糖尿病-院內(nèi)講座課件

1、糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開(kāi)始糖尿病腎病的自我保健與治療12003世界糖尿病日主題糖尿病腎病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病 2慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病90年代: 1.糖尿病腎病 (USA:40%)2.高血壓腎損害 (USA:33%)3.慢性腎炎 (USA:10%)4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.缺血性腎病6.其它:囊性腎病變(如PKD) 3慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血

2、壓腎小球腎炎多囊腎AJKD, 20024全球糖尿病發(fā)病率預(yù)測(cè) 2003-2025 (百萬(wàn)) 25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759% 13.6 26.998%全球 2003 = 一億八千九百萬(wàn) 2025 = 三億二千四百萬(wàn)增長(zhǎng)72% 81.8156.191% 18.235.997%5世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增加的主要原因 高熱卡攝入活動(dòng)減少社會(huì)的老齡化6糖尿病腎病總的發(fā)病情況1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 4050%2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭 30 % 其中90%糖尿病腎病為2型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無(wú)癥狀7腎臟過(guò)濾生成尿液的基

3、本單位，200萬(wàn)潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)10高血糖細(xì)胞外液 血漿和系膜蛋白糖基化 膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過(guò)腎臟超負(fù)荷糖尿病對(duì)腎臟的影響11Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時(shí)間 (年)052030糖尿病開(kāi)始 蛋白尿開(kāi)始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病糖尿病腎病的臨床特征白蛋白排泄量正常微量白

4、蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡16糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣； 血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降 乏力，面色蒼白或貧血 皮膚瘙癢；惡心或嘔吐171期和2期的糖尿病腎病由于沒(méi)有臨床癥狀容易被忽視3期以后的糖尿病腎病很難逆轉(zhuǎn)遵循3+1的預(yù)防原則：1、控制高血壓、高血糖、血脂紊亂2、一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，必須采取對(duì)應(yīng)措施3、防止其他使腎病惡化的因素：感染、脫水、缺氧或中毒；用藥必須謹(jǐn)慎4、積極進(jìn)行有關(guān)腎病的檢查，以便早期診斷、早期治療糖尿病腎病的預(yù)防18糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展 控制血糖 控制高血壓

5、 控制飲食 運(yùn)動(dòng)/減輕體重19糖尿病飲食指南的歷史23高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)150-60 0 120 240 (min)餐前餐后腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d9011013024不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過(guò)，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進(jìn)展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處25糖尿病腎病低蛋白飲食的益處 延緩腎損害進(jìn)展 減輕腎小球硬化 （與球內(nèi)高壓、 高灌注及高濾過(guò) 相關(guān)） 減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細(xì)血管叢腎小囊出球小動(dòng)脈入球小 動(dòng)脈 26低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展 低蛋白飲

6、食(0.4-0.6g/kg bw/d)減慢GFR的下降, 而與性別, 年齡, 糖尿病病程, 血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).0 10 20 30 40 5080706050403020100 低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過(guò)率 (ml/min)治療時(shí)間（月）(ZELLER et al.1991)27低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為0.23 (P=0.01)28控制蛋白攝入營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食治療方案必須重視的問(wèn)題29糖尿病腎病患者尤其應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生： 糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂

7、，食欲不佳 糖尿病病人胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱 及期 糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴(yán)重如何避免營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生30延緩慢性腎衰的重要方式之一 低蛋白飲食方案的必要補(bǔ)充糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎臟損害進(jìn)展氨基酸單純低蛋白飲食蛋白飲食31糖尿病腎病蛋白膳食攝入對(duì)照表34權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議 2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）： 從臨床糖尿病腎病期開(kāi)始低蛋白飲食治療 腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d 腎小球?yàn)V過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d 35糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：1、蛋白入量臨床腎病期（IV期）出現(xiàn)顯性蛋白尿起

8、即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgd從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd， 并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸制劑（開(kāi)同） 0.12g/kgd2004-2005中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議36 2、熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。 由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅能占總熱量的30%左右）均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保

