重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)休克課件

1、重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)休克重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)休克學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉休克的定義掌握休克的分類熟悉休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估熟悉休克復(fù)蘇的管理原則掌握血管活性藥物的使用2022/9/10學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉休克的定義2022/9/4休克的定義 由多種強(qiáng)烈的致病因 素作用于機(jī)體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以器官組織缺血、缺氧或組織氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2022/9/10休克的定義 由多種強(qiáng)烈的致病因 素作用于機(jī)體，引起的休克-總是有原發(fā)病的表現(xiàn)可以伴隨低血壓表現(xiàn)組織灌注不足以滿足組織對(duì)氧的需求伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀；少尿；

2、（乳酸性）酸中毒等休克-總是有原發(fā)病的表現(xiàn)休克的分類低血容量性休克分布性休克(感染性、神經(jīng)源性、過敏性等)心原性休克梗阻性休克2022/9/10休克的分類低血容量性休克2022/9/4原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失心排血量減少前負(fù)荷減少，充盈壓降低體循環(huán)阻力（代償性）增加低血容量性休克特征：2022/9/10原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失低血容量性包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，最常見感染性休克心排血量正?；蛟黾忧柏?fù)荷/充盈壓正?；蚪档腕w循環(huán)阻力減少分布性休克特征：2022/9/10包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮

3、質(zhì)功能不全，最心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭前負(fù)荷或充盈壓增加每搏心排血量減少，心排血量減少體循環(huán)阻力（代償性）增加心原性休克特征：2022/9/10心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭心原性休克特征：2022/9/常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。心排血量減少體循環(huán)阻力（代償性）增加前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同梗阻性休克特征：2022/9/10常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈休克的病理生理微循環(huán)改變代謝異常臟器繼發(fā)性損害2022/9/10休克的病理生理微循環(huán)改變2022/9/4正常微循環(huán)2022/9/10正常微循環(huán)2022/9/4微循環(huán)缺血

4、期：少灌少流2022/9/10微循環(huán)缺血期：少灌少流2022/9/4微循環(huán)淤血期：多灌少流2022/9/10微循環(huán)淤血期：多灌少流2022/9/4彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌2022/9/10彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌2022/9/4代謝異常代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為能量的主要途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對(duì)乳酸的代謝能力下降， 體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。2022/9/10代謝異常代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵糖元代謝細(xì)胞漿糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳 酸無氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體O2 CO2

5、H2O 36ATP三羧酸循環(huán) Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8糖元代謝細(xì)胞漿無氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體三羧酸循環(huán) Mi內(nèi)臟繼發(fā)性損害肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）腎：急性腎功能損害心：缺血再灌注損傷腦：意識(shí)障礙肝：肝功能不全胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù)2022/9/10內(nèi)臟繼發(fā)性損害肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）20傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血乳酸SVO2 /ScVO2局部組織灌注指標(biāo)微循環(huán)障礙影像監(jiān)測(cè)2022/9/10休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血乳酸SVO2 /ScVO2局部組織灌1.傳統(tǒng)臨床

6、監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓心率尿量神志毛細(xì)血管充盈狀態(tài)皮膚灌注 1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)50%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者M(jìn)ODS、死亡 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（級(jí) ）Scalea TM,et al. Crit Care Med. 1994;20:1610-1615.低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007)1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)50%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓CV

7、P/PAWP是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注/缺氧即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)因此,單一CVP和PAWP測(cè)量值的價(jià)值有限正常值Kumar A,Crit Care Med. 2004;32:691-699.CVP/PAWP是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注/缺氧Kumar-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000實(shí)際容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素參與壓力的形成，使用CVP判斷血容量的可靠性被嚴(yán)重削弱。即使在低CVP，也有相當(dāng)病例的血容量高于正常；同樣，高CVP時(shí)，未必不存在容量缺陷Shoemaker WC, A

8、yres SM, Grenvik A. Textbook of Critical Care, 4th ed, Science Press, 2001, 110實(shí)際血容量平衡與CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果2510 0 -600 -400 -200 0 +200 +400 +600 -1500 -1000 -500 RAP難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者5項(xiàng)研究中3項(xiàng)研究證明RAP沒有意義。雖然另外2項(xiàng)證明RAP低比高具有指示擴(kuò)容價(jià)值，但反應(yīng)者與非反應(yīng)者存在重疊，難以對(duì)個(gè)體病人作出鑒別。RAP難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者5項(xiàng)研究中3項(xiàng)研究證明-推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休

