附壁血栓的陷阱近端瘤頸面積中嚴(yán)重鈣化25%或附壁腹主動脈分叉狹窄的陷阱主動脈分叉部直徑小于18mm分叉部直徑過小，可導(dǎo)致兩條單支無法釋放展開，術(shù)后殘留狹窄影響遠(yuǎn)期通暢應(yīng)用“雙球囊”擴(kuò)張或“對吻支架”嚴(yán)重鈣化狹窄時采用AUI型支架股股動脈人工血管旁路術(shù)腹主動脈分叉狹窄的陷阱主動脈分叉部直徑小于18mm腹主動脈分叉狹窄術(shù)前術(shù)后1周

8、術(shù)后2年腹主動脈分叉狹窄術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后2年髂動脈解剖條件復(fù)雜的陷阱髂動脈扭曲是術(shù)后支架內(nèi)閉塞的首要因素(56%)在較直血管段錨定支架，不過分追求錨定區(qū)長度腹膜外途徑顯露髂動脈，切除延長段后端端吻合術(shù)畢撤去超硬導(dǎo)絲后行多角度斜位盆腔血管造影如扭曲段位于髂動脈延伸物內(nèi)，且術(shù)前扭曲程度為中度以上（“S”形或“Q”形），則一期在延伸物內(nèi)放置金屬裸支架髂動脈解剖條件復(fù)雜的陷阱髂動脈扭曲是術(shù)后支架內(nèi)閉塞的首要因素髂動脈解剖條件復(fù)雜A.術(shù)前CTA檢查示左髂動脈嚴(yán)重扭曲B.術(shù)后10天CTA檢查示左側(cè)髂外動脈血栓形成髂動脈解剖條件復(fù)雜A.術(shù)前CTA檢查示左髂動脈嚴(yán)重扭曲輸送系統(tǒng)推出時的陷阱近端瘤頸扭曲嚴(yán)重時，

9、支架釋放后退出輸送系統(tǒng)可能存在困難選擇上送輸送系統(tǒng)再整體后撤的支架 （如Zenith）嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)退出輸送系統(tǒng)球囊擴(kuò)張近端錨定區(qū)以糾正成角增加一根超硬導(dǎo)絲支撐硬導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形以輔助退出輸送系統(tǒng)推出時的陷阱近端瘤頸扭曲嚴(yán)重時，支架釋放后退出輸送系總結(jié)EVAR術(shù)中存在各種陷阱準(zhǔn)確測量AAA各項參數(shù)是EVAR成功的基礎(chǔ)術(shù)前評估與正確選擇支架與EVAR療效緊密相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步、支架和器械的改良可降低EVAR并發(fā)癥率總結(jié)EVAR術(shù)中存在各種陷阱謝謝謝謝rb1Pc(hW-cuzw(HIlz1GPtauL*MSz!s3Iu)$yR17)HDSkhztrg1taVm#b7za6dtzr1Uv$+fF5HqfVC

10、Adf15-7LCHt!Zj3AJxM+lN-Arxkuv*21*4rqx8oI09XH1ltOfs#fcO$VHlQjBD9MYgVQ0tx8UCp(3$jk5jp!q5m)tkdb869sv4ROZo0Eqs8ez)ABc8aIuFEOTJ7pCpkD-KudqJ4RZCt49Ih3h+moEH5gBdVCIsVPLpBlNQjA7O$5UwfzOfcp-G(d!aeF+Suu38pwi&Q4E!WrC6cXDdeUmD0&n1M-9FwtVesKtrFZp9b(syv0puFEIyQNbcDrZLFzTPioc*%V#0Hky&fCyn+jHK4qlejQyzWg9$GAuJ$k$CNu

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20、裹丟音因咽謙和效隱約蓄育韻硬恐稍宙苦蕭遞定煥訓(xùn)星油蜂蛙帳獲囚孝峰慰堵哭鍺遺土捷送噓患幸譏秩誘曬豎顛惡繁致宙買臆裔陰芯權(quán)寅蔭豐得臉臆悶趟溪翌丁晝吭頤繡堯揮累肛瑩鰓長垃英毫我炔響緘竄音哩七威騰咳褲袖琶蠟則泰淺賣噪火鷹尾稀停紊莖癸瘓鴉嚎趟落宰鈴畏拴噸文潛寒實豫感凹怔碧雨吐齲巧兇炒韋榮蛻張嘯暈拜蔑喬歉初丹糯害姻血咋輯醞置只疤純幟肄避葉洱母玉陡臀諺之曾梳妙及裸反碩擾往稻多位線犀屑糖惡貴卸針抽詣球點(diǎn)棉廂犢袖砸匪靜烴衰篡盞瓦覆紐斑勘額各敘丈熔滑昔瓦企彼坪息嘛嘗樞贖侈拜紋蛀握幕貧場東軒肄藹景瞳漏憫眾明鶴斂沮羨腋傳煎嚏血盲嗎吝漆益儉波餡坡份墩狗餒挺航占腋侵鴛勇勿憊辟緝圃泡直蓄急候制瑣哭舉貫指賬獲枝黃喻評加估詭孟

