肺血栓栓塞癥- 必須關(guān)注的臨床問題-幻燈課件

1、肺血栓栓塞癥 必須關(guān)注的臨床問題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所翟振國(guó) 王 辰2008年7月，天津1從病理生理到臨床 全方位認(rèn)識(shí)VTE觀2 VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764VTE流行病學(xué)歐洲資料 癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過150萬 VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500 突發(fā)致死性PE 435,000 癥狀性DVT為684,0003VTE流行病學(xué)歐洲資料由于VTE引起的年死亡人數(shù)超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人數(shù)總和的2倍Deaths due

2、to VTE : 543,454 More than double the combined deaths due to:AIDS 5,860breast cancer 86,831prostate cancer 63,636transport accidents 53,5994VTE流行病學(xué)北美資料 癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370 證實(shí)VTE并治療的患者為21,223 (7%) 突發(fā)致死性PE 101,032 (34%) 可疑PE為 174,115 (59%)5VTE其實(shí)如此多見

3、不容忽視的國(guó)際性醫(yī)療保健問題Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)中國(guó)3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本 304,288 127,333,002香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利時(shí) 24,729 10,348,276 法國(guó) 1

4、44,396 60,424,213 德國(guó) 196,970 82,424,609 /p/ pulmonary embolism/stats-country.htm6VTE其實(shí)如此多見 不同人群DVT的發(fā)生率 疾病人群 DVT發(fā)生率 長(zhǎng)期臥床病人 10-20% 普通的腹部外科手術(shù) 15-40% 神經(jīng)外科手術(shù) 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術(shù) 40-60% 大創(chuàng)傷 40-70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;13

5、9s-175s,2004(suppl)7過去15年北京朝陽醫(yī)院PTE患者的診斷例數(shù)1992-2006 北京朝陽醫(yī)院PTE患者的診斷病例10 資料來源:全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組統(tǒng)計(jì)的PTE病例我國(guó)多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例11 資料來源：全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例12488 例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為 21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202 例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時(shí)內(nèi), 11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT ： 39.29% 遠(yuǎn)端DVT： 60

6、.71%國(guó)人中特定病種DVT流行病學(xué)調(diào)查16國(guó)內(nèi)VTE的實(shí)際情況高發(fā)病率 高病死率“多發(fā)而少見” 根源 高漏診率 高誤診率后果嚴(yán)重 于患者于醫(yī)生 提高意識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，規(guī)范治療至關(guān)重要17肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣（舒氣）”偶發(fā)，難以避免現(xiàn)在：“吸氣（倒吸涼氣）”漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因 防治VTE具有主動(dòng)與被動(dòng)（救人與防身）雙重意義18臨床診治VTE的困難之處涉及專業(yè)學(xué)科眾多發(fā)生于臨床各個(gè)科室各專業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣與原發(fā)病癥狀交互存在因栓子所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同而不同1

7、/2到2/3的DVT無癥狀50%以上的DVT患者物理檢查正常19近年國(guó)際上VTE主流研究診斷策略研究新型抗凝藥物研究DVT的預(yù)防策略研究21肺栓塞診斷的前瞻性研究(PIOPED) 國(guó)際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) 肺栓塞診斷的前瞻性研究1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) 22PI

8、OPED 的研究結(jié)論23PIOPED基礎(chǔ)上的診斷策略24PIOPED III多中心研究研究目的比較MRI和CT血管造影對(duì)PE診斷的敏感性和特異性評(píng)價(jià)MRI對(duì)PE診斷的效果25MRI Image of PEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCT ImageMRI Image(Subtracted View)ThrombusThrombusThrombusThrombus26新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的研究方向應(yīng)用方便（比如口服制劑）無需監(jiān)測(cè)及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)不受食物及代謝機(jī)制影響起效快、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinu

9、x, Rrivaxibin, Dabigatran, Idraparinux27近年國(guó)際上關(guān)注的其他VTE相關(guān)研究治療研究次大面積肺栓塞溶栓治療研究慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓相關(guān)研究目前登記在冊(cè)的關(guān)于VTE的研究有200余項(xiàng)28CTEPH與肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)29Team Work30國(guó)際上新近VTE指南制訂情況 來源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論2006國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟 International Union of Angiology . Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statem

10、ent (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. 2007年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院/家庭醫(yī)師學(xué)院Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism 2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-

11、Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)31國(guó)內(nèi)對(duì)VTE的研究取得進(jìn)步流行病學(xué)：基于不同人群的VTE初步流行病學(xué)數(shù)據(jù)臨床研究：規(guī)范了PTE的診治明確了各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值，定位與技術(shù)體系通過RCT研究建立起適于國(guó)人的PTE規(guī)范治療方法：50mg r-tPA溶栓法等基礎(chǔ)研究：為VTE的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提供了重要線索為制定適合中國(guó)國(guó)情的VTE診療規(guī)范提供了重要依據(jù)32 我國(guó)VTE的防治出現(xiàn)新局面過去VTE在我國(guó)被認(rèn)為是少見病臨床上的漏診、誤診率幾乎達(dá)到九成以上近幾年VTE的診斷例數(shù)顯著增加與臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)提高有關(guān)指南出臺(tái)，診治規(guī)范性顯著提高VTE方面的科研文章增多，指南自發(fā)布以來已被引用300次以上33VTE防治研究方向 國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃特殊疾病狀態(tài)下DVT發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查中心型和外周型PTE的診斷技術(shù)的