腦梗溶栓的影響因素課件

1、腦梗溶栓的影響因素課件腦梗溶栓的影響因素課件病例一 60歲男性患者，突發(fā)言語含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5小時患者發(fā)病1.5小時前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力、活動不便，右手不能抬起，不能獨自站立及行走，伴言語含糊、反應(yīng)遲鈍，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無呼之不應(yīng)，無精神異常，無胡言亂語，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無四肢抽搐，無大小便失禁，無跌倒。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史。有吸煙史約40年，1包/天；飲酒史30年，1斤/天。查體：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失語，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（+），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，

2、右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力2級，感覺、共濟(jì)查體不合作，右側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分12病例一 60歲男性患者，突發(fā)言語含糊伴右側(cè)肢體乏力1.輔助檢查血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項（-），腎功能（-），肌酸激酶（-），隨機(jī)血糖7.8mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣蛋白（-）。 BNP（-）出凝血系列（-）心電圖 （-）輔助檢查血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。頭顱CT頭顱CT：左側(cè)額葉及右側(cè)基底節(jié)腔梗頭顱CT頭顱CT：左側(cè)額葉及右側(cè)基底節(jié)腔梗充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療。（DNT 40min）溶栓后90min患者癥狀較前明顯減輕，右側(cè)肢

3、體可抬起，至溶栓后4h患者癥狀反復(fù)，NIHSS評分達(dá)9，次日患者癥狀再次加重，NIHSS評分12充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，予0.9mg/kg rt頭顱MRI+MRAMRI：左側(cè)額頂顳島葉急性期腔梗及梗塞灶；MRA：左側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支稀疏變頭顱MRI+MRAMRI：左側(cè)額頂顳島葉急性期腔梗及梗塞灶；溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT出院時情況神志清，混合性失語，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（+），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力2級，右下肢肌力3級。NIHSS評分9出院時情況病例2 男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)

4、肢體偏癱2.5小時現(xiàn)病史：患者發(fā)病前2.5小時無明顯誘因下突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，言語不能，右側(cè)肢體不能活動。無眼上翻，無牙關(guān)禁閉，無舌咬傷，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無二便失禁等。既往史：2019年曾發(fā)生一次腦梗死, 遺留右側(cè)肢體活動不利，可持物及獨立行走，有高血壓病、糖尿病史。查體：Bp 130/74mmHg，睜眼失接觸，雙眼向左凝視，雙瞳等大等圓，對光（+），失語，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分21。病例2 男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.輔助檢查血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項（-），腎功能（-），肌酸激酶171mmlol/

5、L，隨機(jī)血糖9.7mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣蛋白（-）。BNP（-）出凝血系列）（-），D-二聚體（-）心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。頭顱CT雙側(cè)枕葉小片偏陳舊性梗塞？顱內(nèi)多發(fā)梗塞/腔梗灶頭顱CT雙側(cè)枕葉小片偏陳舊性梗塞？顱內(nèi)多發(fā)梗塞/腔梗灶充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療（DNT 45min），同時行頭顱MRI+MRA檢查，請神經(jīng)介入醫(yī)生會診溶栓結(jié)束后1小時患者意識漸清，構(gòu)音含糊，右側(cè)肢體可自主活動。溶栓后2小時 NIHSS評分9。充分告知獲益風(fēng)險比，家屬知情同意后，即刻予0.9mg/kg 溶栓

6、同時的頭顱MRI+MRAMRI: 腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶及軟化灶，其中左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)偏急性腔梗灶。MRA: 左側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞。溶栓同時的頭顱MRI+MRAMRI: 腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶及軟化灶溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT出院情況患者肢體無力癥狀較前好轉(zhuǎn)。查體：BP124/75mmHg。神志清晰，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，左瞳對光反射（+），右瞳對光反射（+），鼻唇溝右側(cè)較淺，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肌力肌張力正常，雙側(cè)針刺覺對稱，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS 評分5出院情況患者肢體無力癥狀較前好轉(zhuǎn)?；仡櫜±?男性，60歲，言

7、語含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5h就診，NIHSS 12既往吸煙飲酒史DNT 40min溶栓后NIHSS 12 ，出院前NIHSS 9，mRS 3病例2男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時就診，NIHSS 21既往高血壓病、糖尿病史，腦梗死后遺癥DNT 45min溶栓后NIHSS 9 ，出院前NIHSS 5，mRS 2回顧病例1病例2 哪些因素影響了患者溶栓結(jié)局呢？ 哪些因素影響了患者溶栓結(jié)局呢？影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者一般情況（年齡、性別、體重等）相關(guān)？影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者一般情況（年齡、性別、體年齡年紀(jì)越輕獲益越大；50歲后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著增加；隨

8、著年齡增長，死亡率漸增，功能獨立性遞減。Neurology. 2019 Mar 20;78(12):880-7.對27,671名18-80歲的發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓患者的研究提示：年齡年紀(jì)越輕獲益越大；Neurology. 2019 Mar年齡80歲：仍獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血20良好預(yù)后（mRS 0-1）7天內(nèi)致死性顱內(nèi)出血納入9項隨機(jī)對照研究共6756例急性缺血性卒中患者，評估不同發(fā)病時間、年齡及嚴(yán)重程度對應(yīng)用阿替普酶患者的卒中預(yù)后的影響2019 LANCET 薈萃分析 共納入1729例80歲的老年患者Emberson J, et al. Lancet. 2019;384(9958

9、):1929-35年齡80歲：仍獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血22良好預(yù)后（性別Stroke. 2019 Dec;44(12):3401-6SITS-ISTR數(shù)據(jù)顯示接受靜脈溶栓的不同性別患者，3個月后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸類似，但男性發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率更高 一項針對25777 (57.2%) 男性以及19302 (42.8%)女性靜脈溶栓患者的回顧性研究（SITS-ISTR數(shù)據(jù)）性別Stroke. 2019 Dec;44(12):3401體重指數(shù)（BMI）對896名患者數(shù)據(jù)分析顯示：體重指數(shù)與靜脈溶栓后24小時內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率、NIHSS評分及臨床結(jié)局等無明顯相關(guān)性。PLoS One.

