羊水栓塞課件

1、 羊水栓塞 吳智華 定義在分娩過(guò)程中羊水突然 進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性 肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌撒性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。典型表現(xiàn)以突發(fā)性低血壓、低血氧和凝血功能障礙為主。羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母體血循環(huán)的三個(gè)必備條件：1、胎膜破裂2、宮頸 內(nèi)膜 靜脈 損傷或子宮壁血竇開(kāi)放3、子宮收縮過(guò)強(qiáng)，羊膜腔壓力過(guò)高病因高危人群高齡產(chǎn)婦：宮頸堅(jiān)韌不易擴(kuò)張，宮縮和胎頭的壓迫容易引起宮頸破裂。經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸和宮體彈力纖維損傷，分娩時(shí)容易引起破裂。胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇等處的胎膜破口，可使羊水流入子宮的血管。死胎：胎膜滲透性增強(qiáng)。胎兒宮內(nèi)窘迫：羊水渾濁、刺激性強(qiáng)。催產(chǎn)素引

2、產(chǎn)中：易發(fā)生子宮收縮強(qiáng)導(dǎo)致羊膜腔壓力過(guò)高。剖宮產(chǎn)：子宮切口的血竇大量開(kāi)放。病理生理變化肺動(dòng)脈高壓和心肺功能衰竭期(休克期)1、羊水中的有形成分（胎便、粘蛋白、毳毛、上皮細(xì)胞及胎脂）栓塞肺內(nèi)小動(dòng)脈。2、羊水中的促凝物質(zhì)形成 纖維蛋白及血小板血栓使肺小血管堵塞狹窄3、肺小動(dòng)脈內(nèi)的血栓反射性引起迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣以上三個(gè)原因?qū)е路蝿?dòng)脈高壓、肺水腫、導(dǎo)致右心擴(kuò)張右心衰病理生理變化急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）1、羊水中含豐富的促凝物質(zhì)（類似于組織凝血活酶因子），進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，一旦發(fā)生DIC，母血中大量凝血物質(zhì)及纖維蛋白消耗。 2、羊水中含纖溶活酶，使高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖

3、溶狀態(tài)，發(fā)生血液不凝而導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。病理生理變化急性腎衰竭由于休克和DIC導(dǎo)致急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)急性腎衰竭由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿、血尿、氮質(zhì)血癥。急性腎衰竭診斷一、發(fā)病誘因 ：胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦等。二、臨床表現(xiàn):一般發(fā)生在分娩的第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)，以及胎兒娩出后的短時(shí)間內(nèi)，多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽等癥狀 。以低血壓、低血氧和凝血功能障礙為主。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。三、輔助檢查：診斷（1）非特異性檢查 心電圖：右心室，右心房擴(kuò)張，還可

4、見(jiàn)到心肌勞損的表現(xiàn)（ST段壓低）。同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速。 胸片：表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會(huì)增大。 血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問(wèn)題。 （2） 特異性檢查 利用中心靜脈壓測(cè)定時(shí)插管取上腔或下腔靜脈血，或心跳驟停時(shí)心內(nèi)注射取血，鏡下見(jiàn)到羊水成分可以診斷。治療防治DIC：盡早使用抗凝劑，盡早使用肝素肝素：初期血液呈高凝狀態(tài)，短期內(nèi)使用。肝素50mg+0.9%NS100ml靜滴，肝素過(guò)量可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗，1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗對(duì)抗100U肝素。補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充血小板，補(bǔ)充纖維蛋白治療預(yù)防腎功能衰竭，防感染預(yù)防腎功能衰竭：注意尿量，如補(bǔ)充血容量后仍少尿則可用速尿20mg-40mg靜推防感染：選用腎毒性小的廣譜抗菌素，如青霉素和頭孢菌素類。產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后羊水栓塞 藥物治療宮口未開(kāi)或未開(kāi)全剖宮產(chǎn)無(wú)出血繼續(xù)保守治療宮口開(kāi)全產(chǎn)鉗助產(chǎn)無(wú)出血產(chǎn)后出血切除子宮繼續(xù)保守治療控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)預(yù)防破膜應(yīng)在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行，在宮縮增強(qiáng)的情況下易使羊水進(jìn)入母血循環(huán)，人工破膜時(shí)不兼行人工剝膜。正確使用縮宮素，在使用縮宮素時(shí)應(yīng)專人看護(hù)，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。剖宮產(chǎn)術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開(kāi)放性血管，應(yīng)先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應(yīng)先吸盡宮腔內(nèi)殘留的羊水再注射催產(chǎn)素。產(chǎn)力過(guò)強(qiáng),給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。盡可能避免羊