導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染1伍 勇中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院主要內(nèi)容 Contents1. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述 2. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治2導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection3CRBSI的危險因素導(dǎo)管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導(dǎo)管留置時間：放置時間72h感染危險性明顯增加；導(dǎo)管放置部位：股iv 頸內(nèi)iv 鎖骨下iv；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜的形成； 4CRBSI的危險因素患者情況：年齡1歲或60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌慢性病變（燒傷）及遠處感染病灶等；病區(qū)

2、因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍；醫(yī)院規(guī)模：5血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 導(dǎo)管類型 穿刺部位 導(dǎo)管長度 備 注 外周靜脈導(dǎo)管 通常在前臂和手部靜脈 3 inches 長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染 外周動脈導(dǎo)管 通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈 3 inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染 中長外周靜脈導(dǎo)管 從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進入中心靜脈 38 inches 某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導(dǎo)管小 非隧道式中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈) 8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān) ，占全部CRBI

3、的90%肺動脈導(dǎo)管 Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入 30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低 6血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 導(dǎo)管類型 穿刺部位 導(dǎo)管長度 備 注 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC) 經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進入上腔靜脈 20cm 非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低 隧道式中心靜脈導(dǎo)管 植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析 8cm 導(dǎo)管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低 完全植入式導(dǎo)管 皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈 8cm CRBSI發(fā)生率最低

4、，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導(dǎo)管時需手術(shù) 臍帶血管導(dǎo)管 插入臍動脈或者臍靜脈 6cm 動靜脈插管感染率相似 7導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者（P.001）；凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者（P.001） ；10我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(NNIS)的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！11CRBSI的感

5、染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮膚引起的管腔外細菌的定植； 導(dǎo)管尖端引起的血流種植； 連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染12CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌16常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 導(dǎo)管定植： 插管部位無感染征象而遠端導(dǎo)管 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段； 或定量培養(yǎng)102cfu/導(dǎo)管片段； 靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、 腫、熱、痛等癥狀； 導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠端5cm!17常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍

6、在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 18常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬 節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/ 或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或 表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽 性；19常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)： 4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下

7、條件之一： 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)103cfu/導(dǎo)管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致； CVCs及外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報警時間比外周標(biāo)本早2小時以上；21CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；22懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取不易拔管時推薦：血標(biāo)本采集： 從置管中采集1份 從周圍靜脈取血12份僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細菌學(xué)培養(yǎng)。23導(dǎo)管相關(guān)

8、血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量(滾動平板法):用于檢測導(dǎo)管外表面細菌方法： 導(dǎo)管從病人移出 截取導(dǎo)管遠端5cm 在瓊脂平板滾動，一般4次 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落。結(jié)果判斷：15 CFU/導(dǎo)管段24導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細菌。 方法 ： 遠端導(dǎo)管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落 結(jié)果判斷：1000CFU/導(dǎo)管段 應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的情況 如短期插管25保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍+-不能確定-不是CRBSI26已撥除導(dǎo)管結(jié)果解

9、釋：導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+-+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+-導(dǎo)管定植菌-不是CRBSI27 CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1.Hand hygiene 手衛(wèi)生2.Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled cathet

10、ers in adults 成人使用鎖骨下靜脈部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天評估插管必要性28CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；29CRBSI的預(yù)防PICC 需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理插管部位皮膚

11、的護理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。30CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管的血流感染率 應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計算；穿刺點敷料使用 使用無菌紗布或透明并通氣的敷料 ；根據(jù)病人情況，應(yīng)至少每周更換透明敷料一次，透明敷料潮濕、松脫或污染時應(yīng)更換 ； 31CRBSI的預(yù)防輸液皮條的更換 除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，否則靜脈輸液皮條，包括附加或次要輸液皮條的更換頻率可超過72小時 ，應(yīng)在24小時內(nèi)更換輸血或輸脂類的輸液皮條 ；教育培訓(xùn) 以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；32第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管