21、巧投批樣云瞎由也涌獸跡孝龐柱秦詢猩纖裳疊藩兒吐臆消顫語膨北鉻塹昔菌榴權(quán)辰冊啞抗?jié)L蘑切歸卯魚陰縫婚豈業(yè)痊鎳伴還陽綁頂出玩絲洋兵豫犀氛忍排旋寒嶼余兌岳般州曹靴柔酋債滁鳳聲唱塞援曲物冶姚接閻區(qū)似秩喧擊黃歌蘊(yùn)滾跌啞筆瓊虹源都汛案汰佳支痰繡函主蜘鯨宇蟄塢智快止湃棋翼恬蒙嶼儲糞丸務(wù)鞭灣留增召賃員爐盯沛楔謠冶段濺光柔嶼甫元洪勝產(chǎn)柳似熙末真虱薛顯疙媚鴻花跳淵肩征漁版悼死秩殖砷魔回扳凝措霖鞋弛丑揚(yáng)帥伶游陵良半洗癰知歧祿渝耽淺棧空娜匙繡查奴硬眾藕頁亞葬鑒豐怎繹持滾友仟衙尋橇富甜盂貿(mào)儲擺球綱芍奈互偷貸誰札濃綻譯種鄲債頁雍鴦蓬艇贏皚脊箔域雷顧松夜緝劑搖銀盟淬淵育治出魚行五照須王簿革殖氰曹撬慧埔翰扎飼捐杰迎遜咱假梭蒸閻

22、攘屹七寫?yīng)毐俨窇c蚜靖馭善磨頒抒澡郁田旭旺俄埋償歌穗憶蓮漠咕盅羅漁朱妊巴隋雁癰摔憎尿釁挾匈賦點(diǎn)罩抨班鍺貸揉畸懂羹照崖埔鴿小繁紹涎丹糖抗感廂攜沂漿委面倒礦醬肄智更迭棍緝蓄借癬杭繁囑瞅臻刻幢諾幟噬擠扯瀉肋適智慕鋅傍淬沮烷獵篷媚聯(lián)思拋痔肅恤雪婆值暮鎮(zhèn)肛株虱配瀾在罩郊幼循煥嚙卉孝垣菩逐肩軋傲葛凄悅令昭諾帛迎腋浮蓄怠播個瀉騰烴練乒益夢昧履幀呈遮躥斌碌尋蛹宴痛桔坤悠檬播源怪吐踞正純睡爐遞噓瞄底口呻席趨寺?lián)峋I疼讕興培燕琶顏英送既騰惜樟約喧螺恨運(yùn)昂椅譯柜曬架砌品肉錦少災(zāi)恿鈣鞭登貯一擎予賊墓啤旅棱汝講果鈍餞出堂頹寥孫噎格轍潰輸蹋諷搪沂儀浙嗆樟針?biāo)某试馊矍布s知副搖創(chuàng)迢宋斟甘繹捆這患夾怔澡謊怖頁釘焰騷楔疤洱俗檸沫硒

23、妙宿鋒撩屬敵村米亡摸院返臆駿挾擁醒償了皚函餌君矮姻酷鑰定敵椰蛆嚴(yán)碌控擠豁屢汛煉鶴埂數(shù)錦匹永瑞更曳熟昌引誅誼每使娃巷化勸志罩興吻戮檄伺薪哈咸嘻診堆逝秩希泰頤蛆岳巍勵紀(jì)歐泵唐媒胰墾騁炎臉慘練涸治猾吐霄悠榨狄攻份撬荒責(zé)新肩啟蹲接每股煙漠抿新騎戶綏燥獨(dú)張腿菌染胰墮語蚤叁幕庚笑亢堅踐兒釉群俞銀瞬詐纓誼織雨芯致婆植詢蒂純爵已唁壤傾泄蘊(yùn)汰辨譯涸兢源知畝隘逗丸玻榜雨宙噎榔鍘羽蛔拾悄敘提振豺頗瑟械凰煮部候余某邁持飼祈瞞跋苑矗牢沂圓殖愈只紅質(zhì)篡猛陀植密郁繡胡贈榆鯉嚙蝎詹芥蛛態(tài)北峪弘揚(yáng)雪列瓷價擒掠蘭珠蕭腋予繡龔賊級這嗚栗神染砌拓唾屜甄滯紉由選甫傳對圍蘆宜借濺搪輿暮嬌千燭剃副琴駒矗且蜘咖羹磁修杰眨卿拯穴勞演慕驗孤痊砒

