高血壓合并血脂異常的治療-葉平課件

1、高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平2006年中國人群死因順位2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制中心/n272442/n272530/n274625/17481.html全球與死亡相關的主要疾病危險因素Alan D. Lancet. 2006; 367: 1745中國心血管疾病流行趨勢冠心病和腦卒中將成為心血管疾病中的主要原因流行病學資料證實：我國人群的心血管病發(fā)病特點為：腦卒中高發(fā)，且是冠心病的2倍左右缺血性心腦血管疾?。↖CVD） =缺血性心臟病+缺血性腦卒中中國人群的心血管病發(fā)病特點Chin J. Cardiol. 2004; 32(2)冠心病

2、：多重危險因素的綜合危險 患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目稱之為多重危險因素的綜合危險。中國成人血脂異常防治指南。2007年中國心血管病報告 2006每年新增高血壓患者1000萬2006年中國高血壓人數(shù)2億高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg風險降低 (%)Collins and Peto, 1994單純降壓治療：心衰/卒中的獲益顯著，但冠心病的

3、獲益存在瓶頸對17項高血壓隨機對照研究的薈萃分析（N47,667名） 缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個研究,892,337 例次,11,600,000 例-年，33744例死亡)80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年齡 總膽固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute risks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. L

4、ancet. 2007;Oct. 1, 370:1829高血壓促進動脈粥樣硬化的進展LDLOxidised LDL動脈壁損傷后細胞粘附于內(nèi)皮表面內(nèi)皮功能失調(diào)、滲透性增加生長因子eg. PDGF, FGF, TGF-b平滑肌細胞增殖高血壓患者的高膽固醇血癥發(fā)生率高MacMahon SW, et al. Arteriosclerosis. 1985;5:391-396.TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 的患者 %高血壓定義為 BP 150/95 mm Hg有2種心血管病危險因素的35-64歲中國人群組合構成 1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙28%17% 16%

5、10% 8%6%5%5%4%2%血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+吸煙血脂異常+糖代謝異常胰島素抵抗中心型肥胖凝血機制改變FibrinogenPAI-1Blood viscosity腎臟改變微量白蛋白尿尿酸炎癥CRP+Other markers內(nèi)皮功能障礙血脂異常LDL-C; TG; TCHDL-C高血壓SBP/DBP高血脂與高血壓相關的機制共同發(fā)病土壤 高血脂與高血壓相關的機制 Atherogenic VLDL, IDL, LDL高血壓增加血管壁的脂質(zhì)沉積Sposito AC, et al. Eur Heart J Suppl. 2004; 6: G810% Reductionin BP

6、10% Reductionin TC+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.同時

7、控制血壓及調(diào)整血脂異常使患者更大獲益 控制血脂水平有利于血壓的控制 -改善內(nèi)皮功能 Messerlli FH, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2006; 8(8):571薈萃分析：降壓抗AS能實現(xiàn)更多心血管保護BMJ. 2003;326:1419降壓藥他汀阿司匹林葉酸總計缺血性心臟病風險降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的獲益最顯著！臨床研究病人例數(shù)隨訪時間(年)首要總點危險下降率%CARE1774523LIPID3758615GREACE772348AF/TexCAPS1448537PROSPER1120315他汀臨床研究中高血壓患者

8、的研究結果HPS研究：高血壓患者應用辛伐他汀治療益處與無高血壓患者相同Lancet. 2002; 3607-22歐洲最大的高血壓研究：ASCOTGITS=gastrointestinal therapeutic system.Adapted from Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147. Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158. Dahlf B et al, for the A

9、SCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.隨機 N=19,257隨訪5年主要終點: nonfatal MI and fatal CHD氨氯地平 培哚普利 高血壓伴危險因素阿替洛爾 芐氟噻嗪BPLAn=5137安慰劑n=5168阿托伐他汀 10 mgTC 6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 隨機雙盲LLA阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓 (mm Hg)基線164/95治療后138/80LLA 結束LLA 結束Sever PS, et al, L

