冠心病合并瓣膜病的外科治療2010課件

1、冠心病合并瓣膜病變的外科治療 哈醫(yī)大二院心外科田偉臣冠心病的類型無癥狀型冠心病心絞痛型冠心病 穩(wěn)定型心絞痛: 冠脈粥樣斑塊相對穩(wěn)定 不穩(wěn)定型心絞痛:不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病復(fù)合型冠心?。汗谛牟『喜昴げ　⑹冶诹龅裙谛牟≈委熞话阒委熕幬镏委熃?jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（TMLR）分子搭橋術(shù)心臟細(xì)胞移植經(jīng)皮冠脈介入治療（）在PCI發(fā)展的20多年里，該技術(shù)已從單純的球囊擴(kuò)張、支架置入、發(fā)展到藥物洗脫支架。每一次技術(shù)或器械改進(jìn)，都使治療的效果有所改觀。但其遠(yuǎn)期效果不佳。CABG與PTCA比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)PTCA

2、創(chuàng)傷小再狹窄住院時(shí)間短再血管化不完全幾率高易重復(fù)嚴(yán)重左心功能不全者相對較差有效緩解癥狀長期效果不肯定特定病變受限CABG有效緩解癥狀晚期閉塞后再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大一些特定患者生存率高并發(fā)癥多再血管化完全適應(yīng)證廣冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) OPCAB VS 常規(guī)CABG在低?；颊?，兩者療效無明顯差別，但OPCAB術(shù)后出血、輸血少，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用下降。對高危病人，OPCAB明顯降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對合并瓣膜病變，常規(guī)CABG具有優(yōu)勢隨著手術(shù)技術(shù)、器械和經(jīng)驗(yàn)的提高，OPCAB完全血管化現(xiàn)在已無疑問，血管通暢率也與常規(guī)CABG無差別。CABG手術(shù)適應(yīng)癥心絞痛左主干或類似

3、左主干病變，三支病變發(fā)現(xiàn)有大面積的心肌瀕臨死亡，左心室功能低下左前降支近端狹窄的單或兩支病變,傾向手術(shù)治療合并左心功能不全患者PTCA失敗后的CABG曾行CABG術(shù)的病人合并瓣膜病變或室壁瘤者不適合其他治療者 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是關(guān)鍵危重癥冠心病面對如此巨大的挑戰(zhàn)， 心臟外科醫(yī)師何去何從是積極進(jìn)取，銳意革新 ？還是回避挑戰(zhàn)，聽任學(xué)科的萎縮 ？Endoscopic Graft HarvestingTraditional vein harvestingEndoscopic vein harvestingMIDCAB結(jié)合PTCA支架植入術(shù)治療冠心病多支血管病變。適用于左主干病變，前降支近端病變伴有其他多

4、支病變、高齡、心功能低下、其他重要臟器功能不良，對心內(nèi)科、心外科均為高危的病人。結(jié)合MIDCAB術(shù)和介入治療的優(yōu)點(diǎn)，在微創(chuàng)的條件下既保證了重要的LAD的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了完全再血管化。雜交技術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，患者易于接受，但遠(yuǎn)期療效有待更多的臨床應(yīng)用和臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。雜交技術(shù)（ Hybrid ）Heart Transplantation重癥冠心病患者的最終治療選擇。由于供體限制，目前國際上每年接受 移植的患者數(shù)目并未增加。心臟移植在國內(nèi)正逐步成為重癥患者 治療的常規(guī)術(shù)式。CABG in the 2nd Hospital of HMU6年內(nèi)哈醫(yī)大二院CABG例數(shù)的變化盡管冠心病介入治療

5、在中國以每年30-50速度得到普及，但接受CABG例數(shù)也在逐步增加。哈醫(yī)大二院心外科冠脈搭橋手術(shù)例數(shù)穩(wěn)步上升，年手術(shù)例數(shù)已經(jīng)近200例。開拓危重癥冠心病的外科治療更多的高齡患者近幾年，哈醫(yī)大二院心外科已經(jīng)為70余例年齡在75歲以上的冠心病患者實(shí)施搭橋手術(shù)。更多的危重癥冠心病患者2003年，成功為一例重癥冠心病患者實(shí)施了心臟移植。2004-2010年，成功搶救介入治療術(shù)后冠脈破裂致心包填塞患者28例。2008-2010年，成功完成冠脈搭橋+瓣膜置換手術(shù)45例。病變類型例數(shù)比例冠脈病變二尖瓣病變1533%主動脈瓣病變2249%聯(lián)合瓣膜病變818%換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會手術(shù)前瓣膜病患者：男患50歲

6、，女患55歲，術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查冠心病患者術(shù)前常規(guī)行心臟瓣膜超聲檢查充分評估術(shù)前危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制定詳細(xì)的手術(shù)方案瓣膜病患者合并冠脈病變者應(yīng)同期行冠脈搭橋，避免術(shù)后心肌缺血，復(fù)跳困難。冠心病患者合并瓣膜病變者應(yīng)同期行換瓣手術(shù)，避免術(shù)后心功能受影響，恢復(fù)慢。換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會手術(shù)中先換瓣，后搭橋心臟停跳前，搭橋靶血管做標(biāo)記注意心臟表面剝離處止血，盡量用鈦夾止血，避免應(yīng)用電燒，防止縫線斷裂心臟復(fù)跳后，吻合口確切止血、檢查，避免術(shù)后吻合口撕開，出血同期行二尖瓣置換術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)盡量避免反復(fù)搬動心臟，防止心臟破裂盡量應(yīng)用靜脈橋，避免血管床出血換瓣+搭橋手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會手術(shù)后血管活性藥物調(diào)整心功能維持高血壓，高鉀，高鎂，避免心律失常抗凝與術(shù)后止血冠心外科醫(yī)生是否會失業(yè)?急性心肌梗死出現(xiàn)結(jié)構(gòu)并發(fā)癥，如VSD、乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂。PCI診斷或治療出現(xiàn)夾層、心臟和/或血管破裂、心包填塞等。多次PCI后的再狹窄病變。血管病變并室壁瘤形成。嚴(yán)重的左主干或三叉口病變。合