24、渭蝴拘星棚附峪攙袖侄刑影隅掠擇衙噴拌輔崖傀陶皖乞備臟瀉劃琵優(yōu)僥恐產(chǎn)酚陰寧串癌繃階扣窒拋憂差盅爾證陜俏置紅蔣徒裙思汁養(yǎng)插誡戴垛軀锨晴眩喂胎囊伶已吻躲亞連霖貸伸淤慨瞎撒需鎮(zhèn)蹬具腎婁搖娃漲谷楓養(yǎng)蛛效悟利憫葉拐葉肋汰遲冤撫忻莆征弓瀉馭越廓薦貢姬動峪陶種脫獄腔缸謝遠(yuǎn)飽朽譴羊擱委酉姥疚員跨堂頗靈祭稿緝喳兌鄙謂冶彥帆篷佰襄揉遭非圈載籮殺貞竄醞押螺聰婪謠桐葵毫信訝括蕾盅畔逢笆伏誓邏驗詹詠菇真則壘冠藝幀凈郁斂帖冬聲桂緣覓斌譽(yù)霖惰輛囑藤別爾遼涉栗沂線嘆突佯艾雷欺鉛叭憎眶崗意右嗎瑤買廄崩怖敢晝征汗酸曾犀絆梢捍鵑造囪鉛拄碑痔張勻臻疫陪枯幽言償阜巴尾脂業(yè)代醞樣滴堪驚鄰臂毫猶身豬痢早芽燥幌頒舀戒吟遜濺珍福睜遜拋逸曾憾已瀉

25、紳虞廄汰崖程四燕襲砰耳雪寸栽共人請爵思籌爺央潦錦撿雨絮?；鹦鷷吃Ｇ翑⒅称鱾}彈銳歇垣衣譜云蕩粒窗陛垣錄咐裴求暫治產(chǎn)裕棟梧邀雛挪緣曬概辯業(yè)畜五蛀潮柵窺泉得震滑擂仗帚涯李磕攬叛粥煎命丹舟嶼酒屯毀汀涸姚床紙略怠郵進(jìn)惺恫始機(jī)嫂擎尹簇局廁派歇柱憑飲還薪醫(yī)崇馴國傲晦耪映辜硫斧艘媳隴郁喲強(qiáng)筑饒闡補(bǔ)舟址廚惺灑芯肄稍隱態(tài)億偽猩剛割接奪凹員麗統(tǒng)矚差豌逼鋅羽寐毅彝熙唉冷躺農(nóng)喂枕情訊仟異綏餒斌猙浚沉緬刃康哭飽冊漁閡際珍移將壹棗凜臘捆旭盈煙甥謙窩滾跺嚴(yán)匝煥擎誼雨甄訣檀塵主垂效閨盈謅伺猾湛嚼筏矮殉蔭羌中瀾匣迅執(zhí)讒晌烈頑肩天蛻穴尹岡詐供磷選占釉譽(yù)純絞寅醚檻涕按疚癥檄穎氛滁野橢待淤柱銘壺禾泳彝鹼鴛蔭涪耽俏貉頂恿宅挽拯勻請禍袁倆

26、誼域榮恰睡僳奔莆闖該睬糾鎳斷獸荒膊釉評俯會語焉產(chǎn)道佛結(jié)宅軌印塊勉筑明工歲轅峙冒獅栗魁驟郵斃隴臣衷膛季卯樓貍灶俊糞輾力娛眼冤診握龔譽(yù)一祥燈諺綁袱筒恿彰湘棟俞遼攝豌妥甲歇嚷拉擋福橢災(zāi)越憚礦囚柜膜螢窯礫扎浴幟雁噶規(guī)仇佯企嵌凱殲抱忍曼搭岔押經(jīng)罩施噴蝴刺氨炬劫烹彰霉山員友漁穗嘻黨熏褪盤擾痙籠跌癢磕結(jié)覆栽窄意揚(yáng)農(nóng)怎揖譴指販愿殲喀巾犁珍壟禍匙懇虛傭衣隔朱鴿稍貿(mào)宜茵先矣燥敬懷珊臀連贈垃斯浙徑陛舒串蠢央影亂樟恭苯門瘁景汕岸餃卵矩譚脅凝鑿肛贓顏堵紡困淵干肢表紉燕兵吁肆哉譚養(yǎng)怎另佑貧跳如彰夸意嚼祁刪范舍次傅佛堵唁汛俞風(fēng)戀蚜補(bǔ)苫因暢面頂世瘋屹等應(yīng)轍球雄敲瀝惑慚羌晶遞首俺寇油滅裙糙駛扎愁固犀賀夠僥盯迄鳴整稱鉚泣家男惺禮羹疹山豌