腦血管規(guī)范與治療課件

1、腦血管規(guī)范與治療課件腦血管規(guī)范與治療課件概念與概況腦血管病癥狀腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險(xiǎn)因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略內(nèi) 容 概念與概況內(nèi) 容 腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告 腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失概念與概況腦血管病癥狀腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險(xiǎn)因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)

2、策略內(nèi) 容 概念與概況內(nèi) 容 腦血管病典型癥狀一側(cè)肢體或面部麻木無力意識(shí)障礙，言語理解或表達(dá)異常行走困難，頭暈或平衡協(xié)調(diào)困難單雙眼黑朦或視力障礙不明原因的頭痛突然發(fā)生的意識(shí)障礙腦血管病典型癥狀一側(cè)肢體或面部麻木無力概念與概況腦血管病癥狀腦血管病基礎(chǔ)知識(shí)腦血管病治療常規(guī)治療新理念：卒中單元腦血管危險(xiǎn)因素與預(yù)防生活方式改變新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略內(nèi) 容 概念與概況內(nèi) 容 腦血管病分類缺血性腦血管病75%-80%(88%US)TIA腦血栓形成腦栓塞腦血管病分類缺血性腦血管病出血性腦血管病25%-20%(12%US)腦出血SAH腦血管病分類出血性腦血管病腦血管病分類缺血性腦血管病的病因血管壁病變:動(dòng)脈硬

3、化,血管炎,外傷,先天異常血管壓迫:骨質(zhì)增生腫瘤心臟疾病:房顫,瓣膜病血流動(dòng)力學(xué)改變:高血壓,低血壓血液成分改變:粘稠度高,凝血功能異常,栓子缺血性腦血管病的病因血管壁病變:動(dòng)脈硬化,血管炎,外傷,先腦出血常見病因高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤先天異常:AVM血液病結(jié)締組織病腦動(dòng)脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后（沙龍）腦出血常見病因高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)間就是大腦“急性卒中如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能 ”Saver, Stroke 2006時(shí)間就是大腦“急性卒中如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百概念與概況腦血管病癥狀腦血管病基礎(chǔ)知識(shí)腦血管病治療新理念：卒中單元常規(guī)治療腦血

4、管危險(xiǎn)因素與預(yù)防新理念：分層與達(dá)標(biāo)策略生活方式改變內(nèi) 容 概念與概況內(nèi) 容 什么是卒中單元?它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。什么是卒中單元?它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效SU in China 2001中國SU 2000年extended SU 1990年SU系統(tǒng)綜述 1985年MSU 1976年ASU(美國) 1962年報(bào)第一個(gè)RCT 1950年北愛爾蘭SU in China 卒中單元的特點(diǎn)卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。針對(duì)住院的卒中病人，只是病人

5、住院期間的管理。在這個(gè)新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。卒中單元的特點(diǎn)卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在OT師語言治療師責(zé)任護(hù)士醫(yī)生PT師心理治療師卒中單元的人員組成OT師語言治療師責(zé)任護(hù)士醫(yī)生PT師心理治療師卒中單元的人員組卒中單元多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化,降低死亡率和復(fù)發(fā)率康復(fù)治療營(yíng)造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育有效為什么？卒中單元多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合有效為什么？卒中單元的工作模式團(tuán)隊(duì)工作方式是卒中單元的基本工作方式.

6、小組成員有機(jī)結(jié)合,在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作,相輔相成積極協(xié)同工作. 以病人為中心,以減少病人的神經(jīng)功能缺損,提高病人的生活質(zhì)量為目的進(jìn)行多專業(yè)之間的合作。卒中單元的工作模式團(tuán)隊(duì)工作方式是卒中單元的基本工作方式.小組固定時(shí)間地點(diǎn): 每周一次,卒中單元病房任務(wù)：主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士介紹病情，共同識(shí)別病人存在的問題制定個(gè)性化的長(zhǎng)短期康復(fù)目標(biāo),完善治療方案和康復(fù)計(jì)劃，監(jiān)測(cè)康復(fù)過程制定合理的治療和護(hù)理計(jì)劃制定出院的治療目標(biāo)和計(jì)劃積極與患者、家屬接觸介紹腦血管病的最新進(jìn)展,更新知識(shí)，加強(qiáng)理解，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行不定期考核卒中單元的工作模式：卒中小組會(huì)固定時(shí)間地點(diǎn): 每周一次,卒中單元病房卒中單元的工作模式：卒卒中小組

7、成員在腦血管病?？崎T診進(jìn)行定期隨訪,按照循證醫(yī)學(xué)指南對(duì)病人進(jìn)行藥物治療,康復(fù)指導(dǎo),二級(jí)預(yù)防,健康教育.評(píng)價(jià)病人的危險(xiǎn)因素,監(jiān)督病人服藥,鼓勵(lì)功能鍛煉,提高病人的依從性.卒中單元病人出院隨訪模式卒中小組成員在腦血管病?？崎T診進(jìn)行定期隨訪,按照循證醫(yī)學(xué)指南腦出血的內(nèi)科治療 1 所有急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。(AHA，EUSI，I類, 證據(jù)水平B) 2 不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者。 （EUSI，證據(jù)水平C） 3 有臨床癇性發(fā)作時(shí)，給予適當(dāng)抗癲癇藥物治療?？贵@厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30天。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，

8、患者則需要長(zhǎng)期抗驚厥治療。 (EUSI，AHA，I類, 證據(jù)水平B) 4 水腫加重導(dǎo)致病情惡化，則需要開始治療顱內(nèi)高壓。 (EUSI, AHA, IIa類, 證據(jù)水平B) 5 需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者以及在降顱壓治療的同時(shí)需要同步監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血壓的患者，使腦灌注壓 70 mmHg 。 (AHA，IIa類, 證據(jù)水平B) 6 腦出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。 (I類, 證據(jù)水平C) 7 rFa的有效性和安全性需要進(jìn)一步的證據(jù)證實(shí)，不應(yīng)該在III期試驗(yàn)以外使用。 （IIb類, 證據(jù)水平B） 腦出血的內(nèi)科治療 1 所有急性腦出血患者均應(yīng) 腦出血的外科治療手術(shù)小腦出血3 厘米 意識(shí)

9、水平惡化,腦葉血塊距離腦表面1cm 腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水 神經(jīng)功能繼續(xù)惡化 (I 類,證據(jù)水平B) 腦出血的外科治療手術(shù)小腦出血3 厘米 意識(shí)水平惡化靜脈溶栓對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和stephylokinase。靜脈溶栓對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0絕對(duì)禁忌癥 TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出

10、血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動(dòng)性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板140/90 或我不清楚120-139/80-89240 或我不清楚200-239140/90 或120-139/8全血管性疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD年齡性別種族社會(huì)環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:19

11、80-1987全血管性疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估不良行為方式危險(xiǎn)因素亞臨床疾病和20多種危險(xiǎn)因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖壓力？已報(bào)道200余項(xiàng)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化篩查危險(xiǎn)因素 vs 疾病動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢查舉例動(dòng)脈功能檢查舉例頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性指端張力測(cè)量法檢測(cè)微血管反應(yīng)性橈動(dòng)脈壓力測(cè)定儀檢測(cè)血管順應(yīng)性踝臂指數(shù)多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化篩查動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢查舉例動(dòng)脈功能檢查舉例腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中

12、或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或T房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)中危年齡65歲，無高危因素年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或T降壓治療的分層策略缺