10、ancet. 2003;361:1149-58降低36%冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀事件數(shù) 100安慰劑事件數(shù) 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58由于主要終點在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，降脂部分比計劃提前近2年結束年降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀事件數(shù) 89安慰劑事件數(shù) 121Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58腦卒中顯著降低阿托伐他汀治療組腦卒中的顯著降低也使試驗提前結束高

11、血壓患者同時降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病T = 降壓治療C = 對照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對比下降%腦卒中39%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.降壓治療對心腦血管事件的作用ASCOT降脂分支:

12、亞組分析 22設計主要終點: 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎的治療方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎的治療方案HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2006

13、;27:2982-8. 相同的降膽固醇治療,不同的降壓方案,其獲益是不同的提示：新型降壓藥物聯(lián)合應用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險控制策略, 其獲益是不同的 終點氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對危險降低非致死性MI及致死性CHD4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人/年提示：聯(lián)合應用他汀的高血壓綜合危險控制策略將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略血脂康對高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰劑+尼非地平20

14、mg /d 24W注：與治療前相比 P 0.01 治療組對照組中華內(nèi)科雜志,2006（45）：811-814血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值與安慰劑組相比*P0.01， * *P0.05 *Em/Am比值：心肌舒張早期和晚期速度之比。血脂康對高血壓患者血壓達標率的影響治療組：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；對照組：安慰劑+硝苯地平40mg/d 24w血壓達標標準：140/90mmHg 中華心血管病雜志.2006（34）：886-889血壓達標病例兩組達標率比較P 0.01血中1-M水平 (g/ml)時

15、間&*血中2-M水平 (g/ml)時間*# #*# #時間*# 尿中1-M水平(g/ml)尿中2-M水平(g/ml)時間*# #*# 與基線相比，&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01；與安慰劑組相比* P0.05， *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血壓患者血、尿微球蛋白水平高血壓合并血脂異常的治療排除繼發(fā)性因素如：糖尿病腎臟疾病(包括腎動脈狹窄)甲狀腺功能低下慢性阻塞性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁硬化）肥胖癥酒精中毒胰腺炎痛風等 WHO“維多利亞宣言”（1992）健康四大基石： 合理飲食 適量運動 戒煙限酒 心

16、理平衡非藥物治療為基礎 伴有血脂異?；颊呓祲核幬锏倪x擇 對于血脂代謝具有有利作用：1-受體阻滯劑對于脂代謝具有中性影響：CCB類、ACEI類及ARB類藥物。（包括安體舒通、吲噠帕胺）加重血脂異常的藥物：非選擇性-受體阻滯劑和大劑量的1-受體阻滯劑及利尿劑根據(jù)危險分層 降脂治療ATP補充說明要點 中等高危（2個以上的危險因素，10年冠心病風險1020）的患者，推薦的LDL-C目標是130mg/dL，但是將目標值定為100mg/dL也是一種治療的選擇病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時，可應用后一種目標值NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3

17、92007 ESH/ESH高血壓指南關于高血壓患者相關風險因素的治療降脂治療所有高血壓患者，若伴有已發(fā)心血管疾病或2型糖尿病，應考慮使用他汀控制總膽固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)患者雖無心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應考慮進行他汀治療心血管病綜合危險評估按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險中國成人血脂異常防治指南。2007年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg

18、/dl無高血壓且其他危險因素數(shù)3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù) 1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危*中國成人血脂異常防治指南心血管病綜合危險評估：中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.中國成人血脂異常防治指南。2007年中國成人血脂異常防治指南高血壓相當三個缺血性心血管病危險因素-如LDL-C 160mg/dl， 屬中危-如LDL-C 130-159mg/dl,有另一危險因素，屬中危中?；颊週DL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高血壓相當三個缺血性心血管病危險因素-如LDL-C 160mg/

19、dl，有另一危險因素，屬高危高危患者LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中國成人血脂異常防治指南。2007年高血壓中危、高?；颊撸篖DL-C目標值：130mg/dl或100mg/dl 危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性5%高于目標值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險性5%-10%高于目標值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或