10、 2019 Oct 11;11(10)根據(jù)BMI分組進(jìn)行多變量分析體重指數(shù)（BMI）對896名患者數(shù)據(jù)分析顯示：體重指數(shù)與靜脈影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者合并癥及既往史：高血壓、糖尿病、CKD、卒中史、服用抗血小板藥物等相關(guān)？影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者合并癥及既往史：高血壓、基線收縮壓與血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.2019 Dec;46(12):3362-9.對IST-3試驗中靜脈溶栓隨機(jī)的3035名患者，進(jìn)行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測基線收縮壓高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增高。基線收縮壓與血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.201基線收縮壓

11、、血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.2019 Dec;46(12):3362-9.對IST-3試驗中靜脈溶栓隨機(jī)的3035名患者，進(jìn)行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測溶栓24小時內(nèi)收縮壓變異率高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及早期死亡風(fēng)險增高。基線收縮壓、血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.201既往卒中合并糖尿病的急性腦?；颊哽o脈溶栓治療，神經(jīng)功能評分與其他患者類似，并且不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。既往卒中和糖尿病Eur J Neurol. 2019 Apr;19(4):587-93.在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，數(shù)據(jù)分析顯示：既往卒中合并糖尿病的急性腦?；颊哽o脈溶栓治療，神經(jīng)

12、功能評分與入院隨機(jī)血糖 相對于糖尿病史，入院時隨機(jī)血糖的增高與靜脈溶栓預(yù)后更密切相關(guān)。Arch Neurol. 2019 Sep;67(9):1123-30對15 336 名靜脈溶栓的急性腦梗死患者入院時血糖分析顯示:入院隨機(jī)血糖 相對于糖尿病史，入院時隨機(jī)血糖的增高與靜脈溶栓腦微出血（ CMBs ）Neurology. 2019 Oct 11;87(15):1534-1541.對包含2601名患者的8項研究的薈萃分析顯示：存在腦微出血的急性腦?；颊?，靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險更高(OR 2.18; 95% CI 1.12-4.22; p = 0.021)。對包含1665名患者的4項研究

13、的分析顯示：存在腦微出血的急性腦?；颊?，靜脈溶栓后功能結(jié)局更差OR 1.58 ;95% CI 1.18-2.14; p = 0.002)。腦微出血（ CMBs ）Neurology. 2019 OcCKDJ Neurol Sci. 2019 Nov 15;358(1-2):345-50CKDJ Neurol Sci. 2019 Nov 15;3Uric Acid Levels Uric Acid Levels 影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否卒中本身嚴(yán)重程度、類型等相關(guān)？影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否卒中本身嚴(yán)重程度、類型等相關(guān)？卒中的嚴(yán)重程度及血栓的部位與預(yù)后相關(guān)NIHSS評分越高，預(yù)后越差近

14、端血栓的預(yù)后更差。Eur J Neurol. 2019 Aug;19(8):1121-7.卒中的嚴(yán)重程度及血栓的部位與預(yù)后相關(guān)NIHSS評分越高，預(yù)后動脈閉塞在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表現(xiàn)有動脈閉塞，其中263位患者（69%）接受了IVT。272位患者沒有或存在極微小的閉塞，其中139位患者（51%）接受了IVT。在調(diào)整交互分析中，有趨勢支持動脈閉塞組(odds ratio OR=3.97; 95% confidence interval CI, 0.8318.97; P=0.08)存在閉塞的患者(adjusted OR for favorable outcome, 3.01

15、; 95% CI, 1.108.28)有相對較好的預(yù)后，而在沒有或存在極微小閉塞的患者(OR, 0.76; 95% CI, 0.212.74)中沒有明顯效果。Stroke. 2019 Jan;46(1):126-31動脈閉塞在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表現(xiàn)有動IST-3研究進(jìn)一步支持房顫患者進(jìn)行溶栓治療34亞組事件/患者數(shù)量調(diào)整OR(95%CI)調(diào)整P值rt-PA對照合并房顫0.574否440/1042(42.2%)436/1078(40.4%)1.09(0.83-1.43)是114/473(24.1%)98/440(22.3%)1.20(0.76-1.90)rt-PA更佳對照

16、組更佳IST-3研究旨在評估擴(kuò)大rt-PA的治療范圍，此項國際性、多中心、隨機(jī)開放性治療研究共納入3035例患者，隨機(jī)分為rt-PA組(n=1515)和對照組(n=1520)，主要觀察終點為存活率和日常生活的獨立性(OHS評分)IST-3研究中合并房顫患者所占比例為30%，是所有溶栓研究中合并房顫樣本量最大、比例最高的研究，對房顫患者溶栓有指導(dǎo)意義研究發(fā)現(xiàn)有房顫和無房顫組患者溶栓獲益無差別，獲益程度基本一致。Lancet.2019 Jun 23;379(9834):2352-63IST-3研究進(jìn)一步支持房顫患者進(jìn)行溶栓治療36亞組事件/患影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者發(fā)病至治療的時間有關(guān)？影響了