9、克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。（C級(jí) ）低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007)2.血乳酸低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007)2.血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者， 生存率為100 2448小時(shí)為78 48小時(shí)僅為14 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān)24小

10、時(shí)內(nèi)恢復(fù)正全身組織是否缺氧: -是休克更為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧輸送OXYGENDELIVERY3. SVO2 /ScVO2 全身組織是否缺氧: -是休克更為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)氧1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250

11、 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/

12、min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Co

13、nsumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 71000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen Deliv

14、eryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 765-75%VO2StressPainHyperthermiaShiveringWork of breathingDO2PaO2HgbCardiac OutputDO2 PaO2 Hgb Cardiac OutputVO2Hypothermia AnesthesiaDecrease work of breathing-SvO2 or ScvO2 +65-75%VO2DO2DO2VO2-SvO2 or Scvp

15、Hi和PgCO2pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性PgCO2或P(g-a)CO2值越大,組織缺血越嚴(yán)重4.局部組織灌注指標(biāo)pHi和PgCO24.局部組織灌注指標(biāo)4.局部組織灌注指標(biāo)一項(xiàng)sepsis大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn),即使維持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未獲得顯著降低(38.5%vs39.6%)。盡管測(cè)定pHi可以了解組織氧合,但是能否作為休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定GOMERSALLC D. Crit Care Med,2000，28:607-614.4.局部組織灌注指標(biāo)一項(xiàng)sepsis大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn),正交偏振光譜

16、成像(OPS)5.微循環(huán)障礙直接證據(jù)5.微循環(huán)障礙直接證據(jù)正交偏振光譜成像(OPS)直接證據(jù)正常正交偏振光譜成像(OPS)直接證據(jù)正常正交偏振光譜成像(OPS)直接證據(jù)休克正交偏振光譜成像(OPS)直接證據(jù)休克白蛋白血漿?明膠膠體液晶體液林格氏液生理鹽水 右旋糖苷羥乙基淀粉改良液體明膠HES200/0.5HES130/0.4尿聯(lián)明膠聚明膠肽天然膠體人工膠體休克的管理-選擇液體白蛋白明膠膠體液晶體液林格氏液 右旋糖苷羥乙基淀粉改良液體明液體復(fù)蘇為主-晶體液/膠體液晶體液的初始選擇:乳酸林格氏液/生理鹽水(注意高氯性酸中毒)根據(jù)液體丟失情況選擇液體(血與血制品,晶體液/膠體液)通常僅在足夠的液體復(fù)

17、蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥低血容量性休克管理基本點(diǎn)2022/9/10液體復(fù)蘇為主-晶體液/膠體液低血容量性休克管理基本分布性休克管理基本點(diǎn)有效循環(huán)容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇后仍有低血壓者,使用血管活性藥物/血管加壓素MAP 60 mm Hg時(shí),可使用血管加壓素病因治療2022/9/10分布性休克管理基本點(diǎn)2022/9/4感染性休克早期(6H)復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心靜脈壓（CVP）812mmHg混合靜脈氧飽和度（SvO2） 70%2022/9/10感染性休克早期(6H)復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）65m如

18、果低血壓較嚴(yán)重(SP80mmHg)可使用血管收縮藥提高主動(dòng)脈（舒張）灌注壓如果血壓允許，減少前后負(fù)荷以改善低氧適時(shí)邀請(qǐng)心臟?？茣?huì)診心原性休克管理基本點(diǎn)如果低血壓較嚴(yán)重(SP80mmHg)可使用血管收縮藥提高主病因治療，解除梗阻心包穿刺胸腔穿刺/引流肺梗治療臨時(shí)有益措施液體治療血管活性藥物/血管加壓素 梗阻性休克管理基本點(diǎn)病因治療，解除梗阻梗阻性休克管理基本點(diǎn)血管活性藥物（1）常用的血管活性藥物包括：去甲腎上腺素(0.01-1 g/kg/min) 多巴胺(1-15 g/kg/min) 多巴酚丁胺(1-15g/kg/min) 腎上腺素(0.01-1g/kg/min) 血管加壓素(1-2mg/day) 液體治療的基礎(chǔ)上，選用血管活性藥物2022/9/10血管活性藥物（1）常用的血管活性藥物包括：2022/9/4血管加壓素能減少其它血管活性藥物的用量，但增加后負(fù)荷，只在休克難以逆轉(zhuǎn)時(shí)使用多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加