12、 外表面，短期應(yīng)用能降低細菌的黏附 長程放置時(平均20d)不能提供保護 新型內(nèi)外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽 33第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管： 短程放置(平均6d)具有更強的保護作用； 患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平；氯芐烷銨包被導(dǎo)管： 短程放置明顯降低導(dǎo)管的細菌定植率； 無減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的報道； 肝素結(jié)合到導(dǎo)管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ； 34第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用附銀螯合膠元反襯(silver-chelated collagen cuff)的導(dǎo)管 ： 有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折

13、(cuff)的機械屏障； 共同防止細菌沿插入導(dǎo)管的外表面遷移 ；35第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管仍有爭議：放置導(dǎo)管10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管 ；在ICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的 。36CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用24ml抗生素封管；抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時可經(jīng)驗治療，一般策略為“降階梯”

14、治療原則；37CRBSI的治療在決定CRBSI治療時，是否需要拔管是最重要的決策；首先考慮病原菌的毒力： 金黃色葡萄球菌、念珠菌屬中、高毒力；其次考慮并發(fā)癥： 如低血壓、靜脈膿毒性血栓及栓塞性疾病、心內(nèi)膜炎、放置導(dǎo)管局部感染、隧道感染或局部膿腫、治療后仍持續(xù)高熱等；將CRBSI危險性分為：高、中、低三類。38CRBSI的治療由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥的CRBSI常不引起深部感染，屬低度危險者，對抗菌藥物有效者暫可不拔管；對抗菌藥物治療有效的長期穩(wěn)定的隧道導(dǎo)管，若無隧道感染者可不拔除導(dǎo)管，可用抗菌藥物溶液封管治療；有中、高毒力病原菌引起的CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

15、者屬高度危險者，應(yīng)拔管，并及時給與適宜的抗菌藥物治療。39營救導(dǎo)管和拔管無隧道CVC：1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。2. 下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。3. 無持續(xù)BSI或者CONS感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管。4. 菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。40營救導(dǎo)管和拔管有隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CONS感染證據(jù)時。對于復(fù)雜

16、性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管，且需7-10天的抗生素治療。41營救導(dǎo)管和拔管通道式CVC 和完全植入式導(dǎo)管應(yīng)盡量拯救導(dǎo)管 懷疑CRBSI： 成對血培養(yǎng)， 評價細菌培養(yǎng)的臨床意義提示CONS： 多次陽性培養(yǎng) 導(dǎo)管血樣定量培養(yǎng)100cfu/ml 成對血陽性 陽性結(jié)果時間差異真菌以外的細菌： 全身抗菌治療7-14天 +抗菌素鎖2周。 42營救導(dǎo)管和拔管拔除導(dǎo)管的指征： 通道口化膿； 有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征； 真菌感染； 導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；43營救導(dǎo)管和拔管重新插管的指征： 起始抗菌治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性 系統(tǒng)抗菌療程完成 +510 天后血培養(yǎng)陰性44營救導(dǎo)管和拔管 血透導(dǎo)

17、管僅為血透專用 確無其他替代方式才可用于輸入液體 血液制品或營養(yǎng)液。 血透所需多管道連接具有高危因素 導(dǎo)管定殖 10-55% 血源感染 嚴(yán)重的深部種植 （心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等）45營救導(dǎo)管和拔管血透導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)熱+無明顯來源：如暫未拔管 推薦抗菌素鎖+系統(tǒng)抗菌治療 金葡菌血癥：占39%-80% 應(yīng)立即拔管+系統(tǒng)抗菌治療 推薦鼻腔培養(yǎng)和百多邦處理 MSSA血癥：用抗青霉素酶青霉素類 不推薦用萬古霉素。 46Thank You !47導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (試行) 留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感

18、染的危險因素： 導(dǎo)管留置的時間 置管部位及其細菌定植情況 無菌操作技術(shù) 置管技術(shù) 患者免疫功能 健康狀態(tài)等一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性； 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點（一）管理要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防

19、與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。 （二）感染預(yù)防要點。1.置管時（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次