9、證碳水化合物利用 3、其它營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d) 權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2004-2005中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)37糖尿病腎病飲食的其他原則總量控制，平衡飲食定時(shí)定量，終身堅(jiān)持清淡為主，多吃粗糧多吃蔬果，避免單糖魚(yú)禽蛋肉，適量攝取同類(lèi)互換，食物多樣38（二）鑒別診斷1腎前性、腎后性急性腎衰竭（見(jiàn)附表1-1、2） 39鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎前性急腎衰病因缺血、中毒血容量不足尿常規(guī)可見(jiàn)到腎小管上皮細(xì)胞一般為正常尿比重1.0151.020尿滲量（mOsm/kg水）350500尿/血滲量1.11.3Ucr/

10、Scr2020尿鈉（mmol/L）4015鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）21腎衰指數(shù)11表1：急性腎小管壞死與腎前性急腎衰的鑒別 鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)%2尿鈉/血鈉FENa= 10尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù)(RFI) 2 尿鈉RFI= 1 0尿肌酐/血肌酐40表2：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別 鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎后性急腎衰病因缺血、中毒尿路梗阻病史可有休克、感染、用藥史可有結(jié)石、腫瘤史尿量逐漸進(jìn)行性減少突然減少，甚至完全無(wú)尿伴隨癥狀可無(wú)腰痛，血尿尿檢查低比重，低滲尿，常無(wú)血尿可有血尿影像學(xué)檢查無(wú)梗阻可見(jiàn)尿路梗阻，腎盂積水41治療（一）祛除病因 如糾正失血，休克，抗感染，清除感染灶等42治療（二）維

11、持水、電解質(zhì)，酸堿平衡 1體液平衡 正常人皮膚呼吸不顯性失水為800ml，代謝內(nèi)生水為400ml，因而每日基礎(chǔ)需水量約為400ml-500ml，因而對(duì)少尿患者每日液體入量應(yīng)為基礎(chǔ)需水量加上每日顯性失水部分包括尿量、胃腸道丟失、創(chuàng)面滲出、出汗等，如有高熱，體溫每升高1增加lml/kg。如液體入量大于出量，則易出現(xiàn)水中毒。故應(yīng)嚴(yán)格限制入量，如出現(xiàn)水中毒應(yīng)予超濾脫水治療，速尿可試用，效果不佳時(shí)應(yīng)立即予以血液凈化43治療2高鉀血癥（1）嚴(yán)格控制食物及藥品鉀的攝人（2）促使鉀排出體外，透析(血透、腹透)中藥灌腸導(dǎo)瀉，口服離子交換樹(shù)脂（3）高滲糖加胰島素滴注，使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，糾正酸中毒有助于細(xì)胞外液

12、鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（4）靜脈輸入鈣，高滲鹽水，堿性藥物可直接對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用44治療3低鈉血癥： 少尿期有稀釋性低鈉，不需補(bǔ)鈉。透析療法是矯正低鈉血癥最有效最安全辦法4酸中毒： 合理調(diào)整飲食，減少酸根的產(chǎn)生，嚴(yán)重酸中毒者可予血液透析治療。對(duì)癥處理臨時(shí)給予堿性液，但不宜長(zhǎng)期使用，因其可誘發(fā)心衰45治療（三）抗感染治療感染是ARF常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上常用的抗菌藥物主要從腎臟排泄，對(duì)腎臟有一定毒性，因此應(yīng)選用腎毒性小的藥物，有條件的可監(jiān)測(cè)藥物血濃度，同時(shí)注意透析對(duì)藥物影響。46治療（四）透析療法1指征： （1）具有尿毒癥癥狀（2）少尿48小時(shí)病情有加重趨勢(shì)（3）有嚴(yán)重水中毒不易糾正者（4）血肌酐每日上升1mg（88.5umol/L），BUN每日上升10mg(3.5mmol/L)，或者BUN70mg(24.5mmol/L)，血肌酐5mg(440.5umol/L)（5）高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L