五區(qū)個(gè)案護(hù)理課件

1、一例腦梗塞伴神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理五區(qū)康復(fù)科 成美娟 2016.11.25-12.02匯報(bào)內(nèi)容病例介紹護(hù)理程序應(yīng)用分享體會(huì)一.病 例 介 紹 基本資料18床 孫石金 男 72歲 退休 住院號(hào)： 691371入院時(shí)間：2016.11.25入院方式：平車送入入院診斷： 1.腦梗塞 1）神經(jīng)源性膀胱 2)四肢癱 2.肺部感染 3.心房纖維性顫動(dòng) 4.高血壓3級(jí) 5.胃癌(胃切除術(shù)后） 6.慢性病毒性肝炎 病 例 介 紹 現(xiàn)病史：患者因“肢體功能障礙5月，意識(shí)不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。既往史：心房纖維性顫動(dòng)、高血壓3級(jí)、腦梗、神經(jīng)源性膀胱、四肢癱 、血管性認(rèn)知障礙、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝

2、小三陽(yáng)）、多重耐藥感染（鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌）手術(shù)史：胃癌切除術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)日常生活自理情況：完全依賴家庭支持：家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)入院第二天 出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動(dòng)，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量 漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。入院第三天 出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約100ml，予NS500ml膀胱沖洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶靜推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴后尿色逐漸變淺，至 22：00無(wú)肉眼血尿。 中午心率150次/分，予西地蘭靜推后癥狀緩解。入院第四天 臨檢報(bào)告示凝血功能異常，予3.0U血漿輸注。入院第五天 出現(xiàn)痰中帶有少量食物殘

3、渣，減慢喂食速度，控制進(jìn)食量，予莫沙必利鼻飼，未 再有痰中帶有少量食物殘?jiān)F(xiàn)象。入院第六天 出現(xiàn)發(fā)熱，頻繁咳嗽，痰量增多，自氣管導(dǎo)管處吸出鮮紅色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶靜推，酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴，加強(qiáng)氣道管理，更換抗菌藥物 （美羅培南） ，?？寡“寰奂幬锖笪丛儆醒蕴怠?夜間21：00突發(fā)氣急，抽搐，予地西泮靜推，提高氧流量后癥狀緩解。入院第八天 患者體溫漸降，仍咳痰，痰易吸出，無(wú)血性痰;尿量正常，無(wú)血尿，停病重。病史回顧（11.26-12.2）實(shí)驗(yàn)室檢查（異常）輔助檢查(既往）診療計(jì)劃康復(fù)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理 病重（11.25-12.2）抗炎化痰、改善循環(huán)及腦代謝、營(yíng)養(yǎng)支持、

4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡等綜合康復(fù)訓(xùn)練：針灸、推拿、氣壓治療、超聲波治療心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2 qh氣管切開(kāi)護(hù)理、吸痰prn，氣道濕化（NS50ml+糜蛋白酶4000IU以2ml/h持續(xù)泵注）口腔護(hù)理鼻飼:低鹽低脂流質(zhì)、TPF500mlqd皮膚護(hù)理尿道管理（神經(jīng)源性膀胱管理）生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān)有窒息的可能：與痰堵、食物反流、氣管切口處出血有關(guān)出血：與凝血功能障礙感染：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下、氣道開(kāi)放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食模式改變、吸收不良、出血、腫瘤致機(jī)體消耗有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的可能排尿模

5、式改變：與昏迷、神經(jīng)源性膀胱有關(guān)自理能力喪失：與昏迷狀態(tài)有關(guān)（ ADL評(píng)分 0分）有皮膚受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、昏迷不能自主翻身、漏尿?qū)е碌某睗竦扔嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：各種血栓形成的可能次優(yōu)二、護(hù)理問(wèn)題首優(yōu)主要護(hù)理要點(diǎn)健康宣教（主要） 神經(jīng)源性膀胱 分享1.定義：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類 Madersbacher分類方法：逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍 逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍 逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足3、排尿功能障礙是腦血管意外常見(jiàn)的后遺癥之一，且與病變

6、的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見(jiàn)的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，腦血管意外后易患尿失禁的危險(xiǎn)因素包括：年齡75歲、伴有運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、排便失禁、吞咽困難、意識(shí)障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。 分享 留置尿管1、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。2、出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2 L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800 ml，實(shí)際尿量在1200 ml左右。3、定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?4 h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300400 ml為宜。禁止尿量超過(guò)500 ml/次，以防腎臟返流。4、留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開(kāi)放排尿一次，如果